La PTME - Prévention de la Transmission Mère-Enfant
I. Définitions
La Transmission de la Mère à l'Enfant (TME) est la contamination du fœtus ou de l'enfant par une mère infectée par le VIH. En Afrique, c'est, par sa fréquence, le deuxième mode de transmission.
La Prévention de la TME comporte donc toutes les actions permettant de diminuer ou d'empêcher cette transmission.
La question ne se poserait bien sûr pas si la femme n'était pas infectée, aussi faut-il rappeler que le mieux est d'éviter la contamination des mères (voir plus haut « Prévention de la transmission sexuelle »).
La PTME est une priorité pour la plupart des gouvernements africains et des bailleurs, tant il est dramatique pour une mère de transmettre ce virus à son enfant.
La PTME est une suite d'interventions en cascade, dont chaque étape dépend de la réalisation de la précédente.
Ces différentes étapes sont :
- Présentation à une consultation prénatale (CPN)
- Proposition et acceptation d'un test de dépistage VIH
- Réalisation du prélèvement et du test
- Remise du résultat du test (counseling post-test)
- Conseils aux femmes séronégatives pour qu'elles le demeurent
- Conseils aux femmes séropositives et proposition de traitement préventif de la TME
- Réalisation du traitement PTME
- Suivi des mères après l'accouchement
- Suivi des enfants nés et de la fratrie
II. Objectif du soin
A chaque étape, une partie des femmes sont perdues de vue et, au fur et à mesure que l'on progresse dans l'échelle, le nombre de femmes bénéficiant de ce programme diminue. C'est pourquoi il faut mettre un accent tout particulier sur les premières étapes, et considérer que la nécessité de traiter des nouveau-nés infectés est un échec de la prévention, ce qui ne devrait plus exister.
III. Gestes et surveillance infirmiers
La plupart des études évaluatives ont montré que, pour améliorer le résultat global, il est essentiel d'intervenir sur l'accueil, les délais, la qualité des CPN, les conditions de prélèvement et de réalisation des examens de laboratoire, le circuit des femmes entre leur arrivée et leur départ du centre, etc.
1. Connaissance du statut sérologique (prévention primaire indirecte)
La grossesse est un temps privilégié pour la femme de connaître son statut sérologique. La proposition et la réalisation d'un test de dépistage représentent l'action la plus importante de la PTME.
Il faudrait que soit proposé un test à toute femme enceinte venant à une CPN et ce, dans le bilan clinique et biologique standard de toute CPN.
L'infirmier doit donc :
- agir pour que toute femme enceinte soit testée lors de sa première CPN. Il doit donc connaître les centres de PMI où cet examen est proposé et/ou réalisé.
- s'assurer que toute femme enceinte venant à sa consultation, pour quelque motif que ce soit, a eu un test VIH au cours de sa grossesse et en connaît le résultat.
Dans un centre PMI, il est maintenant admis que le test VIH fait partie du bilan habituel d'une grossesse. Les femmes sont informées de la pratique de ce test et, si elles ne manifestent pas leur opposition, il est considéré qu'elles l'acceptent.
Le premier effet d'une action de PTME est la remise de ces résultats aussi bien pour les femmes séropositives que (et surtout) pour les femmes séronégatives. L'annonce du résultat est, pour une femme séronégative, un moment très important. Il faut discuter avec elle des risques qu'elle peut encourir et des moyens à utiliser pour rester séronégative (voir fiche « Dépistage »). Il est important de savoir qu'une contamination pendant la grossesse ou durant l'allaitement fait courir un risque majeur au fœtus ou au bébé allaité
C'est aussi le moment où l'on doit inciter le partenaire à réaliser le test si cela n'est pas encore fait.
2. Intervention de PTME pour les femmes infectées
(prévention primaire directe)
Une fois cette étape franchie, il faut spécialement s'occuper des femmes enceintes séropositives au VIH.
Il faut se rappeler (voir fiche « Epidémiologie ») que le virus VIH est transmis au cours du dernier semestre de la grossesse, lors de l'accouchement et durant les premiers mois de la vie, essentiellement par le lait maternel. Le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant (proportion du nombre d'enfants infectés par rapport au nombre d'enfants nés de mère séropositive) est en Afrique de 35% sans intervention : 10 % sont contaminés dans les dernières semaines de la grossesse, 15 % pendant le travail et 10 % pendant l'allaitement.
La prévention consiste donc d'une part à prescrire des ARV pendant la période qui entoure l'accouchement, d'autre part à supprimer la transmission par l'allaitement maternel.
Il est recommandé d'utiliser une bi ou une trithérapie dès la 4ème semaine de la grossesse, au cours de l'accouchement et, chez l'enfant, durant le premier mois de vie. Il est impératif de suivre les recommandations du programme national, qui peuvent légèrement varier selon les pays
L'infirmier a un rôle primordial pour convaincre la femme de la nécessité de suivre ces prescriptions « à la lettre », tant pour les doses que pour les horaires ou la durée du traitement.
Il peut et doit aider à l'observance de ce traitement (voir plus loin « observance »).
Pour la transmission par le lait maternel, le problème est plus difficile. La solution pouvant paraître idéale serait d'interdire l'allaitement maternel, mais en fait elle de pose de nombreux problèmes en Afrique : infections et malnutritions chez l'enfant, coûts directs et indirects (pour un mois, le coût du lait artificiel dépasse celui du traitement par ARV), discrimination, exclusion, divorce, difficultés avec la belle-famille, etc...
De récentes études ont montré que l'allaitement maternel strict pouvait être préconisé sans augmenter de façon très importante le risque de transmission : mais la condition est un allaitement maternel strict, ce qui n'existe jamais. Ces études ont indiqué que l'allaitement mixte était celui qui favorisait le plus la transmission par le sein, ce qui pose de nombreux problèmes pour la période de sevrage.
Actuellement, il est recommandé de pratiquer l'allaitement maternel protégé c'est à dire allaitement maternel exclusif associé à une trithérapie de la mère dès le 2° trimestre de la grossesse, à poursuivre durant toute la durée de l'allaitement..
3. Interventions pour les nouveau-nés infectés
(prévention secondaire)
Cette dernière étape comporte le suivi et la prise en charge des nouveau-nés contaminés, c'est-à-dire des échecs. Elle sera réalisée par des services spécialisés. Il faut donc les connaître et en rencontrer les responsables à l'avance.
Parallèlement, il faut s'assurer que la femme est correctement suivie afin de la traiter par ARV dès que cela est nécessaire.
Si la mère a choisi un allaitement artificiel, il faut s'assurer que le lait et le matériel sont fournis gratuitement et que la femme suit régulièrement des séances de formation.
L'infirmier intervient :
- en aidant la femme à disposer des moyens et des compétences nécessaires à cet allaitement ;
- en identifiant les problèmes qu'elle peut rencontrer ;
- en convaincant le partenaire ou la famille de la nécessité de pratiquer cet allaitement ;
- en vérifiant régulièrement les pratiques de préparation des biberons.