Décentralisation des soins du diabète au Mali

Le Mali est découpé en divisions sanitaires comprenant des aires de santé. Pour couvrir le territoire et ces différentes aires de santé, la pyramide sanitaire commence au niveau primaire avec les Centres de Santé communautaires (CSCOM) qui offrent le paquet minimum d'activités PMA (il comprend les consultutations, soins infirmiers et accouchement en matière de soins curatifs, vaccination, consultations infantils, et planning familial en matière de prévention). Au-dessus des CSCOM se trouvent les Centres de Santé de Référence (CSREF), les hôpitaux régionaux, les hôpitaux nationaux et, clans certaines grandes villes comme Bamako, des cliniques privées. L'approvisionnement de ces structures en médicaments et en réactifs de laboratoire est assuré par la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) qui possède des magasins régionaux fournissant les pharmacies et les laboratoires des structures de santé du pays.

I. L'organisation de la pyramide sanitaire pour la prise en charge du diabète au Mali en 2004

En 2004, une expertise internationale a été réali­sée au Mali par l'International lnsulin Foundation (HF) et l'ONG Santé Diabète Mali (SllM). (,cite étude a permis de déterminer avec précision la situation de la prise en charge du diabète clans le système de santé malien. A cette date, en dehors de Bamako, les centres de santé communautaires, les centres de santé de référence et les hôpitaux régionaux n'étaient pas prévus ni équipés pour cela. Dans la majorité des cas, aucun traitement n'était réalisé. Les patients diabétiques pouvaient entrer dans le système sanitaire à différents niveaux, mais ils étaient ensuite référés - pour le traitement et le suivi spécialisé - vers l'hôpital national Gabriel Touré, l'hôpital national du Point G et le Centre de Lutte Contre le Diabète (CLCD). S'ajoutant aux problèmes liés aux ressources humaines, cette absence de prise en charge péri­phérique était reliée à une difficulté d'accès au suivi biologique, aux médicaments et à l'éducation thérapeutique.

En effet, en se référant à la liste officielle des maté­riels fournis par le Ministère de la Santé, pour réa­liser les mesures de glycémie, chaque CSCOM devrait avoir un glucomètre et chaque CSREF un spectrophotomètre. En réalité, la grande majorité des CSCOM ne possédait pas de glucomètre. Les CSREF avaient des spectrophotomètres mais les niveaux de disponibilité des différents types de réactifs ne permettaient pas de réaliser un suivi longitudinal des patients. Il en était de même pour le médicament. Le Mali possède une liste des médicaments essentiels fon­dée sur le modèle de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Dans la dernière version de cette liste (2004), figurent deux types d'insuline - une rapide et une intermédiaire -, ainsi que différents antidiabétiques oraux (ADO). De ce fait, l'insuline et les ADO devaient être disponibles (-tans les hôpi­taux régionaux et les centres de santé de référence périphériques. Là aussi, du fait d'une part de la faible expression des besoins par les prestataires référant les malades vers les structures de 3ème réfé­rence, (]'autre part des fréquentes ruptures d'appro­visionnement, la disponibilité des médicaments était faible et le suivi des malades très difficile.

II. Décentralisation des soins et création d'un réseau multi-partenarial

Avec les résultats de cette expertise internationale, l'ONG Santé Diabète Mali a lancé, en partenariat avec la Direction Nationale de la Santé (Program­me national de Lutte contre le Diabète) et les médecins spécialistes, un programme initial de décentralisation de la prise en charge du diabète dans le district de Bamako (capitale) et les régions de Sikasso et de Tombouctou. Ce programme a été étendu aux régions de Ségou, Kayes et Mopti. Cette approche pilote est fondée sur 4 volets.

1. Renforcement des compétences des agents de santé pour ta prise en charge du diabète

Formation des médecins référents diabète

Après élaboration de modules spécifiques avec les médecins spécialistes du Mali, des médecins référents diabète sont formés et recyclés dans les capitales régionales : deux dans chaque capitale régionale (l'un exerçant au centre de santé de réfë­rence et l'autre à l'hôpital régional). Ces médecins, suivis et régulièrement évalués, peuvent prendre en charge de manière adéquate les patients diabé­tiques de leur zone. Ce processus de suivi-évalua­tion par les médecins spécialistes leur permet d'être certifiés par la Direction Nationale de la Santé de la République du Mali.

La formation des agents de santé encadrant les médecins référents des zones d'interven­tion

Cette formation perinef de donner les connais­sances de base (facteurs de risque, symptomatolo­gie, etc...) aux agents de santé des différents services du Centre de Santé de Référence et de l'hôpital régional où exercent les médecins réfé­rents. Ils peuvent ainsi détecter et référer les personnes potentiellement diabétiques vers le médecin référent diabète de leur structure.

La formation des agents de santé des services spécialisés des zones d'intervention

Cette formation leur permet :

• aux urgences de l'hôpital : de reconnaître les comas diabétiques et de les orienter vers le servi­ce de réanimation :
• dans le service de réanimation : de différencier le type de coma diabétique afin d'assurer un traite­ment spécifique ;
• dans le service de pédiatrie : de réaliser un dépistage et mettre en place une prise en charge des diabétiques de type 1.

La formation des agents de santé des chefs-lieux de cercle et des CSCOM médicalisés Cette formation permet d'adapter un plateau tech­nique de prise en charge du diabète aux niveaux les plus bas de la pyramide sanitaire.

2. Equipement des consultations diabète, analyses et médicaments

Le renforcement des compétences et la mise en place de médecins référents diabète s'accompa­gnent d'un équipement minimal permettant d'as­surer une prise en charge adéquate des patients, et une intégration dans le système national de la ges­tion du matériel d'analyse et du médicament.

Equipement de la consultation

Le médecin référent reçoit une dotation initiale comprenant une toise, une balance, un lecteur de glycémie, un tensiomètre avec 3 brassards, un disque à IMC, un mètre ruban et un registre de consultation.

Analyse

Les dons de lecteurs de glycémie sont réalisés aux hôpitaux régionaux, aux CSREF, aux CSCOM ainsi qu'à chaque médecin référent. Un système de ges­tion des consommables (bandelettes et lancettes) nécessaires pour l'utilisation de ces appareils est organisé avec les autorités sanitaires et administra­tives des zones cibles. Ainsi, 2 boîtes (le bande­lettes et de lancettes sont fournies pour chacun des appareils. Cette dotation initiale gratuite, revendue au prix d'un ticket d'analyse classique, permet de constituer un fonds de caisse qui est affecté aux structures chargées du réapprovisionnement de ces consommables.

Médicaments

Un travail avec la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) a permis d'obtenir, sur des fonds de la PPN1, une importante commande comprenant deux types d'ADO (glibenclamide et metformine), des bandelettes de mesure des corps cétoniques et des protéines dans les urines, ainsi que des seringues pour l'injection de l'insuline. Ce travail a permis de diviser par 10 le prix des anticüabétiyues oraux. De plus, l'ONG Santé Diabète Mali et la PPM ont travaillé pour que l'insuline soit maintenant dispo­nible au Mali au prix LEAD : initiative de No\o Nordisk : le prix a ainsi baissé de 50 %,. Au fur et à mesure de l'arrivée des produits à la PPM de Bamako, une clé clé répartition pour les différentes zones permet de suivre l'approvisionnernent clés magasins régionaux, des dépôts de vente et des médecins référents. L'ONG travaille ensuite avec les structures centralisées et les structures de santé pour l'approvisionnement régional.

3. Education thérapeutique

Pour accompagner la prise en charge des patients, les infirmiers travaillant directement avec les médecins référents ont été formés pour débuter la mise en place d'éducation <les patients dans les structures de santé, avec les médecins. L'idée est de former des binômes médecin/infirmier pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Avec cette formation, les agents de santé ont reçu des outils d'éducation spécifiques (pan­neaux, dessins animés, bande dessinée, boîte à images, etc...), développés en association avec des dessinateurs maliens. Le personnel de santé peut ainsi mettre progressivement en place les séances d'éducation.

4. Renforcement associatif

Les associations de patients diabétiques représen­tent des partenaires essentiels du système de santé pour améliorer la prise en charge des patients.

A cet effet, l'approche repose sur la dynamisation des associations de patients autour des consulta­tions diabète, pour que ces associations puissent ensuite se regrouper en coordination régionale, puis nationale. Dans chaque zone où ont été orga­nisées des consultations diabète, des associations sont progressivement mises en place. Des coordi­nations régionales ont même commencé à se développer dans certaines régions.

En conclusion

Cette approche a permis d'organiser des consulta­tions diabète dans les 6 communes du district de Bamako, dans les communes urbaines de Sikasso, de Tombouctou, de Douentza, de Mopti, de Kayes, de Ségou ainsi que dans les chefs-lieux de cercles des régions de Sikasso et de Tombouctou. Ce ren­forcement global du système de santé incluant tous les acteurs a permis de créer, pour la prise en charge du diabète à différents niveaux, des réseaux :

• entre les médecins spécialistes et les médecins référents diabète, ce qui renforce les processus de référencement et de contre-référencement ;
• entre les médecins référents, pour partager leur expérience de prise en charge des malades au niveau décentralisé ;
• entre les médecins référents et les infirmiers, pour développer les programmes d'éducation des patients diabétiques ;
• entre les médecins référents et les médecins des autres structures publiques et privées de leur zone de consultation ;
• entre les médecins et les pharmaciens des struc­tures de santé, pour un approvisionnement adé­quat en médicaments du diabète ;
• entre les médecins et les laborantins, pour assu­rer la disponibilité et la qualité des analyses pour le suivi des patients diabétiques ;
• entre tous ces acteurs et les associations de patients des zones où sont établies les consulta­tions décentralisées, afin que les associations puissent assurer leur rôle de veille sur la qualité des soins et sur l'approvisionnement en médica­ments, en matériel d'analyse etc....
• entre les patients diabétiques qui se regroupent en associations et entre les associations de patients diabétiques des différentes zones.

Ces consultations reposent sur un réseau constitué de 22 médecins référents formés et 22 infirmiers travaillant en binôme avec eux. En parallèle à ces binômes, 500 agents de santé ont été formés dans les structures et les services où consultent les médecins référents. L'évaluation, en 2008 et 2009, de ces consultations décentralisées a montré que 3 000 malades étaient pris en charge dans ces struc­tures périphériques avec une qualité des soins for­tement améliorée. Cette évaluation de la qualité de la prise en charge a été effectuée en analysant :

• les dossiers des patients ;
• les données biologiques d'un groupe sentinelle de patients ;
• les données sanitaires, qui montrent l'augmenta­tion du dépistage et de la prise en charge :
  • des enfants diabétiques,
  • des complications, telles que le pied diabé­tique ;
• les processus de référencement et de contre­ référencement entre les médecins spécialistes et les médecins référents diabète.

Parallèlement, ces évaluations ont mis en évidence la nette amélioration de l'accès géographique et financier au traitement, avec une diminution de 50 % du prix de l'insuline et une division par 10 de celui des ADO.

Enfin, elles ont montré l'impact de la mise en place des séances d'éducation par la forte augmentation, dans un groupe sentinelle de patients, des connaissances des patients sur leur maladie et son suivi.

Développement et Santé n°193, 2009