Diarrhées aiguës de l'enfant

Les diarrhées aiguës de l'enfant restent encore une cause importante de morbidité, le traitement de ces affections reste difficile en raison des retards à la consultation et à l'hospitalisation, des schémas mal conduits, des médicaments traditionnels et de l'usage souvent irrationnel des antibiotiques et des médicaments " antidiarrhéiques ". Le nombre de décès est important. Ils sont dus aux complications de déshydratation et de malnutrition. Les progrès réalisés dans la connaissance de la physiologie des diarrhées aiguës ont modifié considérablement leur approche thérapeutique. Le traitement diététique essentiel doit avoir deux objectifs :

• prévenir ou corriger l'état de déshydratation dans les premières vingt-quatre heures, - assurer ensuite un apport énergétique et azoté suffisant pour éviter la survenue d'un déséquilibre nutritionnel qui serait un facteur de pérennisation de la diarrhée.

I. Antibiotiques et médicaments antiparasitaires

1. Considérations générales

L'antibiothérapie encore largement utilisée n'a que très peu d'indications. De nombreuses études ont démontré la place réduite des infections bactériennes suggérant l'inutilité d'une prescription des antibiotiques de façon systématique. Celle-ci peut en , outre être néfaste.

Plusieurs arguments sont avancés :

• Les infections virales sont la cause la plus importante des diarrhées à cet âge. Certains auteurs estiment à 40 % la participation du rotavirus dans les diarrhées du nourrisson et de l'enfant. Aucune antibiothérapie n'est nécessaire en cas d'infection par les virus.

• Certains antibiotiques peuvent provoquer ou aggraver la diarrhée par la destruction de la flore intestinale. C'est le cas de la néomycine retrouvée en association dans de nombreuses préparations.

• La présence d'un germe dans les selles diarrhéiques n'est pas obligatoirement responsable de la pathologie digestive observée.

• Il n'est pas démontré que l'antibiothérapie modifie l'évolution des diarrhées liées à une infection intestinale. Elle peut au contraire favoriser le développement des résistances. Elle ne réduit pas et parfois même augmente l'incidence et la durée de portage de germes à la convalescence et pourrait, dans le cas de salmonelloses, accroître le risque de rechute clinique et également prolonger la durée et l'excrétion fécale de ce germe.

2. Indications d'une prescription d'antibiotiques

Les antibiotiques ne s'imposent que :

• s'il existe une infection parentérale associée,

• lorsqu'on se trouve en présence d'une dissémination hématogène,

• chez l'enfant présentant une diminution du pouvoir de défense contre les infections.

En pratique, si les selles diarrhéiques ne contiennent pas de glaires, de sang, de pus, de leucocytes, il est inutile de prescrire des antibiotiques. Si les selles sont glaireuses, sanglantes, contiennent une grande quantité de polynucléaires, s'il y a des risques de dissémination (septicémie, infection à distance), il faut rechercher par coproculture un germe (Shigella, Salmonella, Campylobacter). Pour un petit nombre de diarrhées infectieuses, l'antibiothérapie peut réduire de façon significative la gravité et la durée de l'excrétion de l'agent pathogène.

• Choléra : les tétracyclines à la dose de 50 mg/kg de poids par jour en quatre doses, pendant deux ou trois jours, réduisant d'environ 50 % le volume total des selles et des besoins liquidiens. Le chloramphénicol, l'érythromycine ou le triméthaprim-sulfaméthoxazole peuvent être proposés dans les cas rares de résistance aux tétracyclines.

• Campylobacter jejuni : l'érythromycine peut réduire la durée ' àe la diarrhée à condition de la prescrire dès le premier jour de la maladie, sinon, la durée des symptômes n'est pas modifiée.

• Shigellose : les antibiotiques sont indiqués dans ces cas. Ils diminuent la durée et la sévérité de la maladie. La connaissance de la sensibilité du germe isolé guidera l'antibiothérapie, car les résistances sont fréquentes. On s'adresse en général soit à l'ampicilline, soit au triméthaprim-sulfaméthoxazole. Certains recommandent l'acide nalidixique (15 mg/kg/j en quatre doses pendant cinq jours) en cas de shigellose dysentérique.

• Escheria coli entérotoxinogène : le triméthoprim-sulfaméthoxazole s'est révélé efficace chez les adultes volontairement infectés par ce germe. Ces résultats n'ont pas été confirmés chez l'enfant.

• Cryptosporidium : aucun traitement efficace ne peut lui être opposé à l'heure actuelle.

• Dysenterie amibienne aiguë : le métronidazole est très efficace à la dose de 10mg/kg trois fois par jour pendant sept jours. Dans les cas très graves, le chlorydrate de déhydroémétine en injection intramusculaire peut être utilisé.

• Giardiase aiguë : le traitement peut se faire avec le métronidazole, le trinidazole, la quinacrine ou la furazolidine.

3. Usage irrationnel de médicaments

L'utilisation des agents antibiotiques ou chimiothérapiques suivants est inappropriée et peut être dangereuse. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité dans le traitement des diarrhées aiguës.

• Néomycine : antibiotique contenu dans de nombreuses préparations antidiarrhéiques orales, elle n'est d'aucune efficacité avérée dans le traitement de la diarrhée aiguë. La néomycine administrée par voie buccale est manifestement associée à une toxicité gastro-intestinale et peut aggraver ou prolonger un épisode diarrhéique.

De plus, le recours fréquent à la néomycine peut favoriser une résistance aux antimicrobiens. Les préparations orales contenant de la néomycine ne devraient pas être utilisées pour le traitement de la diarrhée, la production et la vente de ces " antidiarrhéiques " ne se justifient pas.

• Hydroxyquinoléines halogénées sont largement utilisées dans le traitement de routine de la diarrhée contre laquelle leur efficacité n'a pas été démontrée.

Utilisées seules, elles sont inefficaces contre l'amibiase symptomatique. De graves troubles neurologiques, tels que la névrite optique et la neuromyélopathie subaiguë avec atteinte optique, ont été associés à leur emploi. Étant donné leur absence d'efficacité et l'existence d'amoebicides moins toxiques et plus efficaces, l'emploi des hydroxyquinoléines halogénées dans les cas de diarrhée aiguë ne saurait se justifier, pas plus que leur production et leur vente.

• Sulfamides non absorbables : sulfaguanidine, succinylsulfathiazole, phatalysulfathiazole.

Les sulfamides non absorbables, considérés autrefois comme les médicaments de choix dans le traitement de la dysenterie à Shigella et autres infections intestinales, sont encore largement utilisés à cet effet. Toutefois, leur manque d'efficacité a conduit à remettre en question leur place dans l'arsenal des antidiarrhéiques et plusieurs pays en ont interdit la distribution et la vente. Il n'y a aucune raison de continuer à les utiliser à cette fin.

• Streptomycine et dihydrostreptomycine : il n'est pas prouvé que la streptomycine soit utile dans le traitement de la diarrhée. En fait, on a des preuves qu'elle peut l'aggraver ou en prolonger la durée dans certains cas. En outre, l'emploi généralisé de la streptomycine favorise la résistance aux antimicrobiens. Des préparations orales contenant de la streptomycine ou de la dihydrostreptomycine ne devraient pas être utilisées pour le traitement de la diarrhée, la production et la vente de ces " antidiarrhéiques " ne sont pas justifiées.

La toxicité de ces produits contre-indique leur utilisation en cas de diarrhée chez l'enfant.

II. Les bactéries aciduriques

Les études avec des préparations contenant du lactobacile acidophilus et autres ne montrent aucun danger et ont mis en évidence un intérêt prophylactique (laits fermentés). Avec les souches de Streptococcus thermophilus et les Bifidobacterium ayant une activité sur la régression de certains germes pathogènes, nous avons obtenu des résultats intéressants, en raison notamment de leurs propriétés pro-biotiques.

III. Les vaccins

Les vaccins à visée prophylactique ne sont pas encore au point, leur développement offre cependant des perspectives intéressantes.

Conclusion

Nombreux sont les médicaments proposés pour le traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant. Leur prescription est facilitée par l'habitude et la publicité orchestrée autour des avantages que procure le nouveau produit et les difficultés apparentes d'appliquer la SRO qui, couplée à l'alimentation, demeure le seul traitement valable et peu coûteux pour 90 % des enfants présentant une diarrhée acqueuse.

Des limites nettes ont été tracées quant à l'utilisation des antibiotiques et des antiparasitaires. Pour ce faire, voici quelques recommandations :

• Ne prescrire des antibiotiques que pour le traitement de la dysenterie et des cas soupçonnés de choléra. Lorsqu'il s'agit d'une diarrhée de toute autre étiologie, les antibiotiques n'ont aucune valeur pratique et sont à proscrire.

• Ne prescrire des antibiotiques que dans les cas suivants :

• Amibiase : lorsque le traitement antibiotique d'une diarrhée hémorragique attribuée à une infection à Shigella a échoué ou lorsqu'on a trouvé dans les selles des trophozoïdes d'Entamoeba histolytica contenant des hématies ;

• Giardiase : lorsque la diarrhée dure depuis au moins quatorze jours et que l'on a trouvé des kystes ou des trophozoïdes de Giadia intestinales.

Développement et Santé, n°124, août 1996