Dépistage du VIH à l’accouchement

Trois schémas de traitement administrés aux nouveau-nés...

D’après la présentation orale à la CROI 2011 de l'étude HPTN 040/PACTG 1043.

Cette étude randomisée ouverte comparait trois schémas de traitement administrés aux nouveau-nés dans les 48 heures suivant la naissance. Réalisée au Brésil, en Argentine, en Afrique du sud et aux Etats-Unis, elle a concerné 1745 mères et 1731 enfants évaluables.

L'étude comportait trois bras dans lesquels les nouveau-nés recevaient :

• soit zidovudine (AZT) pendant 6 semaines (n = 577);
• soit AZT pendant 6 semaine + 3 doses de névirapine (NVP) la première semaine (n = 577);
• soit AZT pendant 6 semaines + nelfinavir (NFV) et lamivudine (3TC) les 2 premières semaines (n = 577).

Le taux de transmission pendant l'accouchement est évalué à 3 mois chez ces enfants négatifs pour le VIH par PCR-ADN à la naissance et nourris au lait artificiel.

Agées de 26 ans, les mères avaient en moyenne 463 CD4/mm³, et une charge virale à 4,17 log copies/ml à l'accouchement. Parmi elles, 36 % ont accouché par césarienne et 41 % ont reçu l'AZT pendant l'accouchement. Le taux de prématurité est de 10 %, et 3,6 % des enfants sont considérés comme perdus de vue.

Taux de transmission

Le taux global de transmission intrapartum (3,2 %) est significativement plus élevé pour le bras monothérapie AZT (4,9 %) que pour la bithérapie (2,2 %) et la trithérapie (2,5 %) ; p = 0,045 pour chaque comparaison.
A trois mois, le taux global de transmission (8,5 %) reste significativement plus élevé dans le bras monothérapie AZT par rapport aux multithérapies regroupées (AZT/NVP et AZT/3TC/NFV) (p= 0,034).
Concernant la toxicité chez les enfants, on ne trouve pas de différence en terme d'anémie, de thrombopénie, de cytolyse hépatique, mais un taux de neutropénie supérieur (p < 0.0001) dans le bras trithérapie qui contient deux analogues nucléosidiques (AZT/3TC).

Cette étude, importante en termes de nombre de couples mère/enfant, amène plusieurs remarques

Stratégies de dépistage

Cette étude confirme l'intérêt de dépister les mères dont le statut n’est pas connu pendant l'accouchement et de traiter les nouveaux nés par des antirétroviraux dès la naissance. En effet, le taux attendu de transmission jusqu’à l’accouchement sans traitement est d'environ 10 % pour 3,2 % rapporté ici.
Ceci valide l'indication du test rapide de dépistage du VIH au cours de l'accouchement, qui permet, en cas de positivité, de traiter immédiatement l'enfant.

Les multithérapies font mieux que l'AZT seul

Cet essai montre la supériorité en termes de prévention de la transmission intrapartum, lorsque la mère n’a reçu aucun traitement pendant la grossesse, d'une multithérapie du nouveau-né par rapport à la classique prophylaxie par monothérapie avec AZT, en vigueur depuis l'essai ACTG 076 de 1994.
La simplicité du régime et la moindre toxicité hématologique (neutropénie) plaident en faveur de l'association AZT/NVP par rapport à l'association triple AZT/3TC/NFV.

Peu de formulations adaptées au nouveau-né

Le fossé entre le panel d'ARV disponibles chez l'adulte et chez l'enfant, par manque de présentations galéniques adaptées, se creuse plus encore chez le nouveau-né et le prématuré.

Nielsen-Saines K et al., Phase III Randomized Trial of the Safety and efficacy of 3 Neonatal ARV Regimens for Prevention of intrapartum HIV-1 Transmission: NICHD HPTN O40/ PACTG 1043, CROI 2011, Abstract # 124LB