Traitement du diabète

I. Mesures hygiéno-diététiques

1. Activité physique

L'activité physique permet de diminuer la glycémie, en augmentant la consommation de sucre par les muscles, et ainsi de réduire d'une part les complications du diabète, en particulier les angiopathies (artérite, rétinopathies...), d'autre part l'indice de masse corporelle, marqueur de l'excès de poids. Quels que soient l'âge et la condition physique initiale, le médecin doit proposer a son patient un programme d'exercices physiques et valoriser les différents types d'activités :

• douces : marche lente, courses dans les marchés, nettoyage de la maison ;
• modérées : marche rapide, descente d'escaliers, danse lente, vélo ;
• intenses : course lente, montée d'escaliers, danse disco, volley-ball, tennis de table, travaux dans les champs.

Ainsi, en effectuant tous les jours une marche lente de 30 minutes, une promenade de 20 minutes a bicyclette ou une partie de 10 minutes de tennis de table, on divise par deux le risque d'évolution d'une intolérance au glucose vers un diabète.

2. Diététique

L'excès pondéral concernant 90 % des diabétiques, la première prescription est un régime hypocalorique classique comportant au mieux 5 légumes et fruits (500 g/jour), de l'eau, des sucres lents, et restrictif en lipides et sucres rapides, sans "sauter" de repas et en excluant tout grignotage. L'idéal est de parvenir à une ration calorique comportant 30 % de lipides, 15 % de protides et 55 % de glucides.

• Le régime diabétique proprement dit évitera d'abord les lipides : la réduction des graisses alimentaires, surtout animales (beurre, crème, viandes grasses) et des fritures, diminuera le LDL-cholestérol (mauvais cholestérol), important facteur de risque cardio-vasculaire.
• La réduction des graisses végétales aide a limiter l'excès pondéral.
• Il faut limiter le sel, facteur d'hypertension, ainsi que l'alcool, hypercalorique.
• Pour les glucides : proscrire les sucres rapides responsables d'hyperglycémie immédiate : sucre sous toutes ses formes ; aliments et boissons sucrés : miel, confiture, gâteaux, pâtisseries, biscuits; les cocas et tous les jus sucrés en cannette ou en bouteille, les bonbons.
• Savoir qu'il existe :
  • des aliments à index glycémique élevé") qu'il faut consommer avec modération sauf en cas d'exercice physique : certains fruits tels les dattes, les figues, les raisins secs.
  • des aliments à index glycémique moyen, (riches en amidon) appelés souvent "sucres lents", c'est-à-dire faisant monter la glycémie moins vite, mais sur une durée plus étalée que le sucre : pain blanc, riz, maïs, pommes de terre, différents légumes secs (haricots, lentilles).
  • des aliments à index glycémique faible ou presque nul (la plupart des aliments contiennent des glucides) :
    • d'origine animale : poisson, volailles, viande, oeufs, fromage blanc et yaourts non sucrés ;
    • légumes à faible indice glycémique : légumes verts, tomates, carottes, aubergines...;
    • eau, thé, café, lait écrémé, toujours sans sucre.

NB : on essaiera de se passer des édulcorants qui maintiennent le goût sucré.

II. Les antidiabétiques

Les médicaments sont utilisés en deuxième intention dans le traitement du DNID lorsque, malgré les mesures hygiéno-diététiques, l'HbA1c excède 6%. On débute généralement par un biguanide, puis on prescrit une bithérapie voire une trithérapie pour maintenir un taux d'HbA1c inférieur à 6 %. Lorsque ces traitements deviennent inefficaces, on passe à l'insuline, médicament qui se substitue a l'insuline produite par le pancréas (cellules bêta des ilôts de Langerhans (formations cellulaires siégeant dans le pancréas et contenant les cellules bêta, qui sécrètent l'insuline) et est administré par voie injectable.

1. Les antidiabétiques oraux

Il en existe de plusieurs classes (voir tableau plus bas).

a) Les biguanides

Un seul principe actif est, utilisé : la metformine, elle diminue la production hépatique de glucose et augmente l'utilisation périphérique de glucose en améliorant la sensibilité des tissus a l'insuline. Très intéressante chez les sujets en surcharge pondérale, elle diminue le risque vasculaire, et son coût est modéré. Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (selles molles, diarrhée, pesanteur gastro-intestinale).

La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure a 30 ml/min).
Les comprimés doivent être pris en début de repas.

b) Les sulfamides hypoglycémiants

• Glibenclamide
• Glicazide
• Glimépiride
• Glipizide
• Carbutamide
• Glibornuride

Ces médicaments stimulent l'insulino-sécrétion. Ils sont indiqués en monothérapie en première intention chez les sujets n'ayant pas d'excès de poids (IMC inférieur à 28 kg/m2) ou en association avec la metformine.
Les sulfamides peuvent provoquer une hypoglycémie.

c) Les glinides

Apparentés par leur mode d'action aux sulfamides hypoglycémiants, ils stimulent la sécrétion d'insuline de façon rapide et brève. Leur action est ciblée sur les pics d'hyperglycémie post-prandiaux.
Le risque d'hypoglycémie est faible si les repas sont réguliers.

d) Les inhibiteurs des alpha-glucosidases

• Acarbose
• Miglitol

Ils retardent la digestion des glucides complexes et permettent d'amortir le pic post-prandial de glycémie. Les effets indésirables sont : flatulence, diarrhée.

e) Les associations de médicaments

Il existe des associations fixes :

• metformine + glibenclamide
• metformine + roziglitazone

Les principaux antidiabétiques oraux

Développement et Santé, n°193, 2009