Manifestations rénales de l'infection par le VIH et de sa prise en charge

Par Christian Mongin Médecin, Paris, France

Publié le 16/06/2013

L'atteinte de la fonction rénale est fréquente au cours de l'infection à VIH.
Il existe des maladies rénales spécifiques de cette infection qui tendent à diminuer avec l'instauration de traitements antirétroviraux efficaces.
Mais l'utilisation de médicaments potentiellement toxiques pour les reins et l'allongement de la durée de vie des patients concernés favorisent la survenue d'atteintes rénales.
En effet, la coexistence fréquente d'autres facteurs de risque cardiovasculaires comme l'HTA, les dyslipidémies, le diabète et surtout le tabagisme, augmente la fréquence des néphropathies.
Il faut noter que les patients originaires d'Afrique subsaharienne ou des Antilles développent plus fréquemment des maladies rénales.

I. Comment évaluer la fonction rénale

La fonction rénale est classiquement estimée par le dosage de la créatininémie. Plus le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminue, plus la créatininémie augmente, et inversement. Cependant, la créatininémie n'augmente pas de façon linéaire avec la baisse du DFG car elle dépend aussi du poids et de l'âge du patient.

Il est donc nécessaire de recourir aux formules de Cockroft et Gault et, encore mieux, à celle du MDRD pour faire un diagnostic précis de l'insuffisance rénale.

Il est possible de calculer directement la formule MDRD sur le site de la Société de néphrologie : http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm.

La recherche d'une protéinurie à la bandelette fait aussi partie du bilan de base de la fonction rénale.
En cas de positivité de la bandelette, il faut si possible confirmer le résultat par une protéinurie sur échantillon rapportée à la créatinurie (ce qui est beaucoup plus juste que la protéinurie des 24h).

Définition d'une protéinurie clinique
Protéinurie des 24 h > 0,5 g Si possible Ratio albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol (> 300 mg/g) Ratio protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol (> 500 mg/g)

L'utilisation d'une bandelette urinaire permet également de dépister une hématurie et une leucocyturie qui justifient la réalisation d'un examen cytobactériologique des urines :

hématurie pathologique : GR > 10/mm³ ou 10 000/ml
leucocyturie pathologique : GB > 10/mm³ ou 10 000/ml

Figure 1. Algorithme de dépistage de la maladie rénale chez un patient infecté par le VIH (d'après "VIH : complications et comorbidités", coordonné par C. Katlama).

II. Quand évaluer la fonction rénale ?

1. Au moment du diagnostic de l'infection à VIH

Créatininémie, si possible clairance de la créatinine ou MDRD pour estimer le DFG.
Bandelette urinaire : recherche d'une protéinurie.

2. Avant l'initiation d'un traitement

Créatininémie, si possible clairance de la créatinine ou MDRD pour estimer le DFG.
Bandelette urinaire : recherche d'une protéinurie et d'une glycosurie (si la protéinurie est positive, faire un dosage).
Dosage de la phosphorémie en fonction du traitement

3.En suivi du traitement dans la durée

Le bilan rénal s'intègre dans l'évaluation régulière de la tolérance des traitements antirétroviraux et doit comporter au minimum une estimation du DFG.

III. Les atteintes rénales du patient infecté par le VIH

1. Insuffisance rénale aiguë (IRA)

L'IRA est plus fréquente chez le patient infecté par le VIH que chez le patient séronégatif. Elle est favorisée par une insuffisance rénale préexistante.
Elle se définit comme une dégradation transitoire de la fonction rénale ave une augmentation rapide de la créatininémie.
Il faut faire une échographie.

Il existe, comme dans la population générale, trois types de causes :

Causes prérénales : il s'agit d'IRA fonctionnelles favorisées par la déshydratation, la dénutrition et l'hypoalbuminémie.
Causes rénales : elles sont nombreuses et complexes. Il faut surtout insister sur les infections, le rôle de certains médicaments (notamment les AINS), et le syndrome de restauration immunitaire.
Causes post-rénales : il s'agit d'un obstacle sur les voies urinaires.

Un épisode d'IRA augmente la mortalité et favorise l'apparition d'une IRC.

2. Insuffisance rénale chronique (IRC)

Définition de l'IRC

La gravité de l'insuffisance rénale est fonction de la diminution du débit de filtration glomérulaire.

Tableau 1. Stades de gravité de l'insuffisance rénale

Stade	Description	DFG (mL/min/1,73 m²)
1	Maladie rénale chronique avec DFG normal ou augmenté	≥ 90
2	Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué	60-89
3	Insuffisance rénale chronique modérée	30-59
4	Insuffisance rénale chronique sévère	15-29
5	Insuffisance rénale chronique terminale	< 15

Les principaux facteurs d'atteinte rénale chronique sont l'âge, l'origine ethnique, les co-infections virales, un mauvais contrôle de l'infection à VIH et les facteurs de risque vasculaire comme le diabète, l'HTA et le tabac.

Les causes des maladies rénales sont très nombreuses mais le VIH en est la principale (HIVAN pour HIV associated nephropathy ou néphropathie spécifiquement induite par le virus du VIH).

Il est donc très important de protéger les reins. Il existe pour cela un certain nombre de principes à respecter résumés dans le tableau suivant

Tableau 2. Néphroprotection chez le patient infecté par le VIH (d'après "VIH: complications et comorbidités" coordonné par C. Katlama).

Principes de la néphroprotection chez le patient infecté par le VIH ayant un DFG < 60 mL/min
Contrôler l'infection par le VIH Adapter les posologies des traitements pour éviter un surdosage Surveiller la fonction rénale suivant les recommandations Contrôler la pression artérielle avec un objectif cible de 130/80 ou 125/75 si protéinurie Contrôler la protéinurie qui doit être < 0,5 g/jour Utiliser préférentiellement les inhibiteurs du système rénine-angiotensine pour leurs propriétés antihypertensives et leur effet favorable sur la protéinurie Contrôler strictement les autres facteurs de risque cardiovasculaires

Principes de la néphroprotection chez le patient infecté par le VIH ayant un DFG < 60 mL/min

Contrôler l'infection par le VIH
Adapter les posologies des traitements pour éviter un surdosage
Surveiller la fonction rénale suivant les recommandations
Contrôler la pression artérielle avec un objectif cible de 130/80 ou 125/75 si protéinurie
Contrôler la protéinurie qui doit être < 0,5 g/jour
Utiliser préférentiellement les inhibiteurs du système rénine-angiotensine pour leurs propriétés antihypertensives et leur effet favorable sur la protéinurie
Contrôler strictement les autres facteurs de risque cardiovasculaires

IV. Conséquences de l’insuffisance rénale

sur l’infection à VIH et réciproquement

La maladie rénale chronique augmente le risque cardiovasculaire et doit donc impérativement être prise en charge.

Il est nécessaire d'adapter dans certains cas la posologie des médicaments antirétroviraux mais il ne s'agit pas de systématiquement en diminuer la dose. On peut être guidé, quand cela est possible, par des dosages résiduels d'antirétroviraux. De plus, certains médicaments sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale. Il est donc impératif de référer le patient au médecin prescripteur du traitement ARV. L'objectif principal reste toujours l'indétectabilité de la charge virale.

V. Toxicité rénale des antiviraux

Tableau 3. Atteinte rénale induite par les antirétroviraux (d'après "VIH : complications et comorbidités", coordonné par C. Katlama).

Type d'atteinte rénale	Médicaments en cause (cas cliniques)
IRA/nécrose tubulaire	Didanosine, ritonavir, ténofovir
IRA/néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique	Abacavir, atazanavir
Lithiases rénales	Indinavir, nelfinavir, saquinavir
Tubulopathie proximale	Ténofovir, didanosine, stavudine, lamivudine

Conclusion

Si la maladie rénale due au VIH (HIVAN) diminue grâce à la diffusion de traitements efficaces, il ne faut pas pour autant diminuer de vigilance . La fonction rénale doit être régulièrement contrôlée et la toxicité des médicaments scrupuleusement évaluée. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être prévenus et traités si nécessaire.

Enfin, il faut savoir adresser certains patients à un néphrologue - qui saura préciser le diagnostic en faisant, si cela est justifié, une biopsie rénale - et mettre en œuvre une dialyse voire envisager une greffe rénale.