L’appendicite aiguë en situation isolée ou précaire

Qu'est-ce que l'appendice ?

L'appendice est un organe non indispensable à la vie, formation tubulaire appendue au cæcum. Sa structure histologique est riche en tissu lymphoïde (semblable aux ganglions).

Rappel anatomique

L'appendice s'implante pratiquement toujours :

• à la face interne du bas fond cæcal,
• au point de convergence des trois bandelettes musculaires longitudinales qui parcourent le cæcum (ce qui permet au chirurgien, dans les cas difficiles, de le retrouver en suivant les bandelettes),
• au- dessous et en arrière de la valvule iléo-cæcale, point d'arrivée de l'iléon (terminaison de l'intestin grêle) dans le cæcum.

En effet, si cette implantation de l’appendice est constante, il n’en va pas de même pour son corps et pour sa pointe qui peuvent donc siéger très à distance si l’appendice est long, par exemple dans le pelvis (P), dans la région meso-cœliaque (MC) au milieu des anses grêles, dans la région sous-hépatique (SH), ou encore derrière le cæcum (RC) auquel il reste alors le plus souvent fixé sous la séreuse colique. Nous verrons que ces variations anatomiques peuvent être alors responsables de pièges dans le diagnostic clinique et de difficultés pour trouver l’appendice au début de l’opération.

Histoire naturelle de l'appendicite

L'inflammation de l'appendice est souvent due à une infection intestinale banale, l'appendice réagissant alors comme le ferait un ganglion. Parfois aussi à une obstruction de l'appendice par un stercolithe (petite masse dure de matières fécales) ou par des parasites (oxyures, ascaris). La typhoïde peut aussi se localiser à ce niveau.
Une fois infecté, l'appendice va évoluer par les étapes habituelles de l'infection :

1. Stade inflammatoire

L'appendice est turgescent, hypervascularisé et tendu. Autour de lui, le péritoine est peu ou pas touché par cette inflammation.

2. Suppuration . L’infection devient purulente, pouvant évoluer

• Soit vers la péritonite généralisée (en un temps) par propagation de l’infection de proche en proche dans la cavité péritonéale,
• Soit vers l’abcès appendiculaire franc qui peut lui-même s’ouvrir secondairement en provoquant une péritonite (en deux temps).
• Soit vers le plastron appendiculaire, sorte de masse mal limitée englobant avec l’appendice le cæcum, les anses grêle et l’épiploon de voisinage, où le facteur inflammatoire (infiltration œdémateuse et hypervascularisée) l’emporte sur le facteur suppuratif (diffus et sans abcès prédominant). Ce plastron peut lui aussi évoluer vers la péritonite généralisée. Son traitement chirurgical « à chaud » peut être malaisé et dangereux (risque de blessure intestinale) et dans un premier temps, si l’on est sûr du diagnostic, on peut lui préférer un traitement médical (cf. infra : « Conduite à tenir »).
  En l’absence de traitement, l’évolution d’une appendicite suppurée se fait vers la mort par septicémie secondaire à un abcès ou à une péritonite.

La clinique

En situation précaire ou isolée, c’est sur elle qu’il faut compter avant tout. Voir l’article « L’infirmier isolé devant un ventre chirurgical » sur ce site [1]. D’innombrables signes et « petits signes » ont été décrits : il faut en pratique retenir les éléments essentiels suivants.

Symptômes

La douleur abdominale spontanée (exprimée par le patient)

Le plus souvent : elle est iliaque droite mais parfois médio-abdominale ou épigastrique, notamment chez l’enfant. Elle est continue et rarement très intense au début (contrairement à l’intensité et les paroxysmes des coliques hépatiques et néphrétiques et des occlusions par volvulus du grêle).

Les signes digestifs associés

Nausées, vomissements, diarrhée ou constipation sont classiques mais n’ont rien de spécifique et peuvent manquer.

La fièvre et l’hyperleucocytose

Ce sont des critères d’infection, utiles pour évaluer la gravité et l’urgence opératoire quand ils existent et quand le diagnostic d’appendicite est évoqué en premier, mais ils peuvent manquer, y compris dans des formes graves…

Examen physique

Il n’a de valeur que si sa technique est rigoureuse (détaillée dans [2]).
La langue est rarement normale, blanche ou brune, signant un problème digestif.
La douleur provoquée de la fosse iliaque droite est le seul signe pratiquement constant, y compris dans les formes ectopiques car, rappelons-le, si la pointe de l’appendice peut être en situation anormale et correspondre à une douleur provoquée hors de la FID, sa base reste en règle localisée dans la FID.
On peut donc a priori éliminer le diagnostic d’appendicite si toute la fosse iliaque est souple et indolore.
Pour sensibiliser la douleur provoquée, quand elle est peu importante, il faut placer le patient en décubitus latéral gauche de 3/4, de façon à laisser dernières anses grêles quitter la FID, la cuisse droite étant étendue de façon à déplacer vers l’avant l’ensemble caecum-appendice. Cette douleur provoquée n’a de valeur que si elle est retrouvée de façon permanente au cours de l’examen, et d’un examen à l’autre. D’où l’importance, en cas de doute, de répéter l’examen clinique.

L’existence d’une défense pariétale ou a fortiori d’une contracture (telles qu’elles sont définies dans l’article [1]) signifie « péritonite ». Il importe alors d’en apprécier l’étendue, notamment au delà de la ligne médiane, pour le choix de la voix d’abord chirurgicale.

Les touchers pelviens (rectal et vaginal) ne sont utiles que si l’on maîtrise bien la technique rigoureuse et douce de ces examens, et la faculté de les interpréter. Ils recherchent essentiellement une douleur en haut et à droite. Cette douleur provoquée n’est pas nécessaire au diagnostic de l’appendicite mais elle signe son extension vers le bas s’il existe par ailleurs une douleur provoquée nette de la FID. Le toucher vaginal est aussi utile pour éliminer une masse pelvienne ou une infection pelvienne de la femme si le diagnostic d’appendicite reste incertain.

Examens complémentaires

Une hyperleucocytose sur la numération-formule sanguine (10 000 à 12 000 GB au début, puis 20 000 et plus au stade d'abcès) peut manquer. Elle est surtout un critère de décision opératoire rapide quand elle est associée à une douleur provoquée nette de la FID .

Le dosage de la CRP, s’il et réalisable, est rarement normal dans une appendicite aigue. Au dessus de 12 mg/L, il est surtout utile (comme l’hyperleucocytose) pour décider une opération rapide s’il existe une douleur provoquée nette de la FID.

L’échographie
Elle est facile à faire, mais pas toujours facile à interpréter. Elle est surtout utile pour rechercher une collection abcédée de la FID. Un examinateur entraîné peut parfois reconnaître un appendice élargi avec des parois épaissies, ce qui permet pratiquement alors d’affirmer le diagnostic (sans pour autant préciser le degré d’urgence opératoire). Dans les mêmes mains expérimentées, la constatation d’un épaississement pariétal de l’iléon terminal et de grosses adénopathies mésentérique plaide en faveur d’une adénolymphite et contre une appendicite.
Mais une échographie normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

Les radiographies d’abdomen
Elles ne sont pas utiles pour le diagnostic de l’appendicite en elle-même, mais peuvent l’être :

• quand il existe une suspicion de péritonite (défense ou contracture) pour éliminer un pneumopéritoine qui orienterait vers une perforation digestive (et modifierait la voie d’abord) ;
• quand il existe des signes cliniques d’occlusion, pour confirmer cette occlusion (images hydro-aériques), signant alors une appendicite évoluée ou une occlusion d’une autre cause.
  NB. La constatation échographique ou radiologique d’un stercolithe dans la FID n’est qu’un signe d’orientation et ne suffit en aucun cas à lui seul au diagnostic d’appendicite.

Le scanner ?
Dans les pays industrialisés, il a fait la preuve de son grand intérêt diagnostique et décisionnel ; et malgré son caractère irradiant et son coût, il a permis d’éliminer un grand nombre d’appendicectomies inutiles. Dans les pays en développement, il ne peut profiter encore qu’à une infime minorité de patients. Il n’a donc malheureusement pas sa place dans le contexte de précarité ou d’isolement dans lequel se place cet article.

Conduite à tenir en pratique

Au terme de l’examen clinique et des éventuels examens complémentaires :

1- Ou bien le tableau clinique est net

Il existe une douleur provoquée vive, restant localisée à la FID, et sans autre diagnostic apparent.
Il faut se baser sur l’existence ou non de trois facteurs de gravité :

• défense ou contracture (signant la péritonite) ;
• fièvre supérieure à 38 ° ;
• hyperleucocytose supérieure à 10 000 GB/mm3 ;
• auxquels on peut ajouter, si cet examen est réalisable, une CRP supérieure à 12 mg/L.

S’il existe au moins un des facteurs, il faut opérer en urgence (dans les 24 heures). La voie d’abord peut alors être une voie localisée iliaque droite de type Mc Burney ou Jalaguier. Mais s’il existe une défense ou une contracture dépassant la ligne médiane, une voie d’abord médiane est indiquée.

En l’absence de ces trois signes de gravité, on peut s’abstenir d’opérer d’emblée. On peut prescrire un antispasmodique, mais pas d’antibiotiques car ils risquent de masquer les critères de gravité ci-dessus. Il faut garder le patient pour surveillance (notamment sa douleur provoquée), en se donnant le temps de rechercher une autre cause, médicale. Par exemple :

• une typhoïde, en cas de diarrhée aiguë. Pratiquer alors un test de sérodiagnostic si l’hémoculture n’est pas possible.
• une adénolymphite aiguë chez l’enfant (inflammation des ganglions du mésentère, le plus souvent sans gravité et spontanément résolutive) pouvant parfois être soupçonnée, voire confirmée, à l’échographie. Elle permet alors d’éviter une appendicectomie inutile et de vérifier la disparition progressive des adénopathies en quelques semaines.
  En l’absence de certitude sur un autre diagnostic, l’intervention reste justifiée et prudente si la douleur provoquée persiste au delà de 2-3 jours sans autre explication ou s’il apparaît un des trois signes de gravité indiqués ci-dessus.

2- Ou bien le tableau clinique est moins net

On pense à l’appendicite parce qu’il existe une douleur provoquée de la FID, mais on hésite à poser le diagnostic pour les raisons suivantes :

La douleur provoquée de la FID est légère (simple « sensibilité ») et la paroi parfaitement souple. On peut alors attendre en surveillant le patient comme conseillé plus haut.

La douleur provoquée siège aussi ailleurs :

• Vers le haut, dans le flanc et l’hypochondre droit. On peut alors imaginer une autre lésion, et principalement :

  • une perforation d’ulcère duodénal. Voir l’article « Péritonite aiguë » sur ce site [2]. Il y a alors en règle une défense ou une contracture, et la douleur provoquée est souvent étendue au reste de l’abdomen. Il faut opérer en choisissant alors une voie d’abord médiane pour pouvoir faire face aux deux diagnostics.
  • une cholécystite aiguë, surtout s’il n’existe pas d’intervalle libre, indolore, entre la douleur provoquée et le rebord costal (car l’existence de cet intervalle libre permet d’éliminer une cholécystite aigue). L’échographie est alors utile si elle montre une lithiase vésiculaire. L’opération par médiane s’impose dans le doute, surtout s’il existe une grosse vésicule palpable ou une défense.

• Vers le bas, jusqu’au pubis sans intervalle libre (l’existence de cet intervalle libre et l’absence de douleur aux touchers pelviens permettent d’éliminer une infection pelvienne). Chez la femme, on hésite alors avec une infection utéro-salpingienne droite, surtout si l’on constate des leucorrhées et une douleur à la mobilisation utérine. S’il existe une défense sus-pubienne ou hypogastrique, ou une collection visible à l’échographie, l’opération par médiane est justifiée. Sinon un traitement médical (antibiotique + glace sur le bas-ventre) peut être tenté, et poursuivi s’il est efficace au bout de 24 heures.

• En dedans, atteignant ou dépassant la ligne médiane. Il faut craindre une appendicite déjà évoluée, ou mésocoeliaque, voire une péritonite déjà étendue s’il existe une défense, et la voie d’abord médiane est alors préférable.

• Vers l’arrière, dans la fosse lombaire droite. Il peut s’agir de l’évolution d’une appendicite rétrocaecale (fig. 1), mais aussi d’une infection pyélorénale (pyélonéphrite aiguë, pyonéphrose, ou abcès périrénal), surtout s’il existe des troubles mictionnels ou une infection urinaire. L’échographie peut alors être bien utile. Dans le doute il est préférable d’opérer que de passer à côté d’une appendicite.

Il existe une diarrhée importante. La douleur de la FID peut être le fait d’une inflammation du grêle terminal et du caecum d’origine virale, typhique ou parasitaire (amibiase). Une gastro-entérite banale peut aussi donner lieu à une douleur provoquée le long du cadre colique (donc aussi à gauche où l’on peut palper le côlon spasmé). S’il n’existe pas de douleur provoquée forte, de défense ni de contracture (qui doivent faire craindre une perforation et opérer dans le doute), on peut prendre le temps de rechercher une telle étiologie et de la traiter médicalement en gardant le patient sous étroite surveillance.

Il existe une masse ou un empâtement palpable de la FID. Il faut penser à un plastron appendiculaire s’il n’existe pas d’histoire d’amibiase pouvant aussi orienter vers un amoebome, ou d’un cancer du caecum infecté (qui nécessite de toute façon une opération).

Le diagnostic entre plastron et défense peut être difficile car, dans les deux cas, la palpation rencontre une résistance douloureuse à la dépression de la paroi. La seule différence clinique est que la défense n’a pas de limite nette contrairement au plastron qui se présente plutôt comme une masse douloureuse dont on peut en principe dessiner le contour sur la paroi. Dans le doute il vaut mieux considérer qu’il s’agit d’une défense, donc d’une péritonite localisée, et opérer. Si le plastron paraît le plus probable, l’idéal est de disposer d’une échographie pour rechercher un abcès collecté au sein de ce plastron, nécessitant un drainage chirurgical.

En l’absence d’abcès à l’échographie, ou d’échographie, on peut commencer par un traitement médical (glace et antibiotiques) qui peut permettre d’éviter une opération difficile. Mais il faut alors que ce traitement soit efficace : amélioration de la douleur spontanée et de la fièvre, diminution progressive du plastron dont les limites sont dessinées chaque jour sur l’abdomen. Une appendicectomie à froid doit être programmée deux à trois mois plus tard. Si l’amélioration n’est pas nette, il faut opérer car il existe alors probablement un abcès à drainer.

Chez le petit enfant
La douleur spontanée est difficile ou impossible à interpréter. Le seul signe constant est là encore la douleur provoquée de la FID qui, elle aussi, est difficile à mettre en évidence. Il faut donc beaucoup de patience et de douceur dans la palpation abdominale en commençant là où la douleur paraît la moins vive et la paroi la plus souple, en profitant des instants où l’enfant ne crie pas ou lors de l’inspiration entre les cris, et en comparant l’un à l’autre les deux côtés de l’abdomen. Ne pas hésiter à répéter l’examen quand l’enfant est plus calme. Si l’on conclut à l’existence d’une douleur provoquée constante lors de l’examen et d’un examen à l’autre, si l’on n’a pas d’autre diagnostic qu’une appendicite, et s’il existe un des trois critères de gravité énoncés plus haut, il faut opérer.

Chez la femme
Se pose le problème d’une infection utéro salpingienne , surtout si la douleur provoquée s’étend vers le bas jusqu’au pubis (cf. supra § « Vers le bas »)

Chez le patient en très mauvais état général
Patient dénutri ou cachectique, ou manifestement immuno-déficient (tuberculeux, VIH-positif), le diagnostic peut être difficile car l’interrogatoire peut être imprécis, la fièvre peut manquer et les signes d’examen (douleur et défense) être atténués. La constatation d’une douleur provoquée de la FID, constante sans autre explication, reste néanmoins une indication opératoire après une réhydratation par voie intraveineuse. Si les risques anesthésiques paraissent trop importants, le traitement antibiotique (avec glace sur le ventre) reste la seule alternative à l’opération et mérite alors d’être tenté.

Le traitement chirurgical

Devant un tableau d'appendicite aiguë localisée, le traitement est essentiellement chirurgical, même s’il nécessite une antibiothérapie complémentaire associée, commencée dès la décision d’opérer. Il faut enlever l'appendice (appendicectomie), ce qui amène rapidement la guérison au prix d'une intervention simple et menée le plus souvent par une voie d'abord élective d'assez petite taille (voie de Marc Burney ou de Jalaguier).

Si l'intervention retrouve un appendice sain, il est de toute façon enlevé. Mais le chirurgien doit poursuivre l'exploration en recherchant : un diverticule de Meckel (diverticule congénital situé à quatre-vingt centimètres de l'iléon terminal sur l'iléon), une adénolymphite mésentérique. Il faudra aussi vérifier l'état de l'ovaire et de la trompe droite (salpingite ? GEU ? Torsion de kyste de l’ovaire ?).

Les difficultés opératoires lors d’une voie d’abord localisée sont le plus souvent :

• des difficultés pour découvrir l’appendice. Pour le chirurgien, la règle est alors d’exposer d’abord la jonction iléo-cæcale et, à partir d’elle de se fier aux trois critères énoncés au chapitre d’anatomie (cf. supra) pour retrouver l’appendice à partir du cæcum ;
• des difficultés pour apprécier l’étendue des lésions, ou pour maîtriser leur traitement. La règle pour le chirurgien est alors d’agrandir l'incision, voire de repasser par une incision médiane s’il s’agit d’une péritonite dont l’étendue avait été sous-évaluée avant l’intervention.

En cas de défense ou de contracture étendues au delà de la FID, la prudence est de passer d’emblée par une voie d’abord médiane.
L’antibiothérapie curative de complément doit être poursuivie plusieurs jours, jusqu’à l’apyrexie

Conclusion

Quand l’appendicite est vue à un stade évolué d’abcès, de plastron ou de péritonite, le pronostic vital est engagé. La seule chance de survie pour le patient est alors une intervention large qui ne repose pas tant sur le diagnostic d’appendicite que sur celui d’un foyer chirurgical grave.

L’idéal est de pouvoir faire un diagnostic plus précoce à un stade où la guérison peut être assurée par une intervention simple, mais où ce diagnostic n'est pas toujours facile, reposant avant tout sur l’existence d’une douleur provoquée et persistante de la FID sans autre explication certaine.

Références

1. Pouliquen X. L’infirmier isolé devant un « ventre chirurgical ». https://devsante.org/articles
2. Perrin H, Pouliquen X. Péritonite aigue. https://devsante.org/articles/peritonite-aigue