Péritonite aiguë

Huguette Perrin, Xavier Pouliquen

C’est l’infection aiguë du péritoine. Elle retentit vite sur l’état général. C’est donc une affection grave qui demande à être reconnue tout de suite et traitée d’urgence.

I. Devant quels signes l’infirmier

doit-il penser à une péritonite aiguë ?

Il y a des signes très nets :

  • Douleur abdominale importante et tenace. Il faut essayer de savoir quand elle a commencé et si quelque chose l’a déclenchée (traumatisme ?).
  • Atteinte de l’état général : le malade est pâle, agité, couvert de sueurs, le pouls est rapide, la température est élevée ou au contraire basse, ce qui est un signe de gravité.
  • Le ventre doit être examiné en allongeant le malade sur le dos (voir l’article « L’infirmier isolé devant un ventre chirurgical » : http://devsante.org/base-documentaire/chirurgie/l’infirmier-isole-deva...). On voit tout de suite que l’abdomen ne bouge plus avec les mouvements respiratoires. Il est immobile et si on le palpe doucement, on s’aperçoit qu’il est dur, contracturé et très douloureux. Quelquefois, au début, cette contracture est localisée à un endroit précis de l’abdomen. Très vite, tout l’abdomen est touché. Si on fait un toucher rectal, il est très douloureux.

Devant de tels signes, le diagnostic de péritonite est fait.
Il faut que le malade soit opéré.
Il faudra le transporter à l’hôpital
mais pas dans n’importe quelles conditions.

II. Quels sont les gestes à faire et à ne pas faire

avant de transporter le malade ?

Il faut demander si le malade a vomi et regarder s’il n’est pas déshydraté : langue sèche, yeux cernés, pouls rapide, tension artérielle basse. Si la déshydratation est nette :

  • Mettre en place une perfusion de sérum qui passera vite (soit sérum physiologique, soit sérum glucosé avec du chlorure de sodium – en général 4 à 6 g par litre), sinon le malade risque de mourir avant d’arriver à l’hôpital.
  • Il faut absolument laisser le malade à jeun car il va être opéré sous anesthésie, si possible on mettra une sonde gastrique pour aspirer le contenu de l’estomac.
  • Le malade sera transporté allongé.
  • Pendant le transport, il faut bien recommander aux accompagnateurs de ne pas le faire boire.
Au dispensaire Transport Hôpital
Faire le diagnostic et les premiers soins (voir tableau ci-dessous) Couché sans boire Intervention Perfusion Antibiotique Aspiration
Les premiers soins avant le transport du patient
Ce qu’il faut faire avant le transport Ce qu’il ne faut pas faire +++
  • Allonger le malade au calme
  • Le laisser à jeun
  • Administrer des antalgiques par voie injectable, morphine au besoin, même en cas de doute diagnostique (elle diminue la douleur mais ne masque pas la douleur provoquée et la contracture)
  • Commencer un traitement antibiotique (avec métronidazole) par voie injectable
  • Transport immédiat sans avoir bien examiné (TA, hydratation)
  • Donner à boire ou à manger
  • Donner des médicaments par la bouche

III. Dans le service de chirurgie

A. On pourra faire une radiographie de l’abdomen, le malade étant debout ou en décubitus latéral gauche

La présence d’air sous le diaphragme (schéma 1) affirmera la perforation d’un viscère (estomac, intestin, vésicule biliaire).
On peut aussi voir des signes d’occlusion (images hydro-aériques).

Signe de perforation d'un viscère

B. On recherchera la cause de la péritonite

1. La perforation d’un organe creux

  • La perforation d’un ulcère de l’estomac : la douleur est très brutale et très intense. On apprend en interrogeant le malade qu’il avait parfois mal à l’estomac depuis longtemps.
  • Un coup de couteau ou un traumatisme sur l’abdomen : cela se voit à l’examen.
  • Une perforation intestinale par parasitose grave (amibes par exemple) : le malade souffre de diarrhées depuis longtemps.
  • Une perforation au cours de la typhoïde : les douleurs sont moins nettes mais la TA chute, le pouls s’accélère et c’est une complication que l’on sait reconnaître quand on surveille un malade atteint de fièvre typhoïde.
  • Enfin, une hernie étranglée négligée peut entraîner une perforation. Il y a alors des signes nets d’occlusion (arrêt des matières et des gaz, vomissements).

2. La diffusion au péritoine d’une infection

L’appendicite surtout :

  • La douleur a commencé à droite puis s’est étendue à tout le ventre.
  • La fièvre est élevée (39-40 °C).
  • Il y a des signes d’occlusion.

Chez la femme, l’annexite est fréquente :

  • La femme avait des douleurs au ventre depuis longtemps avec parfois des pertes vaginales.
  • La fièvre est fréquente.
  • Le toucher vaginal, très douloureux, peut montrer une masse ou un empâtement douloureux à côté de l’utérus).

La cholécystite, beaucoup plus rarement :

  • C’est un malade, souvent une femme, qui a déjà eu des crises douloureuses abdominales (en dessous des côtes, à droite) et parfois des jaunisses.

C. Enfin, l’infirmier préparera le malade pour l’intervention 

  • Prendre la température, le pouls, la tension artérielle.
  • Poser une perfusion pour maintenir l’hydratation chez ce malade qui ne mangera ni ne boira rien pendant plusieurs jours.
  • Mettre une sonde d’aspiration gastrique.
  • Commencer le traitement antibiotique s’il n’a pas été commencé avant son transport.

IV. Le traitement

Il est toujours chirurgical

  • Incision médiane sous-ombilicale, parfois à cheval, ou sus-ombilicale (estomac, vésicule).
  • Recherche du viscère en cause (déjà orientée par interrogatoire et examen préalables) : estomac, trompes, intestin grêle et appendice surtout, plus accessoirement vésicule biliaire, côlon, vessie.
  • Traitement du viscère à l’origine de la perforation après l’avoir bien isolé par des compresses abdominales.
    • Estomac
      • ​Soit suture simple de la perforation par points en X.
      • Soit gastrectomie si les dégâts sont importants.
    • ​Trompes utérines : salpingectomie.
    • Intestin grêle : points en X, suture ou résection intestinale.
  • Nettoyage abondant de la cavité péritonéale avec du sérum physiologique tiède (10 litres).
  • Drainage dans les zones déclives de la cavité péritonéale (coupoles diaphragmatiques, espace sous-hépatique et espace de Douglas).
  • Fermeture en deux plans : 
    • Un plan aponévrotique ou péritonéo-aponévrotique.
    • Fermeture incomplète de la peau (pour éviter un abcès de paroi) nécessitant un pansement absorbant épais.

Après l’opération

On maintient une aspiration gastrique en notant les quantités aspirées jusqu’à la reprise du transit (chaque jour).

On hydrate le malade par voie intraveineuse, toutes les pertes doivent être compensées (aspiration, urines, sueur). Ceci représente pour un adulte 4 à 6 litres par jour. La perfusion est nécessaire jusqu’à la reprise du transit.

Les antibiotiques sont donnés à forte dose pendant 10 jours.

Conclusion

La péritonite aiguë est une affection grave que l’infirmier doit savoir diagnostiquer.
Le malade doit être dirigé très vite vers un centre chirurgical mais après avoir été mis en état de supporter le transport par des gestes rapides et simples.