Urgence en oto-rhino-laryngologie

I. Urgences hémorragiques

1. Epistaxis

L'épistaxis - urgence fréquente en ORL - est une hémorragie provenant des fosses nasales et/ou des cavités qui leur sont annexées (sinus, cavum). Le plus souvent bénigne et ne posant pas de problème thérapeutique, son abondan­ce et sa répétition peuvent engager le pronos­tic vital.
Elle peut être essentielle ou symptomatique d'une affection locale ou générale.

a. Signes cliniques

Le diagnostic est le plus souvent évident : extériorisation du sang par l'une ou les deux fosses nasales.
L'examen général :

• Apprécie le retentissement de l'hémorragie (pression artérielle, pouls, coloration des conjonctives, aspect du patient : sueurs, agi­tation, pâleur).
• Recherche des facteurs favorisants et/ou affections en cours.

L'examen ORL, quand il est possible, sera effectué après avoir fait moucher un patient rassuré. La rhinoscopie antérieure est réalisée après rétraction de la muqueuse par la xylo­caïne naphazolinée à 5 %.

b. Traitement

Epistaxis de faible abondance
Elles ne nécessitent pas d'hospitalisation. Elles sont jugulées par des moyens d'hémosta­se appliqués localement.

• Compression bidigitale (entre le pouce et l'index) de l'aile narinaire, réalisée par le patient lui-même durant une dizaine de minutes. Ce geste suffit le plus souvent. Les cautérisations sont parfois nécessaires.
• En cas d'échec, un tamponnement antérieur peut être fait avec des mèches. Une couver­ture antibiotique est nécessaire durant la durée du méchage qui est enlevé au bout de 48-72 heures.
• Le tamponnement antérieur et postérieur, le plus rarement pratiqué, doit être effectué par un spécialiste ORL.
• Les sondes hémostatiques (tube muni de ballonnets), qui peuvent être placées par un médecin généraliste, ont une action équi­valente à celle d'un double tamponnement (utile si aucun ORL n'est disponible).

Figures 1 : tamponnement antérieur

Figure 2 : tamponnement postérieur

Epistaxis grave
Elle impose l'hospitalisa­tion avec bilan biologique réalisé en urgence (hémoglobine, hématocrite, groupe sanguin Rhésus, fibrinogène, taux de prothrombine, plaquettes, temps de céphaline kaolin) et pose d'un abord veineux. En cas d'échec des gestes d'hémostase locale, l'ORL recourt à d'autres moyens (embolisation et ligatures). Un bilan étiologique sera entrepris secondaire­ment.

Conduite à tenir en urgence :

• Rassurer, évaluer la répercussion sur l'état général (pouls, température, TA, rythme res­piratoire),
• Poser une voie veineuse et effectuer un pré­lèvement sanguin (groupe/ Rhésus, hémo­gramme, hématocrite, bilan de coagulation),
• S'assurer de la disponibilité du matériel de tamponnement (compresse grasse et/ou compresse stérile + pommade non irritante pour la muqueuse nasale + source de lumiè­re frontale), des produits de remplissage et/ou succédanés sanguins,appeler un spécialiste si l'on est dans un CHU, sinon tamponnement antérieur et transfert médicalisé au CHU.

2. Hémorragie post-amygdalectomie

Après une amygdalectomie, l'hémorragie peut être précoce (dans les 24 premières heures) ou tardive (8 - 12 jours après l'intervention). Dans ce cas, elle est due à la chute d'escarre liée à une infection ou à un usage abusif de l'électrocoagulation.

Le diagnostic est évident chez un opéré cra­chant du sang.

L'examen du pharynx montre la présence du caillot dans l'une ou les deux loges et qui pend dans le pharynx.

Conduite à tenir

• Poser une voie veineuse périphérique et effectuer le bilan biologique.
• Apprécier le retentissement de l'hémorragie sur l'état général et rechercher des signes de choc hémorragique (PA, conscience...).
• Préciser l'aspect des saignements (en nappe ou salive striée de sang).
• S'assurer de la disponibilité immédiate des produits de remplissage.
• Prévenir le chirurgien ORL et l'anesthésiste et préparer un bloc opératoire.

II. Urgences traumatiques

1. Corps étrangers des voies respiratoires

Les corps étrangers (CE) des voies respira­toires sont l'apanage des enfants. Cet accident peut mettre en jeu le pronostic vital ou aboutir à la constitution à bas bruit de lésions pulmonaires.

Il survient à l'âge de la préhension (6-9 mois) et sa fréquence est maximale entre 12 et 36 mois. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles.

La nature du corps étranger est variée (caca­huètes, jouets...).

a. Signes

L'accident est caractérisé par le syndrome de pénétration : accès de suffocation répé­tés, avec tirage cervical, toux quinteuse, par­fois associés à une chute ou à une perte de connaissance.

Corps étranger du larynx :
Dysphonie traînante, dyspnée inspiratoire avec tirage, cornage et stridor.

Corps étranger trachéal :
Le plus souvent mobile, ce qui explique la symptomatologie intermittente, avec possibilité d'accès paroxystiques aux changements de position. Il s'agit de troubles respiratoires : quintes de toux, dyspnée aux deux temps, accès de spasme laryngé survenant lors des changements de position.

L'auscultation peut découvrir le classique "bruit de drapeau" à l'inspiration ou un bruit de va-et-vient aux deux temps de la respiration. L'enclavement dans la sous-glotte est le grand danger de ces corps étrangers mobiles (risque de mort subite).

Corps étranger bronchique :

• Les signes cliniques sont variés et non spécifiques : toux chronique, productive ou non, dyspnée expiratoire.
• Lorsque le corps étranger a séjourné dans les bronches, le diagnostic sera évoqué devant les manifestations broncho-pulmo­naires (abcès pulmonaire, pleurésie purulente, pneumothorax, dilatation des bronches...)
• En complément de la radio du thorax, une endoscopie peut être nécessaire en urgence.

b. Traitement

Sauf en cas de risque vital, l'extraction d'un corps étranger ne doit jamais être improvisée.

En milieu non médicalisé :

• En cas de signes d'asphyxie, la manoeuvre de Heimlich est le premier geste à réaliser. Elle consiste à exercer une compression abdominale sous-sternale ascendante, pro­voquant l'expulsion du corps étranger par hyperpression. Ce geste n'est pas anodin (risque d'enclavement sous-glottique, d'inondation trachéobronchique par vidan­ge gastrique, de fracture des côtes...).
• Dans les autres cas : le patient doit être calmé et placé dans une position la plus confortable possible en évitant de le mobiliser. Aucune manoeuvre intempestive ne doit être tentée (extraction au doigt, tête en bas...).

Toute boisson ou alimentation doit être proscrite.

En milieu médicalisé non spécialisé :

En cas de risque d'asphyxie, l'examen avec un laryngoscope peut permettre de visuali­ser un corps étranger laryngé et de l'extraire.

Une intubation peut refouler un corps étranger enclavé dans la sous-glotte, vers la carène ou l'inclure dans une bronche souche, ce qui permet de retrouver une filière respiratoire certes réduite mais suffisante.

En milieu spécialisé

L'endoscopie permet d'effectuer dans le même temps le diagnostic et le traitement. L'extraction est urgente en cas de détres­se respiratoire, si le corps étranger est laryngé ou trachéal, ou devant un épanchement gazeux médiastinal ou pleural. Elle peut être retardée si l'enfant est asymptomatique et si l'inhalation date de plus de 24 heures.

La thoracotomie est indiquée en cas de corps étranger bronchique inextirpable ou trop distal, ou de perforation de l'arbre trachéo-bronchique.

On pensera à un corps étranger tra­chéobronchique chaque fois qu'une dyspnée non fébrile et/ou une toux quinteuse surviennent chez un patient comme "un coup de tonnerre dans un ciel serein".

Conduite à tenir en cas de dyspnée sévère

• Avoir toujours une voie veineuse
• Oxygénothérapie
• Préparation du bloc opératoire en appelant les équipes d'anesthésie et d'ORL.

2. Corps étranger de l'oesophage

Les corps étrangers de l'oesophage se rencon­trent le plus souvent chez l'enfant (pièce de monnaie...) et les personnes âgées (appareil dentaire).

La principale complication, la perforation de l'oesophage avec risque de médiastinite, est sur­tout due aux corps étrangers piquants ou acérés.

a. Signes

La symptomatologie est dominée par les troubles de la déglutition : dysphagie, voire aphagie, avec hypersialorrhée si le corps étranger obstrue l'oesophage.
Un corps étranger volumineux peut compri­mer la trachée et provoquer une dyspnée.
La perforation de l'oesophage est suspectée devant une dysphagie associée à une fièvre et à un emphysème sous-cutané.
La radiographie simple peut mettre en éviden­ce certains corps étrangers.

b. Traitement

L'extraction à l'aide d'un cesophagoscope rigide, faite sous anesthésie générale, compor­te un risque de perforation. Si celle-ci est mini­me, le traitement sera médical : mise au repos de l'oesophage (sonde naso-gastrique), antibio­thérapie de couverture, surveillance. En cas de perforation importante, un abord chirurgi­cal est nécessaire.

3. Plaies pénétrantes du cou avec blessure vasculaire (artérielle ou veineuse)

Elles constituent une urgence thérapeutique car elles peuvent engager le pronostic vital immé­diat et le pronostic fonctionnel à distance.

a. Signes

La plaie vasculaire est soupçonnée devant :

• un état de choc de type hypovolémique ;
• une hémorragie persistante par la plaie cer­vicale ou parfois par la bouche ;
• l'absence de pouls radial, temporal ;
• un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie controlatérale, aphasie.

b. Conduite à tenir en urgence

• Placer le malade en décubitus dorsal ou laté­ral, installer une voie d'abord veineuse et effectuer un bilan sanguin (groupe Rh, NFS, coagulation...).
• Faire un pansement compressif stérile.
• Rassembler les produits de remplissage.
• Préparer le bloc chirurgical et appeler les équipes d'anesthésie et d'ORL.
• Libérer la cavité buccale des sécrétions digestives ou sanglantes.
• Mettre une canule de Guedel.
• En cas de plaie veineuse, mettre le patient en position de Trendelenbourg afin de limiter le risque d'embolie gazeuse.

III. Urgences infectieuses

1. Laryngites aiguës dyspnéisantes

Elles sont fréquentes chez l'enfant, chez qui leur gravité est due à la particularité du larynx (étroitesse de la sous-glotte, souplesse des cartilages et laxité de leur articulation).

a) Epiglottite

C'est une infection du vestibule laryngé due le plus souvent à Haemophilus influenzae. L'âge moyen de survenue est de 3 ans. Elle est maintenant devenue très rare.

Signes
Dyspnée laryngée nocturne d'apparition brutale et fébrile et devenant rapidement impressionnante : le patient, fébrile (39°), est assis, bouche ouverte, tête penchée en avant ; il existe une dysphagie avec hyper­sialorrhée, la voix est étouffée, la toux claire, l'état général altéré.

Conduite à tenir
Hospitalisation en urgence pour intuba­tion (anesthésiste-réanimateur et ORL).

b) Laryngites aiguës sous-glottiques

Ce sont les plus fréquentes des laryngites aiguës dyspnéisantes de l'enfant (fréquence maximale entre 1 et 3 ans), dues le plus sou­vent au Myxovirus.

Signes
L'enfant est réveillé la nuit par une dyspnée laryngée avec toux rauque, voix enrouée, fièvre modérée 38-38,5° C. Il n'y a pas d'altération de l'état général ni de dysphagie.

Traitement
En urgence :

• injection d'un corticoïde ;
• aérosol associant corticoïde + adrénaline + sérum physiologique.

On surveille l'enfant pendant 30 à 45 minutes. Si la crise dyspnéique disparaît, on poursuit la corticothérapie per os pendant quelques jours. Si la dyspnée persiste, il faut renouveler l'injection et, en cas d'échec, l'enfant doit être transféré d'urgence en milieu hospitalier spécialisé.

c) Laryngites striduleuses

Le diagnostic est évoqué devant un accès nocturne de dyspnée laryngée d'apparition brutale chez un enfant ayant une rhinopha­ryngite banale.

Le traitement repose sur une cure courte de corticoïde. En cas de récidive, il faut recher­cher un facteur favorisant : allergie, reflux gatro-oesophagien, infection adénoïdienne ou amygdalienne.

d) Laryngo-trachéo-bronchites bactériennes

Signes
Elles associent une dyspnée laryngée, une voix souvent enrouée, avec toux rauque et grasse, un encombrement trachéo-bron­chique, une fièvre à 39° C avec frissons.

Traitement
Intubation naso-trachéale associée à une antibiothérapie adaptée aux germes.

2. Sinusites maxillaires bloquées

L'obstruction du méat moyen par le processus inflammatoire entraîne une rétention purulen­te bloquée, le plus souvent maxillaire.

a. Signes

Le syndrome infectieux est intense et la douleur est sous-orbitaire, pulsatile, insom­niante, mal calmée par les antalgiques usuels. L'examen ORL montre une muqueuse inflammatoire et l'absence de sécrétion venant du méat moyen. La radiographie des sinus montre une opacité du sinus intéressé.

b. Traitement

Le traitement repose sur la ponction du sinus maxillaire (réalisée par l'ORL) asso­ciée à une antibiothérapie.

3. Ethmoïdite aiguë extériorisée

C'est la forme de sinusite habituellement décrite chez l'enfant (seul sinus développé). Elle témoigne d'une extension de l'infection. Elle est toujours grave, parfois mortelle, et nécessite un traitement antibiotique urgent afin d'éviter les complications sévères (méningite, abcès du cerveau...).

a. Signes

Oedème inflammatoire et douloureux de l'angle interne de l'oeil puis des paupières, oedème conjonctival. Il existe une rhinorrhée purulente homolatérale et une fièvre à 38-39° C. , On recherchera une exophtalmie et, surtout, les signes de collection intra-orbitaire : anes­thésie cornéenne, mydriase paralytique, immobilité du globe oculaire.

b. Traitement

Il est urgent et s'effectue en milieu hospita­lier. Il associe une antibothérapie, des anti­inflammatoires et des soins locaux. En cas de phlegmon orbitaire, un drainage chirurgi­cal est nécessaire en urgence

4. Phlegmon péri-amygdalien

C'est la complication la plus fréquente des angines. Il réalise une collection purulente localisée entre l'amygdale palatine et les parois musculaires du pharynx. Les signes en sont : odynophagie (gêne dou­loureuse à la déglutition), otalgie reflexe, fièvre à 38-39°C, adénopathies cervicales, trismus ; oedème de la luette et du pilier.
Le traitement repose sur la ponction au niveau le plus bombant de la zone collectée, puis l'incision drainage sous anesthésie locale.

Conduite à tenir

L'hospitalisation est nécessaire avec une anti­biothérapie par voie parentérale (associée au traitement antalgique).
L'amygdalectomie est réalisée à distance de l'épisode initial.

5. Abcès rétro-pharyngé

La diffusion de l'infection à l'espace rétro­pharyngé est fréquent chez l'enfant avant 3 ans et survient au décours d'une rhinopharyngite.

a. Signes

Ce sont : une dyspnée précoce, une voix nasonnée, une dysphagie, accompagnées de fièvre avec altération de l'état général. L'examen à l'abaisse-langue - prudent, en raison du risque de trouble ventilatoire - montre une voussure de la paroi postérieure du pharynx, fluctuante à la palpation douce.

b. Traitement

L'hospitalisation est nécessaire après avoir débuté une antibiothérapie précoce (+ corti­coïde en cas de dyspnée).
Le traitement est chirurgical : incision et drai­nage de l'abcès (par le chirurgien ORL) afin de prévenir une complication respiratoire.

6. Otite moyenne aiguë

Elle touche essentiellement l'enfant avec un maximum de fréquence entre 6 mois et 24 mois. Les principaux germes responsables sont : Haemophilus influenzae et Strepcoccus pneumoniae. Le Pneumocoque apparaît comme la principale bactérie responsable d'échec de l'antibiothérapie probabiliste dans l'otite moyenne aiguë.

Ces otites tendent à se répéter, favorisant la survenue des complications (complications endocrâniennes, mastoïdite aiguë...).

a. Signes

Otalgie, pleurs inexpliqués, enfant portant la main à l'oreille, fièvre, troubles digestifs, sommeil perturbé. L'otoscopie précise l'as­pect du tympan congestif, bombé ou perfo­ré avec issue de pus.

b. Traitement

Il associe : une antibiothérapie (8 à 10 jours) associée aux antalgiques - antipyrétiques, une désinfection rhino-pharyngée et des gouttes auriculaires.

La paracentèse est indiquée dans les otites hyperalgiques et très fébriles. Une hospitalisation est parfois nécessaire (antibiothérapie parentérale).

IV. Urgences neurosensorielles

1. Vertige

Le vertige est une illusion de mouvement, rotatoire ou non, liée à une perturbation du système vestibulaire, et angoissante. Il peut s'accompagner de nausées/vomissements, d'acouphènes, ou d'une hypoacousie. L'examen montre un nystagmus du côté opposé à la lésion.

L'examen clinique ORL (otoscopie) est fonda­mental pour déterminer s'il s'agit d'une urgen­ce et évaluer la nécessité d'explorations com­plémentaires, imagerie en particulier.

Traitement de la crise aiguë vertigineuse

En urgence : hospitalisation, mise en place d'une voie veineuse et appel du spécialiste. Le traitement associe un anti vertigineux et un anti-émétique.

Le repos en chambre obscure et les sédatifs (benzodiazépines, hypnotiques) sont parfois utiles dans les vertiges très violents.

2. Surdité de perception brutale

C'est une urgence médicale, caractérisée par l'apparition brutale d'une surdité de percep­tion s'accompagnant habituellement d'acou­phènes et parfois de vertige. Elle nécessite une hospitalisation.

L'audiométrie confirme la surdité de perception. Les étiologies - toxique, tumorale, infectieuse, traumatique, vasculaire, otologique - doivent être recherchées dans les atteintes bilatérales. L'évolution est imprévisible, laissant parfois des séquelles auditives plus ou moins importantes.

Développement et Santé, n°191/192, 2008