Une stratégie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu

Didier Fassin

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) constitue, dans le Tiers-Monde, un problème de Santé Publique préoccupant par sa fréquence, sa gravité et l'invalidité qu'il provoque chez des sujets jeunes. Dans de nombreux pays africains, il représente l'une des principales causes de mortalité non accidentelle entre 15 et 25 ans.
Mais ce qui fait tout l'intérêt de cette maladie, c'est qu'on peut actuellement la prévenir par des méthodes relativement simples et avec peu de moyens, comme plusieurs programmes en cours dans différents pays en ont fait la preuve.

I. Une prévention "à trois étages"

Le RAA est une affection articulaire qui survient après une angine à streptocoque du groupe A non traitée et qui se complique dans près de la moitié des cas d'atteinte cardiaque définitive (valvulopathie). Il touche des sujets jeunes (le plus souvent entre 6 et 15 ans pour l'âge de début) ; au-delà de 40 ans, des douleurs articulaires sont très rarement un RAA. La prévention doit donc se faire sur trois fronts.

1. Prévention primaire : éviter la première crise du RAA

Le RAA est étroitement lié à deux facteurs :

  • les conditions socio-économiques :(la pauvreté et surtout la promiscuité, ce qui explique que le RAA soit plus fréquent dans les quartiers défavorisés des villes, où l'entassement dans les logements est le plus grand.

  • et le mauvais traitement des angines : seuls les antibiotiques permettent d'éliminer le streptocoque dans la gorge.

En fait, la médecine dispose de peu de moyens pour transformer les conditions de vie, et c'est surtout par le traitement efficace des angines qu'elle peut intervenir.

Quelles angines doit-on traiter ?

Environ une angine sur 1 000 donne un RAA, mais il est impossible de prédire laquelle. C'est pourquoi, on s'accorde aujourd'hui sur deux points: le prélèvement de gorge est inutile et coûteux ; toutes les angines entre 5 et 25 ans doivent être traitées par les antibiotiques (mieux vaut traiter 1 000 angines que soigner un cardiaque).

Et le vaccin antistreptococcique ?

Les recherches actuellement menées sont décevantes, car il existe trop de types différents de streptocoques, que ces types varient selon les régions et les périodes, et qu'enfin des cas de RAA ont été observés après vaccination.

2. Prévention secondaire: empêcher les rechutes

Une fois la première crise survenue, il est indispensable d'éviter les nouvelles poussées. En effet, chacune d'elle risque d'aggraver l'atteinte cardiaque. La prévention consiste à éliminer le streptocoque (qui est responsable des rechutes) en donnant une injection intramusculaire de 1,2 millions U de benzathine-pénicilline  toutes les trois semaines ou tous les mois (selon la gravité de la cardiopathie). Par ce moyen simple, on évite la quasi-totalité des poussées.

3. Prévention tertiaire : réduire l'invalidité

L'atteinte cardiaque est le plus souvent un rétrécissement mitral, parfois une insuffisance mitrale ou aortique, rarement un rétrécissement aortique qui touche le sujet plus âgé. Elle est grave car elle peut entraîner une diminution de l'activité et par conséquent des échecs scolaires chez l'enfant ou le chômage chez l'adulte; de plus, la femme enceinte est menacée de complications pendant la grossesse. Il est donc important que le malade soit vu au moins une fois par an par un médecin, afin de dépister et de traiter tôt les formes graves. Le traitement à ce stade avancé comportera des digitaliques et des diurétiques; dans certains cas, seul un geste chirurgical pourra permettre l'amélioration de l'état cardiaque.

II. "Le traitement minute" de l'angine

On dispose aujourd'hui d'un traitement simple, peu coûteux et très efficace des angines. Avec une injection unique de benzathine-pénicilline (à effet prolongé), les résultats sont meilleurs qu'avec 10 jours de Pénicilline IM ou orale. Il s'agit là d'une telle révolution dans la prévention primaire du RAA que ce traitement commence à se répandre non seulement dans les pays en développement, mais aussi dans les pays les plus industrialisés, et notamment aux États-Unis. La posologie est la suivante:

Au-dessous de 5 ans et au-dessus de 25 ans, il semble que le risque soit réellement minime de débuter un RAA.

Afin de soulager plus rapidement l'enfant, on peut de plus ajouter :

  • Pénicilline G IM (dans l'autre fesse): 1 million U.
  • Aspirine pendant trois jours: 5 à 10 cg/ kg/jour en quatre prises (sans dépasser 1,5 g).

Enfin, en cas d'allergie vraie à la pénicilline, on doit donner de l'érythromycine : 50 mg/kg/jour en deux prises (sans dépasser 2 g) pendant 10 jours (on rappelle que les tétracyclines sont souvent inactives sur le streptocoque).

En pratique, comment faire pour généraliser ce traitement ?

  1. Tout d'abord, l'information doit être diffusée : une affiche comportant les modalités du traitement (fig. 1) peut être placée dans chaque dispensaire ou centre de soins; il est bien sûr important que le responsable des soins soit convaincu des avantages de ce " traitement minute ".
  2. Ensuite, l'intendance doit suivre: pour appliquer ce schéma, il faut l'antibiotique; ce qui ne devrait pas être trop difficile puisqu'il n'y a qu'une injection (au lieu de 10 de Pénicilline G).
  3. Enfin, dans la mesure où les deux conditions précédentes sont réalisées, il faut ajouter l'éducation sanitaire (dans les écoles en particulier), car beaucoup d'angines sont négligées et pourtant à risque; on peut faire cette éducation à l'aide d'un slogan facile à retenir, expliquant que "tout mal de gorge doit être soigné au dispensaire ".

III. Le dépistage et la surveillance

La prévention secondaire et tertiaire peut s'envisager de la façon suivante:

1. Reconnaître les malades atteints de RAA

Lorsqu'on dispose de médecins scolaires, le dépistage se fait dans les classes, par la recherche d'antécédents de poussées articulaires, de gêne fonctionnelle (essoufflement) et d'un souffle cardiaque à l'auscultation. En pratique, il semble important de souligner les points suivants:

  • Les douleurs articulaires sont fréquentes chez l'enfant et l'adolescent ; pour ne pas traiter par excès, il faut considérer uniquement les arthralgies du sujet jeune avec gonflement et/ou impossibilité de mobiliser l'articulation, s'accompagnant d'une vitesse de sédimentation élevée (à plus de 50 à la première heure).

  • De même, la plupart des souffles cardiaques de l'enfant sont anorganiques (et donc sans gravité); lorsqu'on le peut, il est donc souhaitable d'avoir l'avis d'un spécialiste.

Les cas ainsi dépistés vont s'ajouter aux cas déjà connus et entrer dans le cadre de la surveillance.

2. Constituer un fichier

Dans chaque dispensaire ou centre de soins primaires, il est important de réaliser un fichier, pour connaître et suivre la totalité des malades atteints de RAA. Ce fichier est tenu par l'infirmier ou l'auxiliaire responsable. Il y a une fiche par malade; à chaque fois que celui-ci se présente au dispensaire pour son injection de Benzathine-Pénicilline (tous les mois environ), on note la date. A la fin de chaque mois, il suffit de très peu de temps pour vérifier que tous les malades se sont bien présentés; pour les défaillants, le responsable les convoque directement, ou par un voisin ou par l'instituteur.

Un modèle de fiche est présenté [On peut noter qu'un tel modèle: dépistage systématique/fichier de suivi/surveillance peut s'appliquer à d'autres affections chroniques (tuberculose, diabète, HTA)]. (fig. 2). En fait, cette fiche peut même être encore simplifiée et ne comporter que: nom, adresse, diagnostic et les dates des injections. L'essentiel est qu'elle soit tenue par l'infirmier ou l'auxiliaire de santé, de manière régulière. Le contrôle du suivi du fichier peut être fait par un responsable itinérant une fois tous les trois ou six mois.

3. Surveillance annuelle

Chaque malade doit être vu une fois par an par le médecin, lorsque c'est possible. Ceci afin de découvrir et de traiter toute aggravation, sans attendre que les dégâts soient trop importants.

4. Les mesures à prendre au niveau national ou régional

Une région ou un pays qui veut mettre en place un programme de prévention du RAA doit prévoir, outre les mesures déjà exposées pour le niveau local, plusieurs éléments:

Pour le traitement des angines

L'approvisionnement régulier en benzathine-pénicilline dans les dispensaires (au même titre que le vaccin, par exemple) ; une campagne d'information sur le " traitement-minute " de l'angine, auprès des médecins et infirmiers de dispensaires ; une éducation sanitaire dans les écoles ou à la radio.

Pour la prévention des rechutes

Faciliter la constitution des fichiers de dispensaires ; fournir un carnet de surveillance aux malades qui le présenteront à chaque consultation ; mettre sur pied une consultation mensuelle dans chaque région pour voir les malades et vérifier le bon fonctionnement du programme.

Il est important de savoir qu'il est moins coûteux pour un budget de santé de prévenir le RAA que de le traiter, d'autant que les jeunes atteints de cardiopathie rhumatismale constituent ensuite un manque à gagner pour leur famille et pour le pays.

En conclusion

Le RAA devient un problème plus important dans les pays d'Afrique avec l'urbanisation croissante, mais on dispose à l'heure actuelle de moyens simples pour le combattre :

  • généraliser le traitement-minute de l'angine,

  • dépister les cardiopathies dans les écoles,

  • établir un fichier de suivi dans chaque dispensaire,

  • examiner les malades une fois par an.

Ainsi, on peut espérer diminuer le nombre et surtout la gravité des cas de rhumatisme articulaire aigu.

Développement et Santé, N°42, décembre 1982