Soins du nouveau-né de la naissance à six heures

Par Par Marie-Laurence Diamouténé-Sangaré*, Micheline Amzallag** *Assistante médicale, Cellule Sectorielle de Lutte Contre le VIH/SIDA, Bamako, Mali. **Pédiatre, Créteil, France.

Publié le 03/12/2010

Les consignes qui vont être données dans cet article s'adressent à la fois à une équipe travaillant en milieu médicalisé et lors d'un accouchement à domicile. C'est aux intervenants de savoir, à l'aide des consignes données ci-dessous, réunir au mieux toutes les conditions requises en terme d'environnement et de matériel pour permettre d'opérer avec le maximum de sécurité à la fois pour la mère et l'enfant (pour l'enfant, il s'agira de mettre tout en ceuvre pour parer à une urgence néonatale, prévenir une infection et mettre en route un allaitement maternel dès la première heure).

I. Quels sont les préparatifs de soins du nouveau-né

1. Garantir un bon environnement

Unvironnement propre, locaux nettoyés, propres (nettoyage à l'eau de javel si possible). - Source de chaleur si nécessaire.
Lumière et intimité.
Chaises ou escabeaux.
Toile cirée (alèse en plastique) à mettre sur le lit ou la table d'accouchement.
Surface ou place propre pour entreposer le matériel, à protéger si possible avec un champ stérile.
Horloge, chronomètre ou montre avec trotteuse.
Récipients de récupération du matériel souillé et containers pour.récupérer le matériel souillé.

2. Matériel et produits nécessaires pour la prévention des infections

Eau potable, utilisation de savon liquide de préférence, gel hydro-alcoolique si possible.
Brosse à ongles souple pour le lavage des mains.
Séchage des mains à l'aide de papier jetable si possible, sinon, serviettes propres réservées à cet emploi.
Gants de ménage neufs et gants chirurgicaux stériles.

3. Linges pour la mère

Literie et couvertures sèches (et chaudes au besoin), propres.
Pagnes propres en coton si possible.
Serviettes propres et sèches.

4. Linges pour le nouveau-né

Tissus ou serviettes propres et secs (chauds au besoin) pour sécher et nettoyer le nouveau-né.
Tissus propres et secs en coton si possible pour couvrir le nouveau-né.
Bonnets et habits, y compris couches, chaussons.

5. Matériel et produits pour l'accouchement

Matériels de protection : gants stériles, tablier (en plastique si possible), lunettes de protection si possible.
Kit d'accouchement comprenant des ciseaux stériles pour couper le cordon ombilical, des pinces de clamps et/ou des fils de ligature du cordon ombilical.
Pèse-bébé, thermomètre.
Seringues et aiguilles stériles à usage unique.
Coton, alcool ou solution de désinfection pour néttoyer les points d'injection.
Compresses stériles.
Matériel pour réanimer le nouveau-né si besoin
Prévoir une surface propre et chaude où installer le nouveau-né.

6. A préparer pour les soins du nouveau-né

Médicaments : rifampicine collyre, vitamine K1, autres médicaments (cf article urgences néonatales).
Carnet de santé et carnet de vaccination de la mère, partogramme, registre d'enregistrement de la naissance.

II. Quels sont les objectifs de soins du nouveau-né ?

S'assurer que le nouveau-né est bien portant (maintient sa température, respire normalement, a un bon réflexe de succion sans difficulté de déglutition, par la suite, a une courbe de poids ascendante).
Savoir détecter les signes d'urgence nécessitant une prise en charge spécifique en évaluant le score d'APGAR.
Savoir conseiller la mère et la famille pour les soins , à apporter à ce nouveau-né.
Planifier les soins à venir et les éléments de surveillance indispensables.

III. Les soins essentiels du nouveau-né: SENN

Les Soins Essentiels du Nouveau-Né (SENN) sont définis par l'ensemble des gestes et actes réalisés pendant la grossesse, au moment de l'accouchement et pendant la période néonatale et destinés à améliorer la survie du nouveau-né.

Soins essentiels du nouveau-né après la naissance
On définit 3 périodes après l'accouchement :

les soins immédiats à la naissance,
les soins au cours des 6 premières heures de vie,
les soins jusqu'à 6 semaines (qui ne feront pas l'objet de cet article, tout en sachant que la première semaine est primordiale et nécessite une attention particulière).

Le score d'APGAR

Fréquence cardiaque	Mouvements respiratoires	Tonus musculaire	Réactivité	Coloration	Total
Absence = 0	Absence = 0	Flasque = 0	Pas de réponse = 0	Pâleur, cyanose = 0
< 100 = 1	Irréguliers = 1	Léger, flexion = 1	Mouvements = 1	Extrémités cyanosées = 1
> 100 = 2	Réguliers = 2	Bon, flexion, mouvements = 2	Cris = 2	Rose = 2

Ce score, coté de 0 à 10, évalue simplement les fonctions vitales du nouveau-né. Il faut le noter régulièrement pour apprécier l'évolution.

En pratique, on l'évalue immédiatement, puis 1, 3, 5 et 10 minutes après la naissance.

Apgar à 0 = mort apparente
Apgar à 10 = état normal.

Attitude pratique : De 7 à 10 : Simple désobstruction
De 4 à 7: Désobstruction, oxygène et surveillance ++
Moins de 4 : Réanimation

1. Soins immédiats à la naissance

Étape 1 Sécher et stimuler le nouveau-né	Sécher immédiatement le nouveau-né, y compris la tête Frotter doucement le corps du nouveau-né avec une serviette propre et chaude. Enlever la serviette mouillée et la remplacer par du linge propre et sec. Placer le nouveau-né en contact peau-à-peau avec sa mère s'il respire bien, recouvrir ensemble la mère et l'enfant - la tête et tout le corps - par une couverture propre, sèche et chaude si besoin
Étape 2 Evaluer la respiration et la coloration	Evaluer la coloration et la respiration du nouveau-né au fur et à mesure qu'on le sèche : la face, la poitrine, les lèvres et les joues doivent être roses, si le nouveau-né est foncé de peau, surveiller la coloration des ongles, des paumes des mains et des plantes des pieds.
Étape 3 Décider si le nouveau-né doit être réanimé : s'il ne respire pas, s'il a une respiration irrégulière ou s'il "gaspe", il doit être réanimé	Clamper et couper rapidement le cordon (cf étape 5). Mettre le nouveau-né sur une surface plate, chaude et commencer immédiatement la réanimation (cf chapitre suivant). Demander de l'aide car une seconde personne est nécessaire pour s'occuper de la mère. Ne jamais prendre le nouveau-né par les pieds, tête en bas, cela risque de provoquer une hémorragie cérébrale.
Étape 4 Garder le nouveau-né au chaud	S'assurer qu'un linge chaud couvre la balance, la table ou le lit. Maintenir le nouveau-né couvert, le plus possible en peau-à-peau avec sa mère. Mettre un bonnet, éviter les courants d'air. S'assurer que la température de la salle est correcte. Si le peau-à-peau est impossible, envelopper le nouveau-né, lui couvrir la tête et le placer à côté de sa mère.
Étape 5 Ligaturer et couper le cordon ombilical La ligature et la section du cordon doivent se faire immédiatement après la naissance si la mère est séropositive ou en cas d'asphyxie périnatale, sinon attendre la fin des battements du cordon	Faire 2 nœuds serrés autour du cordon, le premier à 2 doigts de l'abdomen du nouveau-né, le second à 5 doigts. Couper le cordon entre les 2 nœuds avec une lame de bistouri stérile ou des ciseaux stériles (kit disponible). Couvrir la partie du cordon avec une compresse stérile pendant que l'on coupe pour éviter le jaillissement du sang. Ne rien mettre sur le bout du cordon (aucun pansement).
Étape 6 Identification du nouveau-né	Il est important d'identifier le nouveau-né le plus tôt possible après la naissance avec un bracelet d'identification ou un autre procédé durable. Il est plus prudent de l'attacher au poignet et à la cheville au cas où l'un d'entre eux se détacherait.
Étape 7 Désinfecter les yeux Le traitement avec un antimicrobien protège le nouveau-né contre les infections des yeux et doit être effectué au cours de la première heure qui suit la naissance	Essuyer doucement les yeux du nouveau-né en utilisant une compresse ou un tissu propre différent pour chaque œil. Mettre de la pommade de tétracycline (ou auréomycine) 1 % appliquée à l'intérieur de la paupière inférieure de chaque œil ou mieux, un collyre unidose antimicrobien (selon les directives)
Étape 8 Administration de vitamine K1 dans la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né, la prophylaxie par l'administration de vitamine K1 doit être systématique chez tous les nouveau-nés, il est souhaitable que toutes les équipes sanitaires puissent en disposer	- Par voie IM avant H6 - 0,5 mg si poids < 1 500g - 1 mg si poids entre 1 500 et 1 800 g - 2 mg si poids > 2 000g
Étape 9 Peser l'enfant et prendre ses autres mensurations hypotrophie si poids < 2 500g poids normal entre 2 500 et 4 000 g	Linge propre, sec et chaud sur la balance avant de la tarer. Prendre le poids quand le dispositif est immobile. Ne jamais laisser un bébé sans surveillance sur la balance. Inscrire le poids sur la fiche de l'enfant.
Étape 10 Initier l'allaitement	Cf chapitre allaitement maternel
Etape 11 Nettoyer et/ou faire le bain du nouveau-né Certains experts du VIH recommandent qu'un nouveau-né soit lavé aussitôt que possible après la naissance dans les régions à taux élevé de VIH ou s'il est connu que la mère est séropositive, dans le but d'enlever le sang et le liquide amniotique de la peau du nouveau-né.	S'il doit être lavé, le garder au chaud dans une pièce chauffée, sans courant d'air, le bain doit se faire rapidement et il faut sécher l'enfant immédiatement après avec une serviette préalablement chauffée, puis lui mettre un bonnet et le placer en peau-à-peau, et couvrir mère et enfant avec une couverture chaude. En cas de risque d'hypothermie, même si la mère est séropositive, il faut préférer le nettoyage.

Pourquoi le peau-à-peau ? Tous les nouveau-nés perdent rapidement de la chaleur après la naissance, surtout s'ils sont de petit poids. Les avantages du contact peau-à peau sont multiples :

la chaleur maternelle maintient le nouveau-né au chaud,
cela renforce le lien précoce mère-enfant,
cela favorise un allaitement maternel précoce,
cela aide à prévenir les infections car l'enfant possède des anticorps transmis in utero contre les germes saprophytes maternels.

2.Soins du nouveau-né au cours des 6 premières heures

Il est important, même en cas d'accouchement à domicile, d'effectuer une surveillance pendant les 6 premières heures, car des décompensations sont possibles, pour la mère et pour l'enfant.
Evaluation toutes les heures

Respiration : le nouveau-né normal a une fréquence respiratoire entre 30 et 60 par minute sans geignement ni tirage.

Température : ne pas se fier à l'impression de chaleur ou de froid au toucher d'un nouveau-né mais toujours vérifier par une prise de la température axillaire (de 0,5° C en dessous de la température centrale).

Saignement du cordon : au fur et à mesure que le cordon sèche, la ligature peut se détacher et favoriser le saignement du cordon; si c'est le cas, faire une nouvelle ligature plus serrée avec un nouveau fil stérile.

Allaitement maternel: vérifier auprès de la mère la pratique de l'allaitement maternel.

Recherche de signes évocateurs durgence néonatale : infection, désordre métabolique, convulsions (se référer au chapitre correspondant).

Premier examen physique systématique
A faire dès que possible : nouveau-né stable, température stable.

Enregistrement des résultats
Recueillir toutes les informations sur le carnet de santé de l'enfant.

Informations à la mère et conseils
Ils doivent être adaptés à la situation (accouchement à domicile, en milieu médicalisé, primipare, VIH...).

Développement et Santé, n°197/198, 2010