Sida et infection par le VIH

par Loïc Flachet Médecin, Épicentre ; Médecins sans Frontières, Paris.

Le sida, ou syndrome d'immuno-déficience acquise, est la forme la plus grave, terminale de l'infection par le VIH (virus de l'immuno-déficience humaine). Le virus s'attaque au système immunitaire en infectant, puis en détruisant les lymphocytes T4.

L'infection par le VIH évolue en fonction du temps, schématiquement :

La période d'incubation

Depuis l'infestation par le virus jusqu'à la montée des anticorps spécifiques anti-VIH, elle se prolonge en moyenne six semaines, parfois marquée par un syndrome fébrile non spécifique (syndrome pseudo-grippal).

La période asymptomatique

C'est la phase de séropositivité ; elle peut se prolonger des années. Le diagnostic repose alors sur la mise en évidence d'anticorps spécifiques anti-VIH dans le sang. En moyenne, 50 % des séropositifs développent un sida dans les dix ans (avec le recul actuel).

La période symptomatique

Le syndrome d'immuno-déficience s'exprime cliniquement, c'est la phase du sida clinique. Le syndrome pré-sida, qui avait à un moment donné été défini sous le vocable de l'ARC, est de moins en moins reconnu

comme une entité physiopathologique. C'est pourquoi il n'en est pas fait mention ici.

I. Épidémiologie

L'infection VIH/sida est une pandémie mondiale, épidémie sur les cinq continents ; cependant, toutes les populations ne sont pas touchées uniformément d'un pays à l'autre ou au sein d'un même pays.

1. Prévalences

Séropositifs

En avril 1991, l'Organisation Mondiale de la Santé estimait que huit à dix millions d'adultes dans le monde avaient été infectés par le virus depuis le début de l'épidémie, dont plus de 60 % en Afrique sub-saharienne et environ un million d'enfants.

Tableau 1 - Distribution géographique et modes de transmission prédominants
  Transmission Pays à fortes prévalences (pays ayant mis en place un système de surveillance, données connues)
Afrique Hétérosexuelle + + + Périnatale ++ Transfusions + De l'Est et Centrale : Kenya, Ouganda, Rwanda, Burundi, Zambie, Tanzanie, Malawi, Zaïre, RCA... De l'Ouest : Côte-d'Ivoire, Congo, Guinée-Bissau...
Asie Hétérosexuelle + + + Toxicomanie + + + Transfusions + Périnatale + Thaïlande, Inde... Autres...
Amérique latine Caraïbes Homosexuelle + + + Hétérosexuelle + + + Toxicomanie + + Transfusions Périnatale + Brésil, Mexique, Haïti... Autres...
Europe de l'Ouest Australie Amérique du Nord Homosexuelle + + + Toxicomanie + + + Hétérosexuelle + Périnatale + États-Unis, Suisse, France, Danemark...

Sida clinique

En avril 1991, l'Organisation Mondiale de la Santé estimait à un million et demi le nombre de cas de sida clinique depuis le début de l'épidémie (345 000 cas déclarés), dont 500 000 cas pédiatriques.

Sérotypes

Deux sérotypes ont été identifiés, le VIH 1 et le VIH 2. Le VIH 1 est le plus largement répandu. Le VIH 2 se retrouve surtout en Afrique de l'Ouest et s'étend moins rapidement que le VIH 1 ; toutefois, les modes de transmission et le tableau clinique ne diffèrent pas d'un sérotype à l'autre.

2. Transmission du VIH (tableau 1)

Transmission sexuelle

Au cours de rapports homosexuels ou hétérosexuels non protégés. 70 % des infections VIH dans le monde résultent d'une transmission hétérosexuelle.

Transmission sanguine

Par les transfusions, les instruments chirurgicaux souillés, les seringues et aiguilles souillées, par contact d'une plaie même minime avec du sang contaminé (chirurgie ou accou chements sans gants, blessure ou piqûre avec une aiguille ou instruments souillés de sang infecté).

Tableau 2. Définition clinique du sida-OMS (Bangui, 1985-1986)

Adulte Enfant
Signes majeurs - Perte de poids ? 10 % - Diarrhée chronique ? 1 mois - Fièvre persistante ? 1 mois Signes majeurs - Perte de poids ou ralentissement de la croissance - Diarrhée chronique ? 1 mois - Fièvre persistante ? 1 mois
Signes mineurs Toux persistante > 1 mois Dermatite prurigineuse généralisée Zona récidivant Candidose oropharyngée Infection herpétique progressive, chronique et généralisée Lymphadénopathie généralisée Signes mineurs - Toux persistante - Dermatite généralisée - Infections banales à répétition - Candidose oropharyngée - Lymphadénopathie généralisée - Infection VIH confirmée chez la mère
En l'absence de cancer, de malnutrition sévère ou d'une autre cause reconnue d'immunodépression, le sida est défini : par la présence d'au moins 2 signes majeurs + au moins 1 signe mineur ou par la présence d'un sarcome de Kaposi généralisé ou par la présence d'une méningite à cryptocoques En l'absence de cancer, de malnutrition sévère ou d'une autre cause reconnue d'immunodépression, le sida est défini : - par la présence d'au moins 2 signesmajeurs associés à au moins 2 signes mineurs
Performance de la définition : Elle varie en fonction du contexte clinique et de prévalence du sida de chaque pays. Elle doit donc être adaptée par ceux-ci. - Sensibilité moyenne = 60 à 70 % - Spécificité moyenne = 80 à 90 % Performance de la définition : La définition pédiatrique du sida est beaucoup moins sensible et spécifique que celle de l'adulte, mais à ce jour la seule utilisable.

Tableau 3. Formes cliniques du sida en Afrique

Manifestations générales Fièvre persistante sans caractéristiques spécifiques Hypersudation fréquemment signalée Anorexie très fréquente Asthénie précoce Amaigrissement quasi constant Cachexie
Manifestations systématisées
  • Formes digestives (50 % des cas) Diarrhée (70 à 80 % des cas) Candidose oesophagienne
  • Formes respiratoires
Pneumocytose Tuberculose Sarcome de Kaposi Pneumopathies à cytomégalovirus (CMV) Infections à germes banals
  • Formes neurologiques/psychiatriques Céphalée violente et résistante aux antalgiques Syndrome méningo-encéphalitique (cryptococcose, tuberculose, toxoplasmose, encéphalite à VIH)
Syndrome déficitaire neurologique Syndrome psychiatrique (troubles du comportement, hallucinations)
  • Myélopathie et neuropathie périphérique
  • Formes cutanéo-muqueuses (50 % des cas) Prurigo Candidoses buccale et cutanée Leucoplasie chevelue buccale Autres mycoses Zona (récidivant + + ) Sarcome de Kaposi Herpès chronique
  • Formes ganglionnaires Lymphadénopathie généralisée
  • Autres
Tuberculose extrapulmonaire Mycobactérioses atypiques généralisées

Transmission materno-foetale

Au cours de la grossesse ou pendant l'accouchement. Remarque : la transmission au cours de l'allaitement maternel est possible ; toutefois, le rapport bénéfices/risques est tel que l'Organisation Mondiale de la Santé continue de recommander ce mode d'allaitement.

Le VIH ne se transmet pas

par la salive, les moustiques, l'air, l'eau, la nourriture, les contacts avec la peau, les vêtements, les ustensiles de cuisine, les gestes de la vie quotidienne en général.

Projections

  • groupes à risques : la transmission hétérosexuelle est à l'origine de 70 % des cas d'infections en 1991, les groupes à risques pour la décennie 1990-2000 seront les populations hétérosexuelles à partenaires multiples ;
  • géographie : 90 % des cas surviendront dans les pays en voie de développement, Afrique sub-saharienne, Asie, Amérique latine.

II. Clinique

(tableaux 2 et 3)

III. Diagnostic sérologique de l'infection VIH / sida

Dans les conditions de terrain, le diagnostic de l'infection VIH chez l'adulte, asymptoma tique, ne peut être que sérologique. C'est la présence d'anticorps anti-VIH spécifiques dans le sang qui signe l'infection.

Tableau 4. Les tests sérologiques

  Indications
Test simple (rapide) - petites séries de prélèvement Dépistage avant transfusion Surveillance épidémiologique Dépistage volontaire et confidentiel
ELISA - grandes séries de prélèvement Dépistage avant transfusion Surveillance épidémiologique Dépistage volontaire et confidentiel
Western Blot - laboratoire de référence Surveillance épidémiologique Confirmation d'une séropositivité

Tableau 5

Syndrome Définition et étiologie Conduite à tenir Traitement
Diarrhée chronique (sanglante ou non) Plus de 3 selles liquides/jour permanentes ou par épisodes depuis plus d'un mois Infection : Cryptosporidium Isospora Giardia Shigella Salmonella Entamoeba hist. Néoplasie : Kaposi Lymphome Idiopathique : (VIH ?) 1\. Déshydratation prévention + + + + traitement + + + + 2\. Nutrition. + + + 3\. Examen de selles Faire au moins 3 examens 1\. Suspicion clinique/labo : inf. bactérienne cotrimoxazole 480 mg : 2 cp x 2/jour pendant 5 jours. Si pas de réponse : métronidazole 500 mg x 3/jour pendant 7 jours 2\. Suspicion clinique/labo : inf. parasitaire métronidazole 500 mg x 3/jour pendant 7 jours Si pas de réponse : cotrimoxazole 480 mg 2 cp x 2/jour pendant 5 jours 3\. Pas d'orientation clinique/labo - traitement empirique cotrimoxazole et/ou métronidazole mintézol 500 mg x 3/jour pendant 7 jours (Strongyloides) érythromycine 2 g/jour pendant 5 jours (Campylobacter) Si pas d'amélioration (et pas de contreindications : diarrhée sanglante) : traitement symptomatique : lopéramide 4 mg dose initiale + 2 mg après chaque selle liquide (max. 16 mg/jour) Si après une amélioration la diarrhée récidive dans les 4 semaines : reprendre le traitement pendant 6 à 12 semaines
Muguet buccal Présence de dépôts blanchâtres reposant sur une base érythémateuse à la face interne des joues, le dos de la langue, les gencives, le palais ou le pharynx Candida albicans 1\. Examen labo si nécessaire pour confirmation 2\. Rechercher une ysphagie,une douleur lors de la déglutition - suspicion candidose oesophagienne 1\. Candidose buccale modérée Application totale de violet de gentiane à 1 % x 2/jour ou nystatine per os 500 000 UI x 3/j pendant 7 jours 2\. Candidose buccale sévère/résistant traitement local kétoconazole 200 mg x 2/j pendant 7 j ou fluconazole 50 mg/j pendant 7 j 3\. Candidoses oesophagiennes kétoconazole 200 mg x 2/j pendant 14 j ou fluconazole 100 mg/j pendant 7 j Si pas d'amélioration diagnostic différentiel, leucoplasie chevelue, oesophagite à CMV, infection herpétique La durée du traitement n'est qu'indicative, il doit être poursuivi jusqu'à disparition des signes et symptômes

Tableau 6

Syndrome Définition et étiologie Conduite à tenir Traitement
Atteinte respiratoire Toux et/ou douleur thoracique et/ou dyspnée persistantes chez patient atteint d'une infection VIH symptomatique Infection : Pyogène CMV, toxoplasmose, Mycob. tuberculosis, mycobactérie, Pneumocytis carinii, mycoses endémiques, autres Néoplasie : Sarcome Kaposi Lymphome Autre : Pneumopathie interstitielle lymphoïde 1\. Examen de crachats : 3 examens à la recherche de BK 2\. 2.Radiographie pulmonaire : tuberculose, adénopathies hilaires et/ou médiastinales + infiltrats des lobes moyens ou inférieurs (cavité et infiltrats lobes supérieurs sont rares chez le sujet VIH) Pneumocystose : infiltrats interstitiels bilatéraux 1\. Si examen crachats positif ou radio thorax évocatrice d'une tuberculose : traitement antituberculeux 2\. Si examen crachats négatifs + radio thorax évocatrice d'une infection à pyogène : pénicilline 250 mg 2 cp x 3/j pendant 10 jours ou ampicilline 500 mg 2 cp x 3/j pendant 10 jours 3\. Si examen crachats négatifs + radio thorax évocatrice d'une pneumocystose : cotrimoxazole 480 mg 3-4 cp x 4/j pendant au moins 14 j et de préférence 21 jours ou isothionate de pentamidine 3-4 mg/kg/jour Le risque de réaction sévère à la thioacétazone est accru chez le patient avec une infection VIH Si pas d'amélioration à J3, changer d'antibiotique Ex. : cotrimoxazole 480 mg 2 cp x 2/j pendant 10 jours Amélioration dès J7, la prophylaxie secondaire de pneumocystose est recommandée par cotrimoxazole 480 mg 1 cp x 2/j 3 j/sem. (surveiller les effets secondaires)
Lymphadénopathie 1\. Adénopathie chez un patient atteint d'une infection VIH symptomatique 2\. Lymphadénopathie chronique généralisée : plus de 3 territoires ganglionnaires, au moins 2 ganglions > 1,5 cm/site, plus d'un mois sans autre cause d'infection locale ou contiguë, due à l'infection VIH généralement Infection : tuberculose, syphilis histoplasmose toxoplasmose Infection VIH Néoplasie : Kaposi, lymphome Dermato. : dermatite séborrhéique pyodermite chronique 1\. Clinique : Recherche d'une suspicion de tuberculose ou de syphilis 2\. Suspicion de tuberculose : ponction du ganglion, recherche BK, radio thorax 3\. Suspicion de syphilis : sérologie, examen direct 4\. Si négatif : la biopsie peut être indiquée 1\. Tuberculose : Traitement antituberculeux En cas de suspicion de tuberculose, faire un traitement d'épreuve de 4 semaines, si amélioration poursuivre 2\. Syphilis : Benzathine pénicilline 2,4 MUI en dose unique La tuberculose chez un patient atteint d'une infection VIH est souvent extrapulmonaire Le diagnostic de lymphadénopathie chronique généralisée chez un patient asymptomatique ne demande ni autres explorations ni traitements La biopsie de ganglion peut être indiquée pour exclure un lymphome, un Kaposi ou une infection fongique ou mycobactérie

Tableau 7

Syndrome Définition et étiologie Conduite à tenir Traitement
Céphalée La céphalée chez le sujet atteint d'une infection VIH symptomatique est souvent persistante, sévère, résistante aux traitements habituels Infection : Méningite tuberculeuse Méningite cryptocoque Méningo-encéphalite toxoplasmose Neurosyphilis Méningo-encéphalite virale (CMV) Méningite chronique VIH Leuco-encéphalite multifocale Néoplasie : Lymphome Kaposi Causes communes de céphalées 1\. Évaluation neuro : Modification psy. Atteintes focales Convulsions Signes méningés Hypertension intracrânienne 2\. Recherche malaria (si fièvre) Frottis et goutte épaisse 3\. Ponction lombaire si pas de contre-indication Diagnostic de tuberculose, cryptocoque, méningite bactérienne 1\. En cas de signes focaux, traiter pour toxoplasmose pendant 6 semaines : pyriméthamine : dose de charge 75-100 mg, puis dose d'entretien 25-50 mg/jour • sulfadiazine 4-6 mg/jour en 4 prises
  • acide folinique 15 mg/jour
2\. Si frottis-goutte épaisse positifs, traiter pour paludisme 3\. Si PL positive Méningite bactérienne : traitement classique Méningite TB : traitement classique Méningite cryptocoque : amphotéricine 0,4-0,6 mg/kg/j IV pour 6 semaines ou fluconazole 400 mg/j PO-IV pour 10 semaines 4\. Céphalée sans étiologie reconnue : traitement symptomatique en débutant avec des antalgiques simples
Si traitement de la toxoplasmose efficace, une prophylaxie à long terme est recommandée : pyriméthamine 25 mg/jour + sulfadiazine 2-4 mg/jour Si méningite cryptocoque, une prophylaxie à long terme est nécessaire : fluconazole ou ampho B
Atteinte dermatologique Bactérienne : Virale : Furonculose Herpès Impétigo Zona Pyodermite CondyHydradénite lome Pyomyosite Néoplasie : Kaposi Parasitaire : Urticaire chronique Dermatose séborrhéique Érythrodermie généralisée Psoriasis Médicamenteuse Maladie sexuellement transmissible   1\. Infection virale Zona : soins locaux antisept. + acyclovir 800 mg x 5/j pendant 10 jours + antalgique Herpès Condylome 2\. Infection bactérienne Furonculose, impétigo, pyodermite, folliculite : soins locaux • pénicilline pendant 10 jours Hydradénite suppurative : soins locaux + tétracycline 500 mg x 2/jour pendant 6 semaines Pyomyosite : drainage chir. + antibiotique 3\. Infection fongique Candidose : violet de gentiane ou nystatine Dermatophytes

1. Les tests sérologiques

(tableau 4)

En pratique, le diagnostic sérologique d'une suspicion de sida n'a pas d'intérêt thérapeutique. Elle peut être justifiée devant certains tableaux cliniques évocateurs du sida, mais sans qu'ils ne remplissent les critères de la définition clinique OMS.

2. Les principes du diagnostic sérologique

Pour prescrire un test sérologique et pour annoncer le résultat, négatif ou positif, d'un test VIH, il faut que soient réunies toutes les conditions suivantes :

  • Le patient doit avoir reçu une information adaptée sur les conséquences d'un résultat positif et donner préalablement son accord pour être testé, à la recherche d'anticorps anti-VIH.
  • Les résultats positifs au cours du dépistage doivent être confirmés par Western-Blot.
  • L'individu séropositif doit pouvoir bénéficier d'un suivi médical et de conseils.
  • Confidentialité.

IV. Traitement de l'infection VIH et du sida

1. Thérapeutique antirétrovirale

Les seules molécules actuellement commercialisées sont l'AZT (Azidothymidine) ou Retrovir® et la DDI (didanoxine ou Videx®). Leur coût (2 000 à 3 000 dollars US/an et les moyens techniques nécessaires au suivi thérapeutique empêchent à ce jour sa généralisation dans les pays en développement. Il s'agit de thérapeutiques qui peuvent stabiliser l'infection quelques mois ou années mais qui n'entraînent pas de guérison.

2. Traitement des infections opportunistes ou associées (selon l'OMS)

(tableaux 5, 6 et 7)

V. Prévention de la transmission de l'infection VIH et du sida

1. Au cours de rapports sexuels

L'utilisation systématique de préservatifs est la seule prévention fiable.

2. Au cours d'une transfusion

Le respect strict des indications transfusionnelles et le dépistage sérologique systématique du sang du donneur constitue les principes essentiels à la sécurité des transfusions.

3. Dans les structures médicales

La prévention de la transmission de l'infection VIH au cours d'actes de soins passe par le renforcement et le strict respect des mesures d'hygiène classiques :

  • stérilisation et désinfection correctes du matériel médical,
  • suppression des injections non strictement nécessaires,
  • précautions pour éviter les contaminations accidentelles avec des instruments souillés,
  • précautions pour éviter le contact avec les liquides biologiques potentiellement infectant.

Cf. guides pratiques Médecins sans Frontières :

  • " La pratique transfusionnelle en milieu isolé, prévention de la transmission du VIH. "

  • " Recommandations pour prévenir la transmission du VIH au niveau des centres de santé des pays en voie de développement. "