Rétention complète d'urine

Un film sur ce sujet est visible gratuitement sur internet : httn://www.filmed.org/ Puis taper : 100 5204 103 dans la recherche par référence.

I. L'examen clinique

Il retrouve :

• Un globe vésical, c'est-à-dire une masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, convexe en haut.
• Cette masse est mate à la percussion.
• Elle est spontanément douloureuse et la palpation augmente le besoin d'uriner.

Il existe cependant des circonstances particu­lières :

• Chez l'enfant : il faut penser, dans un contex­te fébrile, à un symptôme révélateur d'une méningite, d'une poliomyélite...
• Une incontinence d'urine chez le paraplégique, chez l'homme âgé, est souvent révélatrice d'une rétention méconnue, car indolore. C'est la classique incontinence avec pseudo-miction par regorgement. La vessie, pleine en permanen­ce, écoule son trop-plein par l'urètre.
• Chez l'obèse, le globe peut-être difficile à palper, et l'échographie, si elle est possible, révèle facilement la vessie pleine.

Trois moyens thérapeutiques sont à votre disposition : le sondage, le cathétérisme sus­-pubien, et la cystostomie.

II. Le sondage vésical

1. Contre-indications du sondage vésical

a. Traumatisme de l'urètre

Il doit être suspecté après :

• une fracture du bassin,
• une chute à califourchon,
• un traumatisme de la verge en érection.

La rétention d'urine est alors souvent associée à une urétrorragie (écoulement de sang pur par l'urètre).

Le sondage vésical dans ce cas serait :

• soit inutile, si l'urètre n'a pas été traumatisé lors de cet accident ;
• soit dangereux si l'urètre a été traumatisé, parce que ce sondage peut compléter une fracture incomplète de l'urètre, infecter l'hé­matome péri-urétral et provoquer une infec­tion grave. Ce sondage est douloureux et, en cas de rupture complète, impossible.

Dans ce cas, il n'y a aucun risque à attendre quelques heures pour voir si le malade urine spontanément.

S'il existe un globe, il faut alors préférer le cathétérisme sus-pubien.

b. Sténose de l'urètre

Il existe un risque de fausse route et d'impos­sibilité de sondage.
Ces sténoses sont suspectées en cas d'antécé­dents de traumatisme de l'urètre, de sondage vésical, de chirurgie endoscopique ou d'urétrite (chaude-pisse).

Souvent, le malade se sait porteur de ce rétré­cissement et a déjà été traité par dilatation. Au cas où cette sténose ne serait pas connue, elle se révèle lors de la tentative de sondage ; celui-ci est impossible, avec fausse route et urétrorragie.
Il faut alors d'emblée recourir au cathétérisme sus-pubien.

c. Prostatite aiguë

Il s'agit d'une infection grave de la prostate, secondaire à une urétrite ou à un geste endo­scopique récent.

Il existe une fièvre à 40° C avec frissons, des brûlures mictionnelles avec pollakiurie. Le tou­cher rectal s'avère extrêmement douloureux. Le sondage vésical, en cas de rétention due à la prostatite aiguë, n'est pas souhaitable car la rétention d'urine est alors souvent associée à la prostatite aiguë, n'est pas souhaitable car il s'avère extrêmement douloureux au moment du sondage et aussi longtemps que la sonde est en place, et il majore l'infection que l'on souhaite traiter.

Dans ce cas-là, il est préférable de drainer le malade par cathétérisme sus-pubien.

c. Le jeune garçon

Il existe un grand risque de traumatisme uré­tral, immédiat ou différé, dû à l'inflammation causée par la présence de la sonde. On recourt d'emblée au cathétérisme sus-pubien. Le calibre du cathéter sera équivalent à celui de la sonde adaptée à cet âge. On évitera ainsi les complications.

2. Le choix de la sonde

a. Son calibre

• Chez un homme adulte : Charrière 16, 18 ou 20 (une charrière = 1/3 mm).
• Chez une femme adulte : Charrière 16 à 22.
• Chez l'enfant, si le sondage urétral est indis­pensable, Charrière 8 à 12 chez le plus petit, 14 chez le plus grand.

b. Précautions à prendre

• Si le sondage est sous emballage stérile mais la date de péremption dépassée, la sonde peut être utilisée en la stérilisant avec un anti­septique et en la rinçant.
• Si la sonde est conservée dans un sondier stéri­lisé aux vapeurs de formol, la rincer abondam­ment (le formol est très corrosif pour l'urètre).
• Si la sonde est ancienne, vérifier, avant de l'in­troduire, le bon fonctionnement du ballonnet.

C. Le type de la sonde

Quel que soit le type : le calibre de la sonde et le volume maximum de remplissage du ballon­net sont indiqués à son extrémité.

• Sonde de FOLEY à ballonnet, la plus clas­sique.
• Sonde sans ballonnet : la fixer alors par un fil transfixiant le prépuce et noué à la sonde, s'il s'agit d'un usage de courte durée.
• Sonde béquillée : passe plus facilement l'angle en cas de difficulté. Un petit repère sur l'embout extérieur permet, une fois la sonde enfoncée dans l'urètre, de savoir dans quel sens est l'angle béquillé pour suivre la courbure naturelle.

3. Technique du sondage vésical chez l'homme

Stérile, indolore, atraumatique

Essayez de vous rapprocher des conditions idéales décrites ci-dessous.

• Préparer tout le matériel nécessaire à ce geste.
• Désinfecter le gland.
• Faire une anesthésie locale de l'urètre par gel de xylocaïne. L'anesthésie est obtenue au bout de 10 minutes, mais n'atteint que le sphincter strié ; au-delà, l'urètre prosta­tique reste sensible. Le gel est maintenu en place en faisant pincer le gland par le mala­de lui-même.
• Ce gel assurera une parfaite lubrification de la sonde pendant son passage urétral.
• Placer un champ stérile troué autour de la verge.
• Porter des gants stériles.
• Lubrifier la sonde sur toute sa longueur, et pas seulement l'extrémité.
• Tendre la verge au zénith en la saisissant par le gland, ceci efface l'angle urétral penoscro­tal (mais pas l'angle bulbaire) et facilite le cheminement de la sonde dans tout son tra­jet pénien.
• Faire pénétrer la sonde lentement et fermement ; le passage de l'angle bulbaire, puis du sphincter, désagréable pour le malade, est bien perçu.
• Enfoncer la sonde jusqu'à la garde (l'urètre masculin mesure 15 à 18 cm).
• Gonfler le ballonnet au volume voulu, sans dépasser le maximum écrit sur l'embout de la sonde, mais un volume inférieur est généra­lement suffisant (10 cc suffisent).
• Tirer sur la sonde, au bout de quelques cen­timètres, le ballonnet se bloque sur le col vésical. Ce mouvement est le garant du bon positionnement de la sonde et évite de gon­fler le ballonnet dans l'urètre.
• Connecter le sac à urines.
• Les urines reviennent alors librement.

4. Technique du sondage vésical chez la femme

Il n'est pas toujours évident de repérer le méat urétral chez la femme.

• Préparer le matériel nécessaire au sondage.
• Bien installer la malade, cuisses écartées, ou mieux, en position gynécologique.
• Bien s'éclairer, ne pas hésiter à se faire aider par une deuxième personne.
• Ecarter les grandes lèvres, le méat se trouve à un centimètre sous le clitoris, au-dessus de l'orifice vaginal. Il peut être masqué par une caroncule un peu exubérante ou se trouver en position intra-vaginale. Dans ce cas, bien s'écarter, appuyer vers le bas sur la fourchette vulvaire postérieure pour faire bailler le vagin et le méat.
• En cas d'excision, le méat peut être masqué par le voile cutané, il faut alors l'abaisser vers le bas ou le fendre.
• La sonde doit être enfoncée sur 7 à 10 cm (l'urètre féminin mesure 4 centimètres envi­ron), le ballonnet gonflé, puis on tire sur la sonde comme chez l'homme pour bloquer le ballonnet sur le col vésical.
• Si la sonde revient facilement dans la main, le ballonnet gonflé, vous étiez dans le vagin ! Recommencer en vous exposant mieux.

5. Attention à la levée d'obstacle

Une rétention chronique au niveau de la ves­sie entraîne une distension du haut appareil avec insuffisance rénale longtemps réversible.

Le drainage d'une telle vessie va entraîner une récupération brutale sous forme d'hyperdiurèse abondante (syndrome de levée d'obstacle).

Si cette diurèse n'est pas compensée par des perfusions ou par les boissons, une déshydra­tation grave peut en résulter.

Une fois le globe évacué, il faut surveiller la diurèse horaire pendant les 6 à 12 premières heures (l'hyperdiurèse peut être retardée de quelques heures). Au-delà d'une diurèse de 100 ml par heure, il faut s'alarmer et com­penser en perfusant du sérum physiologique.

De même, si le haut appareil est distendu, il n'est pas souhaitable de retirer la sonde vési­cale immédiatement, car la rétention récidive­ra et, malgré toutes les précautions, le sonda­ge est un geste infectant. Une fois désondé, le globe va se reproduire sur des urines infectées et entraîner une pyélonéphrite par reflux, par­fois gravissime.

Quand faut-il se méfier d'une distension du haut appareil ?

Une distension du haut appareil peut être suspectée sur :

• des signes cliniques d'insuffisance rénale terminale (pâleur, vomissements, douleurs abdominales...),
• l'ancienneté des troubles urinaires,
• une incontinence par regorgement,
• un globe vésical quasi-indolore,
• une hyperdiurèse dans les premières heures du sondage.

6. Quelques précautions à prendre chez un patient porteur d'une sonde à demeure

Un film sur ce sujet est visible gratuitement sur internet : http://www.filmed.org/ Puis taper : 104 5204 106 dans la recherche par référence.

• Si on est un chirurgien ayant des compé­tences urologiques : toujours s'interroger sur la cause qui a motivé le sondage à demeure. N'est-elle pas en fait curable ? Ne peut-elle être remplacée par des auto-sondages ? Une pression abdominale ? Des percussions ?
• Pas d'antibiothérapie. Tout porteur de sonde à demeure a une bactériurie. L'antibiothérapie ne fera que sélectionner les germes résistants.
• Les lavages de vessie ne sont pas utiles si la diurèse est abondante. Si le malade est oli­gurique, ils sont utiles pour éviter l'obstruc­tion trop précoce de la sonde et la formation de calculs de vessie. Ces lavages doivent être faits avec une seringue dont l'embout est adapté à la sonde, afin que le liquide puisse être injecté sous pression et surtout ré-aspiré avec pression.
• Changer la sonde toutes les 4 à 6 semaines, au-delà, il existe des risques d'obstruction et d'incrustation du ballonnet.
• Rabattre la sonde sur l'abdomen pour éviter l'escarre de l'urètre est inutile chez un malade qui se déplace normalement. Cette manoeuvre serait plus utile par contre chez un malade dans le coma et parfaitement immobile.

7. Les "gags" du sondage

a. La fausse route

La sonde bute : l'opérateur force, l'urètre est perforé, le plus souvent au niveau de l'angle bulbaire ou d'une sténose préexistante (l'échec du sondage est souvent une circons­tance diagnostique de sténose de l'urètre).

Signes révélateurs

• La sonde ne s'enfonce pas sur la longueur habituelle.
• Le malade souffre (sauf en cas de paraplé­gie ou de coma).
• Urétrorragie, souvent impressionnante, mais elle cédera toujours ; elle est due à la blessure du corps spongieux.
• Les urines ne reviennent pas.
• Si, malgré tout cela, vous tentez tout­ de même de gonfler le ballonnet, le gon­flement s'effectue difficilement et il est excessivement douloureux.

Conduite à tenir

• Essayer avec prudence de passer une sonde béquillée.
• Ou mieux, pratiquer un cathétérisme sus­pubien ou une cystostomie.

b. Le ballonnet gonfle dans l'urètre

La sonde n'est pas assez enfoncée, l'urine ne revient pas mais le ballonnet est tout de même gonflé.

Signes

• Douleurs, difficulté à gonfler le ballonnet, urétrorragies.
• Il est facile d'injecter du sérum dans la sonde mais il ne revient pas facilement.
• Le globe est toujours présent.

Conduite à tenir

• Dégonfler le ballonnet.
• Lubrifier mieux la sonde ou en prendre éventuellement une autre.
• Pousser la sonde jusqu'à la garde.
• En cas d'échec, cathétérisme sus-pubien ou cystostomie.

c. Le ballonnet ne se dégonfle pas au moment de retirer une sonde

Causes
Le canal de gonflage est bouché ou le ballonnet incrusté de calcaire.

Conduite à tenir

Couper l'embout de la sonde, mais pas au ras du gland. Injecter dans le canal du ballonnet de l'éther par l'intermédiaire d'une seringue (si possible en verre, car l'éther détériore rapidement le plastique), une aiguille intramusculaire pas­sée dans le petit canal permettant de gonfler le ballonnet. Cette manoeuvre entraîne rapi­dement le dégonflement du ballonnet.
En cas d'échec de cette méthode : si la sonde est encore perméable, il n'y a aucune urgen­ce, vous pouvez la laisser ainsi 24 heures, pour voir si le ballonnet ne se dégonfle pas spontanément.

Si le malade est en rétention à cause de cette sonde impossible à enlever :

• faire éclater le ballonnet en le gonflant à bloc ou au moyen d'un guide métallique de petite taille introduit dans le canal (du type mandrin de sonde uréterale) ;
• chez la femme, passer une aiguille à P.L. le long de la sonde jusqu'au ballonnet pour le perforer ;

En cas d'échec total de toutes les manoeuvres connues, il faut alors, par une courte voie sus-pubienne, aborder la vessie pour enlever la sonde par voie haute.

d. Fuite d'urine malgré le sondage

Une fuite d'urine entre la sonde et le méat urétral peut être due :

• à une rétention sur une sonde bouchée ne faisant pas son travail ; faire des lavages vési­caux pour déboucher la sonde ou la changer.
• à des spasmes vésicaux sur une vessie qui en fait se vide bien, mais qui se contracte de façon involontaire sur la sonde. Les contrac­tions sont si puissantes qu'elles entraînent cette fuite.

Il faut alors utiliser des antispasmodiques vési­caux (oxybutynine : DITROPAN®, DRIPTANE®) ou instiller par la sonde vésicale un mélange de 50 ml de sérum physiologique contenant un flacon de 20 ml de xylocaïne, à garder une heure, sonde clampée.

Augmenter le calibre de la sonde ou gonfler davantage le ballonnet sont des mesures inutiles.

8. Sonder un patient agité

Chez un malade agité, le risque est grand de le voir, tôt ou tard, arracher sa sonde.
Voici un petit truc qui pourra vous aider à résoudre ce problème :

• Sonder le malade comme décrit plus haut.
• Couper la sonde au ras du méat.
• La sonde est fixée par un point passé par la lumière de la sonde à travers sa paroi puis dans le gland au niveau du méat.
• La sonde peut être raccordée à une poche sans chercher à enfoncer fortement le rac­cord afin qu'un éventuel mouvement intem­pestif déconnecte seulement la poche sans mobiliser la sonde ; la sonde peut aussi être laissée libre de s'écouler dans une couche ou un étui pénien dont l'arrachage accidentel est sans conséquence.

III. Technique du cathétéris­me sus-pubien

Un film sur ce sujet est visible gratuitement sur internet : http://www.filmed.org uis taper : 106 5204 057 dans la recherche par référence.

1. Principe

Introduction par voie percutanée d'un drain dans la vessie en rétention.

2. Matériel

Il existe des kits tout prêts, sinon on peut se bricoler le nécessaire en récupérant un trocart de bon calibre dans lequel on peut introduire un tuyau (type Redon).

3. Contre-indications

• Doute sur l'existence du globe (ne pas ponc­tionner une occlusion intestinale !).
• Syndrome hémorragique.
• Hématurie (le drain est de trop petit calibre pour être efficace et il existe un risque d'essai­mage des cellules tumorales si l'hématurie est due à une tumeur de vessie).
• Drainage de longue durée.

4. Indications

• Tous les globes, en particulier chez l'enfant ou lorsque l'obstacle en cause est fonctionnel et transitoire (le clampage du cathéter per­met de voir si le malade reprend ses mictions spontanées).
• En cas d'échec et d'impossibilité du sondage.

5. Technique

Raser le pubis ; préparer le matériel ; désin­fecter la peau ; placer un champ troué ;

Le point de ponction se situe deux travers de doigt au- dessus du pubis, en plein globe vésical ;

• faire une anesthésie locale sous-cutanée puis enfoncer l'aiguille jusqu'à la vessie (4 à 5 centimètres de profondeur, parfois plus si obésité). Une aspiration à la seringue ramè­ne de l'urine certifiant que la vessie est bien en rétention ;
• injecter la xylocaïne en retirant doucement l'aiguille ;
• ponction cutanée à la pointe du bistouri ; enfoncer le trocart perpendiculairement, l'arrivée dans la vessie se fait toujours plus profondément qu'on ne le pense ; si vous n'avez aucun doute sur l'existence du globe, il n'y a pas de danger de perforer autre chose que la vessie ;

L'arrivée dans la vessie se sent par une sou­daine facilité de progression de l'aiguille et l'issue d'urine.

• Enfoncer le drain dans le trocart, retirer le trocart.
• Fixer le drain à la peau au moyen d'un fil. Ne pas utiliser le matériel prévu pour la fixation cutanée dans les kits, car le système est trop souvent complexe et inefficace.

IV. Technique de la cystostomie

Excellente technique, oubliée sous nos climats. Il est sûrement plus confortable d'être porteur d'une cystostomie que d'une sonde à demeure.

1. Principe

Introduction chirurgicale d'un drain de bonne taille dans la vessie par voie sus-pubienne.

2. Matériel

Petite boîte de chirurgie.
Sonde urinaire de gros calibre (Charrière 24 ou plus), urinaire ou de Pezzer.

3. Technique

• Praticable sous anesthésie locale au besoin.
• Courte voie sus-pubienne médiane verticale. Incision de la ligne blanche.
• La vessie, si elle est pleine, est alors devant vous, ce n'est jamais l'intestin.
• Si elle est vide, refouler au doigt le péritoine vers le haut.
• Dégager la graisse pré-vésicale, le muscle vésical est alors visible derrière le pubis.
• Repérer la vessie par deux fils tracteurs.
• Ponctionner franchement au bistouri.
• Elargir en écartant les ciseaux (si vous hésitez, ponctionnez d'abord à l'aiguille pour vous assurer que vous ramenez de l'urine dans la seringue.
• Une fois la vessie ouverte, repasser les fils tracteurs en X dans les berges de la vessie.
• Introduire la sonde choisie dans la vessie,
• Refermer la paroi vésicale autour de la sonde en fixant la sonde à la vessie par un premier fil résorbable.
• Fermeture de l'aponévrose du grand droit autour de la sonde.
• Fermeture de la peau en fixant la sonde à la peau.

Soins d'entretien chez un porteur d'une cystostomie de longue durée

Il faut toujours s'interroger sur la cause de la cystostomie et voir si elle est curable (tenter l'expérience d'un clampage temporaire !). Changer la sonde toutes les six semaines à deux mois.

En cas de perte accidentelle de la sonde, la remettre assez vite, car l'orifice de cystostomie peut se refermer en moins de 24 h.

Une cystostomie de longue durée se com­plique souvent de lithiase vésicale. Si l'orifice de la cystostomie est bien organisé et large, il est facile de retirer quelques calculs à la pince.

Entretenir une diurèse abondante et, si elle est insuffisante, pratiquer des lavages de vessie une à deux fois par semaine.

Le changement de sonde ne pose pas de pro­blème :

• Introduire la sonde dans l'orifice organisé de longue date.
• Le ballonnet de la sonde ou l'embout de la sonde de Pezzer servant de fixation.
• La fixation en cas d'utilisation doit être ren­forcée éventuellement par des pansements adhésifs.

Développement et Santé, n°191/192, 2008