Programme de prise en charge spécifique du pied diabétique au Mali

* Biologiste et nutritionniste, directeur de l'ONG Santé Diabète Mali, Bamako, Mali.
** Pr agrégée en endocrinologie-diabétologie, hôpital du point G, Bamako, Mali.
*** Médecin diabétologue, Centre National de Lutte contre le Diabète, Bamako, Mali.
**** Médecin référent diabète, Bamako, Mali.

Pied diabétique : problèmes généraux

Une hyperglycémie chronique entraîne, à court et long terme, des complications qui, en l'absence de traitement, peuvent mettre en jeu le pronostic vital. L'une des plus fréquentes est la neuropathie dia­hétique : le diabète est directement responsable de l'atteinte des fibres nerveuses. Cette atteinte des nerfs entraîne une dirliinution de la sensibilité à la douleur qui empêche souvent le patient de perce­voir les lésions du pied. Elle est donc responsable des ulcères et des blessures difficiles à soigner, notamment en raison de surinfection, et nécessitent souvent une amputation.

L'International Working Group on the Dicthetic Foot (IWGDF- Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique) a publié, en 1999, le Consensus International sur le Pied Diabétique et les Directives Pratiques sur la Gestion et la Prévention du Pied Diabétique. En introduction à ce document, le grou­pe de travail rappelle quelques données très impressionnantes sur le pied diabétique :

• les diabétiques sont 25 fois plus susceptibles de perdre une jambe que les non diabétiques ;
• dans le monde, près de 70 % des amputations des jambes concernent des diabétiques ;
• 85 % des amputations d'un membre inférieur dues au diabète sont précédées d'un ulcère du pied ;
• dans les pays développés, une personne- sur six atteinte de diabète aura un ulcère du pied au cours de sa vie ;
• on estime que les lésions du pied liées au diabète sont encore plus fréquentes dans les pays en voie de développement;
• les soins requis par le pied diabétique absorbent jusqu'à 15 % des ressources dans les pays dévelop­pés, et peuvent atteindre 40 % clans les pays en développement.

Ce groupe de travail a rappelé également que :

"Toutes les trente secondes, dans le monde, quelqu'un perd un membre inférieur â cause du diabète".

I. En Afrique

Les complications liées aux lésions des pieds chez les diabétiques représentent un problème majeur de santé publique en Afrique. De nombreuses études menées en Afrique estiment que, dans 25 à 50 % des cas, elles conduisent à l'amputation et elles engagent souvent le pronostic vital.

Une étude récemment menée à Dar es Salaam, en Tanzanie, montre que, chez les patients hospitali­sés pour des lésions du pied, l'amputation est nécessaire clans un tiers des cas en raison de sur­infections des lésions. Plus de la moitié des per­sonnes amputées d'un membre inférieur meurent en raison du traitement trop tardif de lésions qu'elles ne signalent pas lors des visites à l'hôpital.

L'amputation a un impact économique et social extrêmement grave et peut entraîner une dépen­dance à vie, une incapacité de travail et un état de détresse important. De plus, les atteintes des pieds et les amputations représentent l'une des compli­cations du diabète les plus coûteuses.

En Afrique, la marche pieds nus ou le port de chaussures inadaptées comme les tongs provo­quent des blessures qui se surinfectent souvent. Chez les patients diabétiques, ces lésions peuvent nécessiter une amputation. La difficulté de l'accès aux soins, le retard de diagnostic, le mauvais équilibre glycémique lié à une difficile observance des traitements expliquent le taux d'amputations très élevé en Afrique.

Avec la très forte croissance du diabète en Afrique, on estime que des milliers de personnes pour­raient être victimes d'une amputation, souvent même multiple du fait de l'absence de prise en charge adaptée.

II. Quelques données au Mali

Le pied diabétique est un problème très important au Mali, comme le montre l'étude rétrospective (1994 - 1998) conduite par le Pr Sidibé dans le service de médecine interne de l'hôpital national du point G de Bamako.

Cette étude a inclus 158 patients diabétiques hos­pitalisés. Parmi eux, 87 (55 %) avaient une infec­tion localisée au pied (55 %). Parmi ces 87 patients, 36 ont subi une amputation en raison d'une gangrène et d'une ostéoarthrite non guéries après 15 jours d'antibiothérapie et de soins locaux. Cinq d'entre eux sont décédés dans un tableau de sepsis.

Les résultats de cette étude montrent toute l'im­portance de ce problème et la nécessité de mettre en oeuvre des actions spécifiques ciblées sur la prévention et la prise en charge du pied diabé­tique.

1. Il est possible d'éviter l'amputation : la méthodologie « step by step »

Stopper la progression alarmante des complications liées au pied diabétique en Afrique est pos­sible. Il faut pour cela mettre en place une bonne organisation des soins dû pied diabétique, assurer un contrôle satisfaisant du diabète et l'accès des patients à une éducation adéquate. De plus, la prévention nécessite des campagnes de masse.

Lors de la conférence EASD-ADA/FID sur le diabè­te et ses complications, les spécialistes ont rappelé que la mise en place de mesures adéquates permet de réduire :

• le taux d'amputations ;
• la mortalité due à cette complication et ce, dans des proportions importantes.

Pour répondre à ce besoin, une méthodologie, appelée "Step by Step ", a été mise en oeuvre en Inde et en Tanzanie pour tenter d'améliorer la pré­vention et la prise en charge du pied diabétique dans les pays en voie de développement.

Le "Step by Step" : cinq objectifs

• Favoriser la prise de conscience des problèmes liés au pied diabétique.
• Fournir une formation durable des profession­nels de santé sur la gestion du pied diabétique.
• Faciliter la cascade de l'information à d'autres professionnels de santé.
• Réduire, chez les diabétiques, les risques de complications siégeant sur les membres infé­rieurs.
• Inciter ces patients à prendre soin de leurs pieds.

Le "Step by Step" : mise en place suivant cinq étapes

• • Développement du matériel d'éducation spécifique sur les soins des pieds conçu pour les diabétiques des pays en développement.

• Développement du matériel d'éducation spéci­fique sur les soins des pieds conçu pour les médecins, infirmiers et autres paramédicaux tra­vaillant avec des personnes atteintes de diabète dans les pays en développement.

• Formation des équipes sur la prévention et la prise en charge du pied diabétique.

• Attribution des kits de diagnostic et de soins des pieds.

• Mise ne place des consultations pieds.

Cette méthodologie, très simple à mettre en œuvre, a déjà montré des résultats réellement impressionnants en Tanzanie.

La mise en place du "Step by Step" au Mali

Pour remplir les différents objectifs de cette méthodologie, l'ONG Santé Diabète Mali, en colla­boration avec les médecins spécialisés du pays, a mis en oeuvre ce programme en cinq étapes.

Etape 1 : Elaboration de matériel pédago­gique et éducatif spécifique pour la préven­tion et la prise en charge du pied diabétique

• Un kit d'outils pédagogiques et éducatifs a été traduit et adapté à partir des versions réalisées pendant le projet Step by Step ". Ce kit contient :
• Un film pédagogique de 15 minutes, destiné aux professionnels de santé, et qui permet d'appuyer l'enseignement sur la prévention et la prise en charge du pied diabétique.
• Un dessin animé de 9 minutes, Mr Feet Foot'; des­ tiné aux patients diabétiques, et qui sensibilise sur les attitudes de prévention et les soins du pied.
• Un poster pour l'éducation des patients.
• Deux livrets de 20 pages, destinés à l'éducation des personnes atteintes de diabète, expliquant de manière détaillée les attitudes de prévention et les soins du pied.

Etape 2 : Elaboration d'un module de formation pour la prévention et la prise en charge du pied diabétique

Un module de formation intitulé "Prise en charge des pieds des personnes diabétiques" a été élaboré par le Pr. Sidibé Assa Traoré, endocrinologue­diabétologue dans le service de médecine interne de l'hôpital du Point G de Bamako.

Les thèmes abordés dans le module sont les sui­vants :

• lésions des pieds chez les patients diabétiques africains ;
• épidémiologie ;
• causes favorisant l'atteinte du pied (en rapport avec l'environnement et avec le diabète) ;
• évaluation avant traitement (état vasculaire et neurologique, signes d'ostéite) ;
• traitement (intérêt de l'approche multidisciplinaire, stratégies médicales et chirurgicales) ;
• prévention (dépistage des diabétiques à risque podologique, éducation) ;
• conseils aux patients.

Le module fait référence à plusieurs sources :

• Université du Texas et Consensus International sur le Pied (Bruxelles, 2003) pour la classification de l'infection.
• ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies Métabo­liques), pour la classification internationale du risque podologique en cas de plaie chez le dia­bétique.

Ce module a été finalisé puis validé par le groupe de travail national qui élabore les formations au Mali. Cette validation permet d'avoir un consensus national sur le contenu et l'utilisation de ce docu­ment.

Etape 3 : Renforcement des compétences des agents de santé des structures sanitaires décentralisées

L'ONG Santé Diabète Mali (SDM) a organisé, en collaboration avec l'hôpital national du Point G, des formations initiales et des formations de recy­clage d'un binôme médecin/infirmier exerçant dans les unités décentralisées de prise en charge du diabète présentes dans les différentes régions du Mali. Initialement, le projet "Step by Step" a concerné uniquement le district de Bamako, les régions de Sikasso et de Tombouctou et le cercle de Douentza.

Les différentes formations ont eu pour objectif de fournir et promouvoir, pour la prévention et la prise en charge du pied diabétique, une formation adap­tée aux médecins référents diabète des zones cibles et aux infirmiers travaillant en binôme avec eux. Elles devaient permettre d'améliorer la qualité de la prévention et de la prise en charge proposéesaux patients, en visant particulièrement à:

• renforcer la prévention des lésions du pied chez les patients n'en ayant pas ;
• améliorer la détection des patients risquant ces complications ;
• améliorer la détection des patients ayant déjà ces complications ;
• standardiser les protocoles de prise en charge dans les zones d'intervention ;
• renforcer les compétences des professionnels dans la prise en charge des pieds diabétiques.

Les formations se sont articulées autour des points suivants :

• impact socio-économique et épidémiologique ;
• causes favorisant l'atteinte du pied en rapport avec le diabète et l'environnement ;
• prévention, avec une démonstration au moyen du matériel médical spécifique (détection, panse­ment) ;
• dépistage des patients diabétiques à risque podo­logique, illustré par des photos de pieds prises dans le service de médecine interne ;
• éducation et conseils :
• commentaires sur les outils d'éducation distribués ;
• présentation de 2 vidéos (éducation et profes­sionnels de santé) ;
• cas concrets et évaluation sous forme de QCM.

Au total, 14 agents de santé du District de Bamako (médecins et infirmiers impliqués dans la prise en charge du diabète des 6 Centres de Santé de Référence), 4 de Sikasso, 4 de Tombouctou et 2 de Douentza ont été formés, recyclés, suivis et évalués.

Etape 4 : Dotation des unités diabète formées pour la prévention et la prise en charge du pied

Les sept unités diabète du district de Bamako, les deux de la ville de Sikasso, les deux de la ville de Tombouctou et celle de la ville de Douentza ont reçu ensuite leur dotation avec le matériel d'édu­cation et les kits de prise en charge.

Pour la formation, ils ont reçu les livrets d'éduca­tion, les posters et les DVD. Une dotation d'un téléviseur et d'un lecteur de DVD est également réa­lisée pour assurer la diffusion des dessins animés.

Pour la prise en charge du pied diabétique, ils ont reçu un "kit pied diabétique" comprenant 11 éléments :

• une boîte inox 20 x 9 x 5 cm,
• un diapason inox c-128,
• un marteau de taylor,
• un monofilmament,
• une paire de ciseaux à iris 11,4 cm droits,
• une pince à disséquer sans griffe 14 cm,
• un manche de bistouri N° 3,
• une râpe 180 x 9 mm pour pied,
• un porte-coton 14 cm,
• une pince de Kocher sans griffe 14 cm,
• un coupe-ongles Ruskin liston 17 cm.

Etape 5 : Mise en place des consultations pieds

Après avoir finalisé les 4 premières étapes, les acti­vités de prévention et de prise en charge du pied ont été mises en oeuvre dans les différentes unités diabète décentralisées.

Les premiers résultats sont très encourageants.

Les résultats de différentes unités sont actuellement en cours d'analyse et seront publiés à la fin de l'année 2009. Cependant, nous pouvons avoir une première éva­luation de l'impact de ce programme en observant les données issues du registre "pied diabétique" de la consultation diabète du Centre de santé de référence (CSREF) de la commune 1 du district de Bamako, pilotée par le Dr Sow et portant sur une période de 12 mois (mai 2008-avril 2009 - tableau ci-dessous). Les deux patients décédés étaient traités pour une infection mais ont dû, pour des raisons financières, arrêter leur traitement.

Il est à noter que, parmi les patients ayant une infection, celle-ci était sévère pour cinq d'entre eux. L'équipe de la consultation diabète de la com­mune 1 du district de Bamako a, pour ceux-ci, mis en place un suivi et la réalisation des pansements directement à leur domicile.

Bibliographie

1. Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guide­lines on the Management and the Prevention of the Diahetic Foot. International working group on the diabetic foot. 1999.
2. Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the diabetic foot in Africa. Med Sci Monit 2005 Aug: 11 (8):
   RA 262-70. Epub 2005Jul 25.review.
3. Sidibe AT, Minta DK, Dembele M, Diarra AS, Traoré HA. Pied diabétique en médecine interne à Batnako. Malimedical 2003.
4. Pendsey S, Abbas ZG. The step-)v-step program for reducing diabetic foot problems : a model for the deve­loping world. Curr Diab Rep 2007 Dec ; 7(6) : 425-8.
5. Bakker K, Abbas 7G, Yendsey S. Step by Step, impro­ving diahetic foot care in the developing world. A pilot study for India, Bangladesh, Sri Lanka and Tan­zania. Pract Diab Int Oct 2006, Vol. 23 N° 8.

Développement et Santé, n°193, 2009