Prise en soin des plaies dans le contexte togolais

I. Les plaies

1. Les plaies aiguës

Les plaies aiguës résultent d'une blessure chirurgicale, traumatique (accidents de la voie publique…) ou encore de brûlure et progressent à travers les phases de cicatrisation en approximativement un mois dans les meilleures conditions. Au Togo, les plaies aiguës font l’objet de mauvaises pratiques infirmières en raison notamment d’une utilisation abusive des antiseptiques et du non-respect des principes d’asepsie. L’utilisation systématique d’un ou parfois de plusieurs antiseptiques, sur une plaie contenant souvent encore des débris, sans nettoyage préalable, favorise les surinfections (prolifération microbienne avec risques de résistance), retarde la cicatrisation et aboutit souvent à une chronicité de la plaie.

2. Les plaies « chroniques »

Les plaies chroniques stagnent et ne traversent pas les phases de cicatrisation dans les délais prévus. Des maladies sous-jacentes (ex.: diabète, insuffisance veineuse/artérielle) ou des facteurs externes retardent la guérison. Au Togo, certaines considérations socioculturelles associent malencontreusement aux plaies chroniques un caractère « incurable » du fait de leurs origines mystiques et religieuses. Vues sous cet angle, les plaies chroniques ne peuvent pas guérir (fatalité) et surtout ne doivent pas bénéficier de soins médicaux (prise en charge traditionnelle absolue) au risque d’aggraver la situation du patient. Il s’agit souvent de plaies à l’origine aiguës, mal gérées ou jamais prises en charge : ulcères de jambe, plaies tumorales, gangrènes gazeuses, plaies sur éléphantiasis (filarioses lymphatiques), ou encore mal perforant plantaire sur terrain diabétique ignoré et évidemment non équilibré.

II. La prise en soin infirmière

Le potentiel de guérison d'une plaie dépend des conditions locales et de l'état général du patient. Le rôle de l’infirmière[1] est donc d’accompagner cette guérison, en favorisant la succession des différentes phases physiologiques de la cicatrisation et en évitant les facteurs endogènes et exogènes la retardant. L'infirmière reste également le maillon central dans la sensibilisation et l’orientation du patient vers une prise en charge tant autonome qu’en collaboration avec tous les membres de l’équipe de soin pluridisciplinaire. Ceci permet de conditionner un état général favorable à la réussite de la prise en charge.

Le contrat de soin

La prise en soin infirmière des plaies repose avant tout sur l’entendement commun que soignant et soigné se font sur la situation de la plaie et l’objectif à atteindre. L'infirmière fait le lien entre les attentes du patient et le pronostic au regard des spécificités de chaque plaie. Ce contrat moral met le patient au centre de sa prise en charge en définissant son rôle primordial quant à l’aboutissement de la démarche à mettre en place avec sa collaboration. L’infirmière doit amener le soigné à percevoir les déterminants de sa plaie, les aboutissants de sa prise en soin, à choisir avec lui les méthodes et les moyens, et la nécessité d’un état général et d’une hygiène de vie favorables à sa guérison. Tout cela, sans pour autant faire de fausses promesses de guérison.

Le patient doit savoir que, même si la plaie ne pourra pas totalement cicatriser, les soins infirmiers adaptés à ses moyens et minimisant les coûts, pourront lui être bénéfiques (soulagement des douleurs, gestion des odeurs, réduction des fréquences de visite, qualité de vie, …), améliorant son quotidien et le rendant indépendant de sa plaie. C’est un sentiment déjà positif qui le rassure et favorise son adhésion à la démarche de soin proposée.

La prise en soin globale

La démarche de prise en soin à mettre en place part d’une évaluation globale de l’état du patient et prend en compte la plaie, son étiologie, les facteurs aggravants, l’environnement ainsi que l’iatrogénie. Elle doit précéder toute décision et toute action. Les résultats de cette évaluation donnent une orientation du protocole de la prise en charge holistique du patient et de sa plaie.

[1] Le terme « infirmière » dans l’ensemble du texte est mis aussi pour « infirmier » et vice versa.

La prise en charge locale de la plaie/pansements

L’évaluation de la plaie en elle même

Figure 1. Les phases de la cicatrisation

Trois moyens d'évaluation de la plaie

L’échelle colorimétrique, qui tient une place de choix pour les praticiens infirmiers, permet de mesurer et de décrire les différentes phases d’évolution de la plaie suivant la couleur des tissus qui la composent. Une bonne observation permet d’évaluer la peau péri lésionnelle, les exsudats, les odeurs et leur importance.

Figure 2. Illustration d'une échelle colorimétrique

La planimétrie (technique de calque appliquée à une échelle) et la règle graduée renseignent sur la longueur, la largeur et les modifications du périmètre de la plaie.

Figure 3. Illustration de la technique de planimétrie.

Les photos numérisées, après consentement du patient, avec une réglette bien visible et non accolée à la plaie afin de bien voir les berges et de prévenir la contamination, une lumière la plus naturelle possible et positionnée strictement à la perpendiculaire, permettent d’évaluer l’évolution de la plaie dans le temps. Pour une meilleure comparaison des images d'une même plaie, les photos doivent toujours être prises à la même distance et dans un même angle par rapport à la plaie.

Figure 4. Illustration de la technique de photographie numérisée et de la règle graduée.

Choix du pansement

Depuis 1963, les effets bénéfiques de la cicatrisation en milieu humide ont été démontrés et c'est en s'inspirant de ce concept que sont développés actuellement la plupart des pansements. Le pansement a pour objectif de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation sans excès d’humidité et en prévenant la création d'un environnement trop sec.

Ainsi, le choix d'un pansement dépendra des points suivants :

• Type de traitement choisi
• Nature de la plaie : traumatique, post-chirurgicale ou chronique
• Localisation, profondeur et état du pourtour de la plaie
• Phase de cicatrisation
• Fréquence des changements de pansement
• Durée d'évolution
• Efficacité du traitement
• Confort et état psychologique du patient
• Douleur associée

Fonctions du pansement

Les fonctions du pansement sont de :

• Permettre la guérison en milieu humide ;
• Permettre la détersion de la fibrine, de la nécrose, de l'escarre ;
• Favoriser l’équilibre hydrique : absorber l'exsudat excessif ; hydrater la plaie trop sèche ;
• Remplir l'espace mort ou décollement sous la peau par la formation et la prolifération du tissu de granulation par le fond de la plaie ;
• Préserver la granulation saine des tissus et maintenir l’intégrité de la peau péri-lésionnelle ;
• Soulager et réduire ou éliminer la douleur
• Prévenir l'infection ou gérer la surinfection bactérienne.

A la phase de détersion, préparer le lit de la plaie

C’est le temps du nettoyage de la plaie, étape incontournable et essentielle du pansement. C’est le moment de se débarrasser des tissus morts et de préparer le lit de la plaie au bourgeonnement. Le débridement peut être chirurgical, autolytique ou mécanique. Le lavage avec et sans pression est bénéfique à cette phase.

• Pour la nécrose ou fibrine sèche : détersion chirurgicale avec ciseaux, bistouri ou curette par un médecin ou une infirmière spécialisée.
• Un ramollissement de la plaque nécrotique par hydratation de la plaie peut être nécessaire avant. Les pansements de type hydrogel et hydrocolloïdes sont utilisés à cet effet. Par ailleurs, dans nos milieux, les pansements aux grains de sucre de table, au miel, à la vaseline ou au beurre de karité ont démontré leur pouvoir de détersion dans ce débridement autolytique.
• Pour la nécrose ou fibrine humide : détersion mécanique combinée à la détersion autolytique avec des pansements de types alginates ou hydrofibres.
• Décoller la fibrine avec compresse sèche par friction énergique du lit de la plaie pour stimuler la cicatrisation. Geste douloureux avec un risque potentiel d’endommagement des tissus sains. Un lavage ou un nettoyage appliqué à l’eau stérile ou au sérum physiologique est toujours recommandé.
• Le lavage avec pression positive (à l’aide d’une seringue 30 ml et d’une aiguille 18g à une distance de 10 cm de la plaie), à la différence de la friction énergique permet de déloger sans douleurs les tissus fibrineux de la plaie en préservant les tissus sains.

A la phase de bourgeonnement, maintenir le milieu humide

Étape délicate où s’impose le maintien du milieu humide pour favoriser la migration des fibroblastes et des cellules épithéliales. Il est très important de protéger le lit de la plaie et de ne pas être traumatique dans les gestes. Les pansements de type hydrocellulaire sont indiqués tandis que le gras, sous forme de film protecteur, sera utilisé avec modération en raison du risque d’hyperbourgeonnement qui retarderait la cicatrisation. L’usage du miel et du sucre doit être également modéré et surveillé à cette phase.

A la phase d’épidermisation, préserver l’épithélium frais

Étape de cicatrisation épidermique pendant laquelle il faut protéger la plaie et favoriser la maturation cicatricielle. Les pellicules transparentes ou les hydrocellulaires sont recommandés à ce moment pour prévenir la friction sur l’épithélium fraîchement constitué. A défaut, dans nos milieux, les tulles gras ou des compresses vaselinées sont très bénéfiques pour maintenir un épithélium suffisamment hydraté et éviter les traumatismes à l’ablation. Les crèmes émollientes et les lotions hydratantes sont aussi recommandées à cet effet.

Les plaies infectées

L’infection est à rechercher en présence de signes cliniques tels que douleur, rougeur, chaleur, œdème, présence de pus ou fièvre. Un ralentissement important de la cicatrisation ou la modification de la couleur des tissus doivent aussi être pris en compte. Le diagnostic sera confirmé par un prélèvement bactériologique. Le but du pansement sera d’empêcher la contamination par transfert de bactéries sur une zone quelconque vivante ou inerte, et d'éviter la multiplication d’agents pathogènes et de traiter l’infection. Quand la plaie est infectée, un traitement local suffit parfois : pansement avec argent ou iode, si disponible. Selon des résultats de la culture de plaie, un traitement systémique peut être requis.

La décision d’utiliser un antiseptique local se prend en terme de rapport bénéfice- risque et seulement pour quelques jours et en utilisant un seul antiseptique à la fois comme pansement antimicrobien. Les antiseptiques entrainent parfois des résistances et peuvent provoquer des retards de cicatrisation.
Les antibiotiques ne favorisent pas la cicatrisation et peuvent provoquer des mutations et des résistances. Une antibiothérapie par voie générale sera adaptée sur prescription à l’état général du patient et au résultat des examens de laboratoire en occurrence celui de la culture de plaie.
Alors laver, laver encore et laver toujours. Le lavage allie effet statistique (dilution des populations), effet mécanique (détersion), et effet chimique (dilution des toxines). En milieu rural, à défaut de sérum physiologique ou d’eau stérile, ce lavage peut se faire avec de l’eau filtrée, bouillie et refroidie, du savon doux (savon de Marseille) à l’aide de compresses ou de tissus usagés décontaminés et découpés à cet effet.

Les solutions antiseptiques ne sont pas recommandées pour nettoyer la plaie. Le sérum physiologique ou l’eau stérile suffisent. Cependant un pansement antimicrobien peut être utilisé, en association ou non avec une antibiothérapie systémique, dépendamment de la condition du patient et du résultat de la culture. Il serait bien d’expliquer comment faire une culture de plaie.

La douleur

Elle est toujours présente dans les plaies tumorales et les ulcères artériels, et résulte souvent de soins traumatisants (détersion, retrait de pansements adhésifs lors de la phase de bourgeonnement). Des antalgiques oraux avant et après des soins atraumatiques (avec douceur et délicatesse) permettent de réduire cette douleur. Chez les grands brûlés le pansement se fera sous anesthésie. Décoller doucement le pansement à changer, tirer délicatement en maintenant la peau afin d'éviter d'arracher l'épiderme. Si nécessaire humidifier le pansement avec du Na Cl 0.9 % ou la douche avant tout retrait. Il convient aussi d’évaluer la source de la douleur : est-elle liée à un mal ressenti ou à la crainte, la peur d’avoir mal ? Auquel cas, la conjugaison d’une préparation psychologique du patient (l’infirmière fera peut-être appel à un spécialiste) et d’une prémédication analgésique selon la perception de la douleur, permettra à l’infirmière de rassurer le patient, le calmer et de réduire les effets douloureux.

Les mauvaises odeurs

Les pansements au charbon sont indiqués pour combattre l’odeur prononcée des plaies tumorales, des gangrènes et des plaies infectées. Du charbon de bois ou des comprimés de métronidazole ou de cotrimoxazole écrasés, en pansement secondaire, ont montré une efficacité dans la réduction de ces odeurs et dans la détersion lorsqu’ils sont associés aux hydrogels.

La surveillance et le suivi

Une évaluation régulière permet de s’assurer qu’un meilleur état général et loco-régional est acquis et favorable à la cicatrisation. Elle renseigne sur l’observance du traitement, la qualité des paramètres vitaux et permet aussi de vérifier que la vaccination antitétanique est bien à jour. Cela implique une bonne programmation des rendez-vous et l’établissement d’une fiche de suivi adaptée à la nature de la plaie.

Conclusion

La cicatrisation ne relève ni de la magie ni de la force de la thérapeutique médicinale. La prise en charge des plaies, ici comme ailleurs, nécessite aussi bien la maîtrise des techniques infirmières que des ressources. La plus-value en terme de qualité reste à cet effet un renforcement des compétences infirmières dans le développement des pratiques innovantes allié à la connaissance de la physiologie de la cicatrisation. La perspective des infirmiers référents en plaies et cicatrisation est un objectif que nous visons dans notre démarche, pour aller vers une valorisation des acquis et des compétences exigés dans le domaine dans nos structures de soins et contribuer à l’amélioration de la santé de nos concitoyens.

Références

1. « Principes généraux pour les soins de plaies » ; en ligne http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/principes-generaux-pour-les-soins-de-plaies
2. « Guide de bonne pratique pour la prise charge des plaies », APCI (Association Plaies et Cicatrisation d’Ille-et-Vilaine) consulté en ligne : http://www.apci35.org/documents/guides/guide_de_bonne_pratique.pdf
3. Les soins de plaie : comprendre, prévenir et soigner. SAfW - commission formation/éducation-Médecine & Hygiène 2011.
4. Cadre de référence : « La prévention et le traitement des plaies chroniques ». Document pdf consulté en ligne : http://www.telap.org/wpcontent/uploads/2011/01/Cadre-de-référence-.pdf
5. Prévention et prise en charge de l’infection des plaies, OMS (Organisation Mondiale de la Santé), http://www.who.int/hac/crises/hti/prevention_et_prise_en_charge_de_linfection.pdf
6. C. Thibault, D. St Cyr et al. Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier, de l'évaluation à l'intervention pour mieux prévenir et traiter, Ordre des infirmiers (ère)s du Québec, 2007.
7. ACSP (2001). Préparation du lit de la plaie: débridement, équilibre bactérien et équilibre de l’humidité. Site Internet http://www.cawc.net
8. G. Magalon, R. Vanwijck, T-M. Mullie, M. Dumont, D. Casanova, B. Collard. Guide des plaies : Du pansement à la chirurgie. John LibbeyEurotext ; Paris : 2003
9. Dr Jean-Paul LEMBELEMBE Gériatre, clinique des Augustines, MALESTROIT. Prise en charge des plaies chroniques, consulté en ligne en mars 2014, http://www.oncovannes.org/bases/article/pdf2/68/Plaies_chroniques.pdf
10. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : Diagnostic et plaies. Document de consensus. Londres : MEP Ltd, 2008.
11. Consensus International. Bon usage des pansements à l’argent dans les soins des plaies. London: Wounds International, 2012.
12. F. Moutet, D. Corcella, A. Forli, T. Martin des Pallières. Pansements et plaies infectées ; 10ème JNI, Lyon, 2009. Consulté en ligne mars 2014.
13. Vincent LAGRANGE, « La cicatrisation et les plaies chroniques ». Certificat Plaies et cicatrisation, ESFORD-Lyon, Session de juin 2012. Cours
14. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), sous la dir de Dow et al. 19999 (2007). « Les soins de plaie au cœur du savoir infirmier: de l'évaluation à l'intervention pour mieux prévenir et traiter », Westmount.
15. Figures 1, 2 et 3: Vincent LAGRANGE, « La cicatrisation et les plaies chroniques ». Certificat Plaies et cicatrisation, ESFORD-Lyon, Session de juin 2012. Cours