Prise en charge des urgences traumatiques en ophtalmologie

Certaines lésions engagent le pronostic anatomique et/ou fonctionnel de l'oeil et constituent de véritables urgences thérapeutiques. Les circonstances de l'accident devront être déterminées par un interrogatoire précis. Les causes sont multiples : accidents du travail et domestiques résul­tant de la projection de corps étrangers et de produits chimiques ; accidents de la voie publique (chocs, éclatements de pare-brise) ; accidents de la chasse et du sport ; jouets à haut risque (en particulier les fléchettes).

Dans tous les cas, le bilan initial des lésions sera dressé au cours d'un examen complet et rigou­reux et ce, d'autant plus que les éléments relevées lors des premières constatations présentent le plus souvent un interêt médico-légal.

I. Rappels physiopathogéniques

Le globe oculaire est protégé par les paupières (et le réflexe de clignement), l'orbite osseuse, et les mouvements réflexes d'esquive de la tête. Parfois, ces systèmes de défense sont insuffisants, et l'oeil peut être atteint par une brûlure, un coup (contusion ou perforation) ou un corps étranger.

En cas de contusion, l'oeil subit une onde de choc d'avant en arrière, qui peut léser toutes les structures oculaires et avoisinantes : cor­née, cristallin, rétine, plancher orbitaire...

En cas de projection de corps étranger (CE), les structures oculaires sont successive­ment lésées d'avant en arrière : cornée, iris, cristallin, vitré, rétine ou conjonctive, sclère, vitré, rétine selon que sa porte d'entrée est cornéenne ou sclérale... En fonction de la taille du CE, et donc de son énergie cinétique, une composante contusive pourra être asso­ciée à la composante perforante.

Comme en traumatologie générale, certaines règles s'imposent : les implications médico­légales éventuelles obligent à un bilan des lésions complet et rigoureux avec un examen bilatéral (et statut antérieur de l'oeil), et à une

tenue irréprochable du dossier médical. Le statut vaccinal tétanique sera étudié (vacci­nation +/- sérum au moindre doute) ; un bilan général extra-ophtalmologique est parfois nécessaire en cas de traumatisme crânien ou de polytraumatisme.

II. Diagnostic positif

L'examen clinique en cas de traumatisme ou suspicion de traumatisme oculaire doit être rigoureux et systématique.

1. L'interrogatoire est fondamental +++

Devant un traumatisme, l'interrogatoire étudie :

• les antécédents du patient - surtout si une anesthésie générale est envisagée - l'âge, le statut vaccinal tétanique, l'heure du dernier repas, les allergies éventuelles...
• les circonstances de survenue : elles orientent souvent le diagnostic des lésions (exemple : traumatisme par fil de fer arrivé en fouettant = érosion, ou par projection = plaie). Est-ce arrivé en meulant (CE alors superficiel), ou en tapant (CE profond) ?

• la nature de l'agent impactant : métal­lique (les patients connaissent souvent la nature du métal), végétal, ses dimensions, sa masse, la vitesse et la force du coup. On essaiera aussi de déterminer si le trau­matisme est contusif ou perforant ;
• le contexte de survenue : accident du travail (certificat initial d'AT à remplir), agres­sion (certificat médico-légal de coups et blessures ), accident domestique...
• les signes fonctionnels : douleur, lar­moiement (parfois banal, parfois écoulement d'humeur aqueuse en cas de perforation), photophobie, baisse d'acuité visuelle ; leur évolution sera notée.

2. Examen clinique ophtalmologique

Acuité visuelle de loin et de près : est-elle conservée ou diminuée ?

Examen palpébral et orbitaire systéma­tique: plaie, emphysème sous cutané, héma­tome, plaie des voies lacrymales, trouble ocu­lomoteur...

Attention

• les plaies palpébrales de l'angle interne peu­vent léser les voies lacrymales ;
• retourner systématiquement la paupière supérieure à la recherche d'un corps étran­ger superficiel planté sous la paupière supé­rieure ;
• face à une plaie punctiforme passant par la paupière supérieure, redouter la pénétration d'un CE profond.

Conjonctive : plaie, hémorragie sous­conjonctivale, se méfier d'une plaie sous­jacente à une hémorragie conjonctivale (importance de l'interrogatoire orienté +++).

Cornée : érosion, corps étranger superficiel, plaie perforante ou non perforante. Rechercher le signe de Seidel qui permet de diagnostiquer une plaie de la cornée. Après avoir placé une goutte de collyre à la fluoresceine dans l'oeil, il apparait à l'examen à la lampe à fente une fluo­rescence bleue au niveau de la plaie cornéenne.

Chambre antérieure : diminution de pro­fondeur, hyphéma, infection endoculaire au début (effet Tyndall) ou avérée (hypopion), pression intra-oculaire effondrée (mesure contre indiquée en cas de plaie de cornée).

Iris et pupille : pupille déformée, iris hernié par une plaie de cornée, ruptures contusives du sphincter source d'une mydriase peu réac­tive, désinsertion de la base de l'iris, perfora­tion irienne punctiforme voie de passage d'un CE profond.

Cristallin : subluxation ou luxation, catarac­te, perforation du cristallin.

Sclère : plaie à rechercher, parfois minime, avec issue de vitré par la sclère. Au moindre doute, on proposera une exploration chirurgicale.

Vitré : hémorragie intra-vitréenne avec reflet pupillaire rouge, reflet vert d'endophtalmie septique, corps étranger...

Rétine : signes contusifs rétiniens, corps étranger...

3. L'examen clinique sera aussi général

Rechercher d'éventuelles lésions associées extra-oculaires : traumatisme crânien, viscéral ou des membres.

Attention : si un traumatisme ophtalmologique pur bénéficie toujours d'un avis et d'une prise en charge adaptés, il ne faut pas que le trau­matisme oculaire soit méconnu dans "'la prise en charge d'un polytraumatisé ; à l'inverse, il ne faut pas méconnaître un traumatisme asso­cié (notamment crânien) face à une contusion qui ne paraissait qu'oculaire.

4. Les examens paracliniques seront souvent nécessaires

a. Radiographies standard

Elles sont théoriquement obligatoires (médico-légal) en cas de suspi­cion de plaie oculaire pour rechercher la pré­sence d'un CE radio-opaque et le localiser. On demandera les 3 radios suivantes :

• Blondeau : dégage bien les 2 orbites de l'os,
• Orbite de profil (côté malade contre la plaque, pour limiter les magnifications),
• Radios centrées sur les orbites dans les 4 directions du regard (haut, bas, droite et gauche).

b. Echographie oculaire

Elle est parfois utile en cas de perte de transparence des milieux, de CE non radio-opaque. Attention : elle nécessite la pose d'une sonde et n'est donc pas réalisée en urgence sur un ceil crevé en raison du risque d'aggravation de la plaie et d'infection.

c. Scanner

C'est l'examen de choix en trau­matologie oculaire, en seconde intention après les radios simples.

Rappelons la contre-indication formelle de l'IRM en cas de suspicion de CE.

III. Les "grandes" urgences traumatiques ophtalmologiques

Les traumatismes majeurs sont à confier à l'ophtalmologiste, parfois en urgence, ce sont : les brûlures oculaires, les plaies oculaires et les contusions.

1. Les brûlures oculaires

Elles sont fréquentes : accidents domestiques (enfants) ou du travail (chimie, bâtiment),ou encore agression.

L'agent traumatisant est :

• physique (rare) : brûlures thermiques limitées par la fermeture des paupières, solides en fusion,
• chimique (les plus fréquents et les plus graves) : acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie) et bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive, ciment des maçons, alcali). Attention : les lésions provoquées par les bases sont pénétrantes, graves et évolutives alors que celles dues aux acides sont peu pénétrantes et peu évolutives. Ne pas hésiter à se renseigner auprès du centre anti-poison.

a. Signes

Le patient arrive en général avec son diagnostic et a souvent déjà rincé son oeil (à grande eau).

En pratique, 2 types de brûlures :

• brûlure bénigne superficielle (99 % des cas) avec oeil rouge ou très rouge par irritation conjonctivale, cornée normale ou légère­ment désépithélialisée mais restant transpa­rente (test à la fluorescéine).
• brûlure grave profonde (0,5 % des cas) : conjonctivite "porcelaine", nécrotique et cornée blanche opalescente, voire perfora­tion d'emblée.

b. Traitement

C'est une urgence thérapeutique : vérifica­tion de la vaccination antitétanique (en cas de doute la refaire) ; lavage précoce, continu et prolongé (au moins 10 minutes) des 2 yeux à grande eau, après instillation d'un collyre anesthésique. Il est inutile de chercher du sérum physiologique, de l'eau distillée, du glucose..., l'eau potable à portée de main suffira. Ne jamais utiliser de solution neutralisante.

En cas de brûlure basique par ciment, enlever tous les corps étrangers, si besoin au bloc opé­ratoire et sous anesthésie générale si cela est trop douloureux.

Parfois, en cas de brûlure grave, un lavage des voies lacrymales est nécessaire pour limiter le risque de sténose secondaire. Un bilan précis des lésions est établi après lavage soigneux :

• si c'est bénin : le malade repart chez lui avec antibiotiques + cicatrisants en collyre.
• si c'est grave : adresser le malade à un centre spécialisé pour prévenir les séquelles (mal­heureusement fréquentes).

c. Séquelles

Elles sont le plus souvent graves : sténose des voies lacrymales (risque de larmoiement définitif) ; opacification cornéenne (risque de cécité définitive) ; entropion ou ectropion cicatriciel (risque d'ulcération secondaire de cornée) ; symblépharon (adhérence du globe oculaire aux paupières par des brides cicatri­cielles). Ces complications soulignent l'urgen­ce de l'envoi en centre spécialisé. Ces séquelles des brûlures graves seront éventuel­lement réparées chirurgicalement après 3 à 6 mois minimum.

2. Les plaies du globe oculaire

Elles sont fréquentes en cas d'accidents domestiques (fléchette, couteau, ciseaux), acci­dents du travail, de bricolage, AVP (pare­brise) ... Un interrogatoire orienté et des radio­graphies oculaires doivent être systématiques. Toute plaie oculaire peut s'infecter et nécessite­ra une antibiothérapie générale systématique.

a. Signes

Les signes dépendent du type de plaie :

• plaies cornéennes, en général peu doulou­reuses, punctiformes, avec effusion de l'humeur aqueuse (Seidel) ;
• plaie sclérale, souvent masquée par une hémorragie sous-conjonctivale.

Selon son trajet, le traumatisme peut léser l'iris, le cristallin (cataracte post-traumatique), voire la rétine. Les signes fonctionnels sont variables : asymptomatique, sensation de CE, photophobie, larmoiement, baisse de l'acuité visuelle... On observe parfois une hernie de l'iris, une cataracte, un hyphéma. Devant toute plaie, il faut éliminer la présence d'un corps étranger intra-oculaire profond par l'examen clinique et les radios centrées sur l'orbite (réalisées en urgence).

b. Traitement

Les brûlures sont une urgence chirurgicale ophtalmologique (à opérer sans attendre si le patient est à jeun ; dans le cas contraire, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique : 6 heures). On laisse le patient à jeun (ni boissons ni tabac) ; on pose un pansement avec coque sur l'oeil afin d'éviter le risque de pression sur l'oeil atteint. La vaccination antitétanique est vérifiée et, si elle n'est pas mise à jour, on prescrit un sérum antitétanique et une antibiothérapie par voie générale (quinolones) et locale.

A l'hôpital : parage et suture de la porte d'entrée sous microscope opératoire. Un traitement chirurgical des complications ou des séquelles est fréquent dans un deuxième temps. Le pronostic, qui dépend de la locali­sation de la lésion, est meilleur en cas de plaie cornéenne que sclérale (en raison du risque majeur de décollement de rétine).

3. Plaie du globe avec corps étranger intra-oculaire profond (CE)

Deux étiologies sont fréquentes : accident du travail ou de bricolage par projection d'un éclat métallique (éclats en général inférieurs ou égaux à 1 mm) ; plaie par arme à feu (chasse ou rixe par pistolet à grenaille). Plus rarement, il s'agit d'un accident de la voie publique avec bris de vieux pare-brise trempé d'autrefois, bris de lunettes, plaie par végétal (risque infectieux majeur)... La très grande majorité des CE sont de nature métallique et sont aimantables (sauf le plomb et le cuivre).

a. Signes

En phase aiguë le CE peut être méconnu car la porte d'entrée est souvent minime, puncti­forme. Il faut donc chercher attentivement une porte d'entrée avec effraction cornéenne (signe de Seidel), et les séquelles de trajet (un trou dans l'iris, un trajet cristallinien), parfois une hémorragie du vitré et une cata­racte. L'hypotonie accompagne parfois une perforation oculaire minime.

b. Diagnostic de localisation (où est le corps étranger ?)

• radiographies systématiques avec diverses incidences : incidence de Blon­deau, radio de l'orbite de profil, centrée sur l'orbite et dans les 4 directions du regard. Ces clichés permettront la localisation intra­ou extra-oculaire, postérieure ou antérieure.
• échographie oculaire bidimensionnelle: rarement faite en urgence, elle est plus utile au stade des séquelles. Elle retrouverait le CE qui est hyperéchogène avec artéfacts s'il est métallique, mais non s'il est si végétal.
• scanner oculaire sans injection +++ examen roi qui permet une localisation très précise du CE.

c. Traitement

Il s'agit d'une urgence chirurgicale ophtalmo­logique (à opérer d'urgence si patient à jeûn, sinon, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique c'est-à-dire 6 heures). Malade à jeûn (ni boissons ni tabac), coque sur l'oeil pour éviter une pression sur l'oeil atteint, vaccination antitétanique à vérifier, antibiothérapie par voie générale (quinolones) et locale. La porte d'entrée est parée et suturée sous microscope opératoire. Pour l'extraction du corps étranger la technique sera discutée au cas par cas, en fonction de sa nature et de sa localisation : l'électro-aimant par vitrectomie et usage de pinces endoculaires.

Remarques:

• l'extraction est nécessaire quand le corps étranger est mal toléré (fer, acier), elle est sou­haitable pour tout autre corps étranger (plomb, plastique, verre...) même s'ils est toléré ;
• le pronostic des plaies oculaires avec CEIO peut être sévère, d'où l'importance de la pré­vention : utilisation systématique de lunettes de protection au travail ou pour le bricolage.

4. Les contusion du globe oculaire

Les traumatismes oculaires causés par des accidents domestiques, les rixes ou le sport (tennis, boxe) sont très fréquents. Le globe oculaire reste fermé et l'onde de choc atteint toutes les structures de l'oeil.

a. Signes

Il se produit un ébranlement de toutes les couches de l'aeil, on peut donc observer, de façon plus ou moins associée :

• une hémorragie sous-conjonctivale (chercher une plaie du globe sous-jacente),
• un hyphéma (épanchement sanguin en chambre antérieure),
• un arrachement de la base de l'iris = irido­dialyse, ruptures sphincter irien = sphincté­rotomies iriennes, recul de la base de l'iris = récession angulaire traumatique,
• une cataracte contusive (boxeur, automutila­tion en psychiatrie), luxation du cristallin en avant ou en arrière,
• une hémorragie rétinienne traumatique,
• un décollement de rétine traumatique (désin­sertion de la rétine),
• une contusion du pôle postérieur de l'oeil, fréquente quand il existe un impact violent (balle de golf, bouchon de champagne) et souvent responsable d'une hémorragie maculaire ou d'une rupture de la choroïde.

En cas de traumatisme violent, la contusion peut s'associer à une plaie plus ou moins large (éclatement) du globe localisée au principal point de fragilité du globe : le limbe scléro­cornéen. Devant toute contusion du globe, il est capital d'éliminer une plaie sous-jacente.

b. Traitement

Traitement médical ou chirurgi­cal propre à chaque cas, souvent différé.

III. Les traumatismes ophtalmologiques "mineurs"

Ces traumatismes sont diagnostiqués et traités par tout agent de santé, néanmoins, toute suspicion de gravité (plaie ou CE profond) doit faire demander un avis ophtalmologique. Un traitement local antiseptique et cicatrisant convient dans la majorité des cas. Il ne faut jamais utiliser d'anesthésiques ni de corticôides locaux. Le soignant doit toujours informer le patient de l'évolution des signes avec le traite­ment, afin d'éviter des consultations inutiles.

1. Corps étranger superficiel (dit "paille superficielle")

Il s'agit d'un petit CE, avec une faible énergie cinétique, donc "qui ne pénètre pas". Il s'agit généralement de paille métallique lors d'accident du travail (meulage, ponçage) mais jamais lors de l'utilisation d'un marteau et d'un burin (CE est alors profond).

a. Signes

Le sujet consulte en général avec son propre diagnostic : douleur vive (calmée par un collyre anesthésique), photophobie, larmoiement, sécrétions sales si le CE est ancien.
A l'examen, l'oeil est rouge et, si le CE est au milieu de la cornée, il existe une baisse de l'acuité visuelle.

b. Diagnostic

Trois localisations sont possibles : cornée, cul de sac conjonctival et sous la paupière supérieure (à savoir retourner avec un coton­tige). Un test à la fluorescéine permet de véri­fier l'intégrité cornéenne et l'absence de signe de Seidel.

c. Traitement

Le corps étranger doit être enlevé sous anes­thésie locale, ce que peut faire le généraliste s'il est habitué et si le patient coopère (utilisa­tion de fil de nylon, de coton-tige). L'ophtalmologiste doit ensuite vérifier s'il ne reste pas de CE. La prescription est fonction du test à la fluorescéine : s'il est négatif : anti­septique durant 4 à 5 jours ; s'il est positif : antibiotique et pansement cicatrisant.

2. Erosion de cornée

C'est une abrasion superficielle de la cornée sans plaie perforante : coupe d'ongle chez le nourrisson, branche d'arbre chez l'enfant, page de livre chez le myope qui lit de très près sans ses lunettes... Parfois aucune cause n'est trouvée.

a. Signes

Douleur, surtout chez l'adulte, à type de sen­sation de CE, parfois très importante, accom­pagnée de photophobie, de larmoiement. L'examen montre une hyperhémie conjoncti­vale, un blépharospasme, un larmoiement, parfois baisse de l'acuité si l'érosion est centrale.

b. Diagnostic

Le test à la fluorescéine retrouve l'érosion linéaire ou en plage de désépithélisation

c. Traitement

Il comporte : collyre antibiotique, collyre cica­trisant, pansement. La guérison se fait en 48 h par réépithélisation sans séquelle.

3. Ophtalmie des ultraviolets (UV)

Secondaire à une exposition aux rayons ultra­violets : soudure à l'arc ("coup d'arc"), mer, désert, neige ("ophtalmie des neiges").

a. Signes

Signes fonctionnels : simple conjonctivite sur­tout au niveau de la fente palpébrale : oeil rouge indolore, voire kératite avec douleurs, photophobie intense, larmoiement propre et diminution de l'acuité visuelle (voit "flou"). Signes physiques et diagnostic : test à la fluo­rescéine : fluo - si conjonctivite simple, cornée fluo + souvent de façon ponctuée superficielle et dans l'aire de la fente palpébrale exposée à la lumière.

b. Traitement

L'arrêt de l'exposition aux UV pendant quelques jours est nécessaire. En cas de conjonctivite, on administre des antiseptiques, et en cas de kératite : antibiotiques + pomma­de "cicatrisante" + pansement oculaire.

Si les collyres anesthésiques sont utiles au médecin pour faciliter un examen (ôter une paille de métal, faire un test à la fluorescéine), il ne faut jamais donner ni prescrire de collyre anesthésique au malade, ces produits n'évitent pas les complications, les masquent et ont, à la longue, une toxicité propre.

4. Hémorragie sous-conjonctivale traumatique

C'est un motif fréquent de consultation, l'in­quiétude est souvent grande pour le patient. Il faut éliminer en priorité une plaie de sclère sous-jacente.

a. Signes fonctionnels

Le patient ne se plaint de rien mais il est très inquiet. Il n'y a pas de baisse de l'AV sauf en cas de lésions endoculaires associées +++. L'examen montre une hémorragie sous­conjonctivale qui va de la pétéchie à l'hémato­me en relief.

Il faut éliminer une plaie sclérale sous jacente qui peut être de petite taille (porte d'entrée d'un CE profond), d'où importance de l'inter­rogatoire.

b. Traitement

Aucun collyre ne hâte la résorption spontanée (ex. collyre : DIOPARINE' pendant 8 jours). Il faut rassurer le patient. L'hémorragie se résorbe en une ou deux semaines en passant par toutes les couleurs de la biligenèse (en pré­venir le patient).

Comment utiliser un collyre (photos 1 et 2)

• Se laver les mains entre chaque malade.
• Bien savoir mettre gouttes et pommade dans un oeil: faire regarder le malade en haut, écarter la paupière inférieure avec l'index, et, dans le creux ainsi constitué, faire tomber la goutte. L'oeil ne contient qu'une goutte, inutile d'en mettre plus.

Attention : ne pas toucher le bord de la paupière avec le bout du flacon.

Retourner une paupière supérieure (photo 3) : faire regarder le malade en bas. Pincer les cils très fort entre deux doigts de la main droite, retourner la paupière en se servant de l'index gauche comme pivot.

Photos

Développement et Santé, n°191/192, 2008