Prise en charge de la douleur aiguë de l'adulte en urgence

I. Évaluation de la douleur

La première démarche est de demander au patient s'il a mal ou non. S'il s'agit d'un petit enfant (moins de 3 ans) ou d'une personne non communicante, on s'appuiera sur les symptômes présents et les signes comporte­mentaux.

Deux modalités d'évaluation de la douleur sont à distinguer : l'auto-évaluation pour les patients communicants et l'hétéro-évaluation pour les non-communicants. La qualité de la prise en charge dépend de celle de l'évaluation.

1. Auto-évaluation

Trois échelles d'auto-évaluation peuvent être utilisées l'échelle visuelle analogique (EVA), l'échelle numérique (EN) et l'échelle verbale simple (EVS) (figure 1). Toutes trois sont fiables.

Figure 1 : représentation des échelles d'auto-évaluation, unidimensionnelles

Elles permettent de définir les niveaux d'inten­sité de la douleur afin d'adapter au mieux le traitement initial. Ainsi, la douleur est qualifiée de modérée à intense lorsque l'EVA est supé­rieure à 3 et inférieure à 6 et/ou l'EVS égale à 1 ou 2. La douleur est qualifiée de sévère lorsque l'EVA est égale ou supérieure à 6 ou l'EVS supérieure à 2. Les objectifs thérapeu­tiques peuvent être atteints lorsque l'évalua­tion EVA est inférieure ou égale à 3 ou l'EVS inférieure à 2.

Chez les enfants de plus de 4 à 6 ans, on peut également utiliser l'échelle des visages, en association ou non avec l'EVA. Il s'agit de six visages du souriant au grimaçant, et l'enfant doit désigner celui auquel correspond l'intensi­té de sa douleur (figure 2).

Figure 2 : évaluation de la douleur chez l'enfant

2. Hétéro-évaluation

Le traitement doit être adapté à l'intensité de la douleur, au patient et à la pathologie causale. On ne traitera pas de la même façon, à intensité douloureuse identique, un trauma­tisme avec fracture de la jambe chez un jeune homme sans antécédents et chez une person­ne âgée. En effet, chez les personnes âgées (après 75 ans), certains médicaments ne sont pas recommandés (anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou leurs posologies plus faibles (morphine). Les femmes enceintes ne pourront recevoir qu'un nombre restreint d'antalgiques comme le paracétamol, le phloroglucinol

Une échelle d'hétéro-évaluation spécifique pour la douleur aiguë en médecine d'urgence, nommée ALGOPLUS, vient d'être évaluée. Elle repose sur 5 items comportementaux (Tableau 1). Elle est fiable en urgence. Pour les enfants, on utilisera l'échelle EVEN­DOL, validée pour l'urgence chez les enfants de 0 à 7 ans (Tableau 2). Score de 0 à 15, seuil de traitement : 4 / 15.

Tableau 1 : échelle ALGOPLUS permettant l'évaluation de la douleur des patients non communicants

Tableau 2 : EVENDOL, EValuation ENfant DOuLeur
Evaluation au repos et lors de l'examen clinique, chez des enfants de 0 à 7 ans.

II. Prise en charge de la douleur

Le traitement doit être adapté à l'intensité de la douleur, au patient et à la pathologie causale. On ne traitera pas de la même façon, à intensité douloureuse identique, un traumatisme avec fracture de la jambe chez un jeune homme sans antécédents et chez une personne âgée. En effet, chez les personne âgées (après 75 ans), certa ins médicaments ne sont pas recommandés (anti-inflamatoires non stéroïdiens) ou leurs posologies plus faibles (morphine). Les femmes enceintes ne pourront recevoir qu'un nombre restreint d'antalgiques comme paracétamol, le phloroglucinol (SPASFON®) ou la morphine (sauf lors du travail).

Par ailleurs, le traitement doit être précoce. Dans ce sens, la mise en place de protocoles de soins est d'autant plus intéressante que le soignant se trouve dans une situation d'isole­ment. Ces protocoles devront être élaborés au préalable avec médecin(s) et soignant(s) en fonction des moyens disponibles. Les deux grands principes généraux concer­nant l'analgésie sont :

• la titration médicamenteuse : traitement et posologie adaptés aux besoins du patient,
• l'association de plusieurs antalgiques d'action différente : co-analgésie.

1. Traitement non médicamenteux

a) Moyens physiques

Les moyens physiques sont représentés par :

• L'immobilisation en cas de traumatisme (attelles, colliers, traction...). Toute fracture doit être immobilisée : cela calme la douleur et permet de limiter les risques de compli­cation (vasculaire et nerveuse).
• Le froid, pour son effet anti-inflammatoire local : douleurs traumatiques, viscérales, brûlures - toute brûlure doit être "refroidie" immédiatement, avec de l'eau courante, cela a un effet antalgique et permet de limi­ter l'extension des lésions cutanées - dou­leurs musculaires, dentaires, céphalées, lombalgies chroniques, douleurs après injec­tions intramusculaires.
• Le chaud : douleurs spastiques abdomi­nales, contractures musculaires, destruction des venins thermolabiles.

b) Approche psychologique

Une attitude professionnelle, empathique et explicative des actes et examens prescrits faci­lite l'adhésion du patient à sa prise en charge et mobilise l'effet placebo. Ainsi, l'efficacité des analgésiques prescrits peut être augmen­tée de 30 à 40 %.

2. Moyens médicamenteux systémiques

Les antalgiques sont classés selon leur niveau d'action, c'est-à-dire leur effet en fonction de l'intensité douloureuse. La classification pro­posée par l'OMS en 3 niveaux permet de choisir la classe médicamenteuse thérapeu­tique la mieux adaptée en fonction de l'inten­sité douloureuse initiale. Mais il faut tenir compte du fait qu'une association médica­menteuse peut permettre d'obtenir une action analgésique qui dépasse la simple additivité.

Tableau 1 : les classes d'antalgiques proposées par l'OMS.

\AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens.*

a) Paracétamol

Il s'utilise par voie orale ou intraveineuse lente à la dose de 1 gramme ou 15 mg/kg toutes les 6 heures, l'administration pouvant être renouvelée 4 heures après la première. C'est un antalgique d'action faible dont l'avantage principal est sa quasi-absence de contre-indi­cation (seules contre-indications : insuffisance hépatique très évoluée, allergie à ce médica­ment). Les doses toxiques sont beaucoup plus élevées que les doses thérapeutiques mais avec des risques de lésions hépatiques graves (dose toxique : 10 g ou 100 à 150 mg/kg). Il devra être associé à d'autres antalgiques en cas de douleurs intenses ou sévères. Il n'est pas contre-indiqué chez la femme enceinte. Par ailleurs, il a une action antipyrétique.

b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont très actifs sur les prostaglan­dines algogènes fabriquées au niveau de l'agression douloureuse. Ils sont rapidement efficaces sous réserve d'une demi-vie courte et d'une spécificité antalgique propre.

Le kétoprofène, par exemple, propose une forme intraveineuse et s'utilise à la posologie de 100 mg toutes les 8 heures ou 50 mg toutes les 6 heures. C'est le traitement initial des coliques néphrétiques.

De nombreux AINS peuvent être utilisés par voie orale ou intrarectale (enfants).

Attention :

Ces médicaments peuvent être délétères si la fonction rénale est altérée (hypovolémie, déshydratation, insuffisance rénale, personnes âgées). Ils ne sont pas recommandés chez les personnes âgées et ne doivent pas, en cas de douleur aiguë, être utilisés plus de 48 heures sans un autre avis médical.

Bien que très efficaces sur les douleurs, notamment en association avec le paracéta­mol, leur utilisation doit être prudente (évalua­tion des bénéfices et des risques), particulière­ment chez les personnes âgées en raison de possibles effets indésirables : ulcération et hémorragie digestive, troubles de la coagula­tion, altération de la fonction rénale, réactions allergiques (attention en cas d'allergie connue à l'aspirine), bronchoconstriction. Les contre-indications en découlent : hypovo­lémie, insuffisance rénale, cardiaque, hépa­tique, anomalie de l'hémostase, antécédents d'hémorragie digestive ou d'ulcère gastro­duodénal, asthme. Ils sont également contre­indiqués durant toute la grossesse.

L'aspirine (1g ou 15 mg/kg toutes les 6 heures) est un anti-inflammatoire mais également un anti-agrégant plaquettaire. Cette action sur l'hémostase, qui dure environ 10 jours, conduit à utiliser préférentiellement les autres AINS. Les AINS ont aussi une action antipyrétique.

Tableau 2 : les AINS utilisables en urgence

c) Morphiniques

L'utilisation des morphiniques rend indispen­sable la mise en place de protocoles de soins comprenant des modalités d'administration et de surveillance précises. Cette condition remplie, les risques de complications graves (dépression respiratoire) deviennent excep­tionnels. Les effets secondaires peuvent être fréquents (nausées et vomissements) et/ou graves (dépression respiratoire).

La morphine est le produit de référence pour l'analgésie en médecine d'urgence : action dès les 5 premières minutes et durant 4 à 6 heures, plusieurs voies d'administration pos­sibles (intraveineuse, sous-cutanée, intramus­culaire, orale). Elle peut être utilisée chez l'enfant et le sujet âgé, en adaptant les poso­logies.

La titration de la morphine permet d'adapter au mieux les doses aux besoins du patient : on renouvelle les injections (exemple : 3 mg IV chez l'adulte) jusqu'à obtention de l'effet sou­haité. Ces modalités d'administration impo­sent d'avoir à sa disposition l'antidote de la morphine (la naloxone) en raison de la possi­bilité d'effets indésirables parfois graves.

La morphine peut également être administrée par voie sous-cutanée ou orale, cette dernière étant mal adaptée à l'urgence (délai d'action d'environ 30 minutes)

La nalbuphine est un morphinique (agoniste-­antagoniste) deux fois moins puissant que la morphine Elle est administrée par voie intraveineuse (0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 heures) ou intra-rectale (chez l'enfant). Elle ne peut être titrée et, en cas d'inefficacité, doit être remplacée par la morphine.

d) Naloxone

La naloxone est un antagoniste morphinique dont on doit toujours disposer lorsqu'on utilise de la morphine.

Son action antagoniste est maximale dans 'les 2 minutes qui suivent l'injection et dure 45 minutes après une injection de 0.4 mg pour 70 kg, et 2 heures par voie IM. Cette antagonisation peut être associée à un réveil brutal, une agitation, une douleur, une tachy­cardie, une tachypnée et une élévation ten­sionnelle. Il est donc nécessaire de titrer la dose de naloxone. Le but est d'antagoniser la dépression respiratoire sans antagoniser l'analgésie.

Au total

L'emploi des morphiniques en médecine d'urgence nécessite des modalités d'adminis­tration et de surveillance rigoureuses, essen­tielles à l'efficacité et à la sécurité du traite­ment.

e) Antalgiques de palier 2

Les antalgiques de palier 2 - définis par l'OMS comme des antalgiques intermédiaires entre d'une part le paracétamol et les AINS (palier 1), d'autre part les morphiniques (palier 3) - peuvent être utilisés :

• en cas de douleur faible à modérée, partiel­lement ou non soulagée par les antalgiques de palier 1,
• en relais des antalgiques de palier 3.

Les médicaments disponibles sont la codéine (méthyl-morphine) associée au paracétamol, le dextropropoxyphène, seul ou associé au paracétamol, et le tramadol.

Codéine

L'effet de la codéine, peu analgésique par elle­même, est lié à sa transformation métabolique en morphine. L'association au paracétamol a une bonne efficacité analgésique mais aug­mente le risque d'effets indésirables.

Chez l'enfant, elle se présente sous la forme de codéine phosphate (CODENFAN®), sirop de 200 mg dans 200 mL. La posologie est de 0.5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures. Son délai d'action est de 20 à 30 minutes et sa durée de 4 heures.

Dextropropoxyphène

C'est un morphinique faible souvent utilisé en association avec le paracétamol pour une meilleure analgésie (mais risque de vertiges).

Tramadol

Le tramadol est le seul antalgique de palier 2 injectable. Ces médicaments ont des effets indésirables : somnolence, confusion, hallucinations, troubles digestifs voire troubles respiratoires.

f) Autres antalgiques

Kétamine

La kétamine est une véritable aide dans des situations de précarité médicale face à des patients très douloureux. Ce médicament a deux actions distinctes : à forte dose, c'est un anesthésiant général mais, à doses plus faibles, il peut être considé­ré comme un sédatif ayant des propriétés analgésiques.

Il peut être utilisé en cas de douleurs sévères ou lorsqu'un geste douloureux est programmé (réduction de fracture par exemple). Il ne provoque pas de dépression respiratoire ni de chute de la PA. Les injections intraveineuses doivent être très lentes afin d'éviter les effets indésirables (troubles neuropsychiques notam­ment).

Mélange gazeux équimolaire d'oxygè­ne et de protoxyde d'azote MEOPA

Il s'agit d'un gaz analgésique et anti-hyperal­gésique (anti-NMDA), d'action centrale, inco­lore, inodore et très diffusible. Son délai et sa durée d'action sont de quelques minutes. Les contre-indications sont les traumatismes crâniens avec troubles de la conscience, les traumatismes maxillo-faciaux, l'existence d'un pneumothorax, les embolies gazeuses et les patients à risque d'hypoxie.

Ce traitement est très intéressant dans l'atten­te d'une analgésie parentérale plus puissante ou comme co-analgésique lors de gestes dou­loureux (suture, réduction de luxation, mobili­sation d'un patient traumatisé...).

g) Sédatifs anxiolytiques

Ils ne sont pas antalgiques mais sont néces­saires si une analgésie efficace laisse persister une angoisse. Cependant, ils potentialisent la sédation des opioïdes et leur usage dans ce contexte doit être raisonné et prudent.

3. Analgésie loco-régionale

L'anesthésie loco-régionale (ALR) est utilisée dans les traumatismes des membres et de la face. Son intérêt principal est l'absence de retentissement général (neurologique central, hémodynamique, ventilatoire). De plus, dans le cadre de l'urgence, elle permet le transfert et la mobilisation du blessé sans douleur.

Le choix des techniques repose sur deux prin­cipes fondamentaux :

• le rapport bénéfice/risque de la technique envisagée dans le contexte de l'urgence ;
• la nécessité de minimiser le risque d'interférence avec une technique d'anesthésie loco-régionale ultérieure, toujours possible pour la réalisation d'un éventuel geste chirurgical d'urgence.

Ce geste, potentiellement délétère, nécessite une formation spécifique.

Conditions de réalisation d'une ALR

La réalisation d'une anesthésie locorégionale nécessite certaines précautions afin d'assurer la sécurité du patient, notamment :

• respect des contre-indications à une ALR : infection, troubles de l'hémostase,
• connaissance des effets et de la toxicité potentielle des anesthésiques utilisés, qui parfois passent dans la circulation générale,
• mise en place d'une voie veineuse et monitorage.

ALR indiquées en médecine d'urgence

Voici quelques exemples d'applications de l'ALR

Membres inférieurs

• Bloc du nerf fémoral : fracture de la diaphy­se fémorale, plaies du genou.
• Blocs de la cheville et du pied : plaies (exploration, suture), extraction de corps étranger.

Membres supérieurs

• Blocs tronculaires des nerfs médian, ulnaire et radial pratiqués au coude ou au poignet.
• Bloc de la gaine des fléchisseurs pour des gestes d'urgence portant sur les doigts (plaies, luxations...).

Face et cuir chevelu (en cas de plaies multiples)

• Bloc supra-orbitaire, supra-trochléaire : front et paupière supérieure.
• Bloc infra-orbitaire : joue et lèvre supérieure.
• Bloc mentonnier.

Pour une anesthésie purement locale : crème EMLA (Eutetic Mixture of Local Anaesthetics) permettant la réalisation d'effractions cuta­nées (par exemple : ponctions veineuse, arté­rielle ou lombaire) non ou peu douloureuses (mais coût élevé).

En cas d'échec de l'analgésie : les questions à se poser

• Est-ce le bon niveau antalgique ?
• Est-ce la bonne posologie ?
• Les intervalles sont-ils adéquats ?
• Utilise-t-on des co-analgésiques ?
• La prise en charge est-elle rationnelle ?

Conclusion

L'efficacité de la prise en charge de la douleur en médecine d'urgence repose sur sa recon­naissance, l'évaluation de son intensité avec un outil adapté au patient et l'application de protocoles thérapeutiques adaptés à la patho­logie et au patient.

Développement et Santé, n°191/192, 2008