Prévention du paludisme par la lutte antivectorielle

I. Biologie des vecteurs

Pour comprendre comment on peut prévenir le paludisme en évitant les piqûres des mous­tiques qui transmettent le paludisme, il est nécessaire de connaître la bioécologie de ces trois espèces.

• Toutes les trois piquent aussi les animaux et A. arabiensis préfère piquer les animaux alors que A. funestus et A. gambiae préfè­rent piquer les hommes.
• Toutes les espèces se reposent à l'intérieur des habitations que les hommes construisent pour eux-mêmes ou pour les animaux domestiques.
• Les femelles prennent, le plus souvent, leur repas de sang à l'intérieur des maisons, mais elles peuvent aussi piquer à l'extérieur.
• Elles piquent entre le coucher et le lever du soleil avec un pic de fréquence aux alentours de minuit.
• Après son repas de sang, la femelle se repo­sera pour digérer, en général sur le mur de la maison.
• Ensuite, elle s'envolera vers un endroit où elle pourra pondre ses oeufs, en général une mare, une rizière ou un champ irrigué sui­vant l'espèce ou la sous-espèce, mais il s'agi­ra toujours d'eau ou de boue humide
• Après la ponte, elle regagnera son gîte de repos et cherchera une nouvelle cible où trouver son prochain repas de sang.

La biologie des anophèles femelles est diffé­rente de celle des autres moustiques piqueurs. Contrairement à ceux-ci, elles peuvent digérer le sang et l'utiliser pour leurs propres besoins en énergie alors que les autres moustiques piqueurs utilisent le sang pour produire des oeufs et prennent de la sève ou du suc de plantes pour leurs besoins propres, comme l'énergie nécessaire au vol. Un moustique femelle peut pondre tous les trois jours jusqu'à sa mort ; elle doit donc prendre régulièrement des repas de sang. Lorsque la nourriture des larves a été insuffisante, on observe souvent que la jeune femelle prend un repas de sang peu de temps après son éclosion afin de se procurer un supplément, alors même qu'elle n'est pas encore capable de faire des oeufs. Cette faculté d'utiliser le sang pour ses propres besoins en énergie peut amener la femelle à piquer plus souvent si elle ne peut pas dispo­ser facilement d'autres sources d'énergie. L'idée de supprimer les fleurs autour des mai­sons afin de ne pas nourrir les moustiques est donc sans doute bonne pour d'autres espèces de moustiques, mais non pour les anophèles femelles.

Après un repas sanguin, il faut, selon la tem­pérature, de 10 à 14 jours pour que le parasi­te puisse se développer dans le moustique. Mais la plupart des moustiques ne vivent que quelques jours, si bien que la proportion de moustiques capables de transmettre le paludisme est toujours très faible, de l'ordre de quelques unités pour cent, voire moins.

Au début de la saison sèche, lorsque cesse l'apport des jeunes générations, l'âge moyen de la population déclinante de moustiques augmente et, parmi ceux qui restent, la pro­portion de ceux qui sont susceptibles de trans­mettre le paludisme augmente. Or les gens ont tendance à cesser d'utiliser les mesures de pré­vention comme les moustiquaires sous prétex­te que le nombre de moustiques est moins élevé, ce qui est dangereux, car beaucoup de ces quelques moustiques restants sont infectés.

II. Prévention

De ce qui vient d'être dit, la prévention peut se faire à trois niveaux :

1. L'eau

En milieu urbain et dans les zones sèches, il y a très peu de gîtes de reproduction importants et on peut les traiter avec des larvicides et réduire ainsi la population de moustiques. Ces gîtes sont des mares, des canaux de drainage à ciel ouvert où l'eau est peu polluée, et des champs irrigués où l'eau est stagnante.

On peut utiliser des bio-insecticides comme Bacillus thurigien­sis israelensis et B. sphaericus : le second pré­sente l'avantage d'avoir un effet plus durable que le premier. Des insecticides synthétiques comme le téméphos sont utilisés depuis longtemps aux États-Unis et en Europe. Les bio-insecticides sont vendus sous forme de granulés ; comme ils sont absolument inoffen­sifs pour l'homme et les animaux domestiques, on peut les répandre à la main. Lorsqu'on en manipule de grandes quantités, il convient alors de porter un masque adapté pour éviter de res­pirer la poudre qui s'envole. Pour le principe, utilisez des gants lorsque vous les manipulez et lavez-vous les mains et le visage après usage et avant de manger. Le téméphos peut être employé sous forme de granules ou de solution à épandre à l'aide d'un pulvérisateur.

La mani­pulation de téméphos implique les mesures habituelles de protection individuelle : gants, masque, vêtements de protection, et bien sûr de disposer d'un pulvérisateur qui devra être réglé au bon débit avant usage et nettoyé après l'opération.

En milieu urbain, tous les gîtes de ponte des moustiques sont d'origine humaine, ce qui est également le cas de la plupart des gîtes, même en milieu rural. Le plus abondant de tous, Culex quinquefasciatus, vit à l'état larvaire dans des eaux très chargées en matières orga­niques et même en savon : fosses septiques, fossés de drainage sales, fosses d'aisance ouvertes, mares d'eaux d'égout ou d'eau de lavage d'animaux. Tout au contraire, les larves d'Aedes aegypti (le moustique vecteur de la fièvre jaune) vit dans de l'eau propre comme les réserves d'eau potable ou les réceptacles d'eau de pluie de toutes sortes : boîtes de conserve, pneus usagés, pots de fleurs, gout­tières bouchées. Le moyen le plus efficace et le moins coûteux de se protéger de ces mous­tiques est de supprimer ces gîtes ; mais l'expé­rience prouve que même ceci est très difficile à obtenir.

a. En milieu urbain

En milieu urbain, on trouve des larves d'ano­phèles dans des flaques d'eau des routes, en général causées par le trafic des camions ou dans les trous dus à l'extraction de terre ou de sable utilisés pour la construction des maisons. Il est possible de drainer les routes. On peut mélanger de la latérite concassée avec la terre de la route et pratiquer ensuite, le profilage de la route avec des engins lourds en ménageant un simple fossé de drainage de chaque côté de la route ; nous avons démontré qu'un tel traitement des routes peut complètement éli­miner la plupart des gîtes de ponte en milieu urbain pour un coût modéré et pour au moins une durée de quatre ans, durée pendant laquel­le nous avons assuré le suivi de l'entretien de ces routes. Les habitants en ont aussi tiré pro­fit du fait que les routes ne se transformaient pas en torrent puis en sentier boueux pendant et après des pluies importantes. En définitive, cette solution simple et peu chère donne de meilleurs résultats que des routes de sable avec des fossés cimentés. Du fait de la déficience des services d'enlèvement des ordures dans la plupart des villes, les gens jettent leurs ordures dans les caniveaux, comptant sur les pluies pour les évacuer et il est presque systématique que les fossés se bouchent et deviennent des gîtes de ponte pour des millions de mous­tiques. Pour être complet, le système d'assai­nissement d'une ville doit prendre en compte la lutte contre les moustiques.

b. En milieu rural

En zone rurale, les larves d'anophèles peuvent prospérer dans les rizières et les flaques d'eau des cultures irriguées, dans les mares le long des rivières ou les mares qui se forment lorsque des retenues d'eau d'irrigation se vident, sans oublier tous les trous que creusent les hommes autour de la ville et dans la ville. Les gîtes de ponte sont souvent si nombreux qu'il n'est pas économiquement réaliste de fonder la lutte antivectorielle sur la lutte contre le stade larvaire. Néanmoins, une action convenablement réfléchie peut être d'une grande aide : si les petites retenues d'irrigation sont conçues plus profondes que étendues et peu profondes, les prédateurs naturels des larves de moustiques peuvent assurer la lutte car la présence d'eau dans la mare dure alors assez longtemps pour qu'ils puissent proliférer.

2. Les murs

Les gîtes de repos des moustiques peuvent être traités avec divers types d'insecticides : des pyréthroïdes, des organochlorés, des organophosphorés et des carbamates. Les pyréthroïdes sont les moins toxiques pour l'homme, mais aucun n'est inoffensif pour l'environnement. La toxicité du DDT (organo­chloré) est discutée. En Europe et aux États Unis, l'usage du DDT n'est pas autorisé à cause de ses effets sur l'environnement et d'un effet cancérigène potentiel. Dans les pays tropicaux, l'usage du DDT pour la lutte anti­vectorielle est une tradition qui perdure, et l'OMS permet son utilisation strictement pour l'application murale. Tous les produits sont appliqués par pulvérisation, en général des pulvérisateurs à moteur. Les maisons doivent être vidées de leurs meubles (qui devraient aussi être couverts) et de toute nourriture ; les habitants doivent rester dehors pendant quelques heures après l'application (durée variable selon le produit utilisé). La maison doit être convenablement aérée avant d'y remettre le mobilier et d'y retourner vivre. L'effet de la pulvérisation dépend de la nature de la surface du mur et varie d'un mois sur les murs en terre ou en ciment, à neuf mois sur des murs en bois peint ; l'effet dépend aussi de l'insecticide utilisé. Des recherches sont en cours pour allonger la durée de la protection réelle. Les pulvérisations doivent tout particu­

lièrement être utilisées pour traiter les avant­toits, le dessous des toits et, dans les maisons, les endroits sombres où les moustiques aiment se cacher pendant la journée. (voir encadré ci-après et site :

http://libdoc.who.int/hQ/2003/WHO CDS WHOPES 2002.5 Rev.1.pdf.

3. Les personnes

La protection individuelle peut être envisagée sous deux aspects : au lit et hors du lit. En Afrique, la plupart des piqûres infectantes sur­viennent entre 22 heures et 3 heures du matin, lorsque la majorité des gens sont au lit ; alors, les moustiquaires sont des outils de prévention éprouvés et efficaces. Mais ce n'est pas la règle hors d'Afrique ; dans les zones rurales d'Asie du Sud-est, Anopheles dirus, le vecteur principal, pique avant 22 heures et toujours hors des maisons. Les moustiquaires non traitées aux insecticides ne sont efficaces que si elles ne sont pas trouées et si le corps du dormeur ne touche pas la moustiquaire pendant la nuit, car alors les moustiques peuvent piquer à travers une moustiquaire. En réalité, cela signifie que les grandes moustiquaires neuves que l'on trouve dans les grands hôtels et chez les gens riches protègent très bien, mais dans la plupart des cas, pour la plupart des gens, les mousti­quaires non traitées ne protègent pas du tout. Depuis la deuxième moitié des années 80, il a donc été recommandé de traiter (imprégner) les moustiquaires avec des insecticides. Lorsque les moustiques explorent la moustiquaire à la recherche d'un trou ou pour piquer à travers la moustiquaire, ils vont dans la plupart de cas être suffisamment empoisonnés par l'insecticide pour ne plus pouvoir piquer ou pour s'éloigner sans piquer et finalement mourir un peu plus tard. Les moustiquaires imprégnées d'insectici­de sont donc une protection individuelle effica­ce et un bon moyen de prévention de la trans­mission de la maladie. Si, dans un secteur donné, on utilise un grand nombre de mousti­quaires imprégnées, il en résulte un effet de nombre sur la population de moustiques qui va diminuer, en particulier pour A. funestus et A. gambiae qui préfèrent piquer l'Homme, alors que A. arabiensis lui, pique principalement les animaux lorsqu'il en trouve.

La manière d'imprégner à la main les mousti­quaires est décrite plus loin.

III. Les moustiquaires imprégnées à longue durée d'action

En 1993, une étude de grande ampleur a été développée pour évaluer des moustiquaires imprégnées en usine et où l'insecticide était incorporé dans la fibre donc relargué lente­ment, durant plusieurs années.

La moustiquaire Olyset Net® (Sumitomo), fut la première moustiquaire en polyéthylène imprégnée à longue durée d'action recom­mandée par l'OMS. En pratique, cette mousti­quaire peut être utilisée et lavée fréquemment tout en demeurant efficace pendant 5 ans. Cependant quelques études montrent que là où il y a des résistances, la grande largeur de la maille de la tulle permet au moustique de pénétrer et de piquer, ce qui annule la pro­tection individuelle. De nombreux moustiques pourront cependant toujours recevoir assez d'insecticide après avoir piqué pour finir par mourir, mais cet effet n'est notable que si plus de 60 % des maisons sont équipées de mous­tiquaires imprégnées.

La moustiquaire Permanet® a été élaborée par Intelligent Insect Control pour Vestergaard Frandsen en 1999-2002. Cette deuxième moustiquaire est en polyester, traitée exacte­ment comme les moustiquaires trempées dans l'insecticide, mais le traitement est effectué en usine à une température plus élevée ce qui rend l'imprégnation beaucoup plus résistante. La protection individuelle est bonne tant que la moustiquaire est intacte, car la maille est suffisamment étroite pour empêcher les mous­tiques de traverser la tulle. Ces moustiquaires sont du même type que celles qui sont utilisées pour l'imprégnation par trempage et ne sont pas plus solides. Les données recueillies par des instituts publics de recherches montrent qu'elles ne durent pas plus de 2,5 ans en moyenne, ce qui signifie que certaines durent moins longtemps, d'autres plus longtemps.

En février 2007, une nouvelle moustiquaire en polyester a fait l'objet d'une recommandation préliminaire. Il s'agit d'Interceptor de BASF qui est fortement dosée en alfacyperméthrine.

En décembre 2007, deux moustiquaires en polyéthylène ont reçu une recommandation provisoire : Netprotect, ou Icon Life (Intelli­gent Insect Control en coopération avec Best­Net Ltd et Syngenta) et Duranet (Clariant en coopération avec Clarke). La moustiquaire en polyester Interceptor n'est pas fondamentalement différente de Permanet. Par contre Netprotect et Duranet sont totalement différentes de la moustiquaire Ol yset à cause d'un fil solide à brin unique plus souple et d'une maille beaucoup plus étroite. On s'attend à ce que les moustiquaires en polyéthylène présentent une plus grande résis­tance mécanique ce qui devrait accroître leur durée de vie par rapport aux moustiquaires en polyester. Par ailleurs, grâce à sa maille serrée, Netprotect assurera une bonne protection individuelle dans les zones où existe une résis­tance à l'insecticide, car les moustiques ne peuvent pas passer à travers la maille. Concernant la résistance au lavage, qui est une des variables prises en compte dans le pro­gramme d'évaluation de l'OMS, les données disponibles montrent que Netprotect ne perd que 1 % à 2 % de son insecticide après des lavages avec de l'eau savonneuse, ce qui est bien moins que Permanet par exemple qui en perd 8 % à 10 %. Par conséquent, la plus longue vie de la moustiquaire due à un fil plus solide est toujours combinée avec une concen­tration suffisante d'insecticide. Netprotect asso­cie toute l'expérience acquise aussi bien avec les moustiquaires en polyester qu'avec celles en polyéthylène (voir l'encadré ci-après).

Pour le moment, le meilleur choix est donc probablement la moustiquaire en polyéthylè­ne. L'OMS est en train de réévaluer ses recommandations sur les moustiquaires à longue durée d'action, lesquels devraient désormais durer 5 ans et non plus 3 ans. La raison est assez évidente : dans un lot de moustiquaires à durée de vie moyenne de 2,5 ans, 25 % dureront moins de 2 ans. Comme il ne sera pas possible de les identifier, il faudra changer toutes les moustiquaires après 2 ans. Dans un lot de moustiquaires ayant une durée de vie moyenne de 5 ans, ce remplacement devra se faire après 4 ans. En moyenne, le coût du remplacement des moustiquaires est à peu près aussi élevé que les moustiquaires elles-mêmes, si bien que lorsque ces moustiquaires sont vendues à peu de chose près au même prix, les mousti­quaires ayant 5 ans de durée de vie coûteront moitié moins cher à l'organisation chargée de la protection antipaludique de la population. Jusqu'à présent, une seule moustiquaire, Olyset, a pu fournir, dans une seule enquête, quelques données limitées quant à une durée de vie de 5 ans. De nouvelles données seront bientôt disponibles pour les cinq moustiquaires qui sont maintenant recommandées par l'OMS. Rappelons que des tests mécaniques ont montré que les trois moustiquaires en polyéthylène sont plus solides que les deux modèles en polyester.

Le producteur de Duranet annonce une durée de vie de 8 ans mais la moustiquaire n'est testée que depuis un an.

Les insecticides pour usage intra domiciliaire

Les insecticides utilisés pour les pulvérisations intradomiciliaires existent sous différentes formes : poudres mouillables, concentrés liquides et émulsions. Les poudres mouillables ont en général un effet plus durable. Les poudres mouillables peuvent se présenter sous forme de granules dispersables dans l'eau dont le maniement est plus simple et produit moins de poussière. Les concentrations à obtenir en pulvérisation intradomiciliaire sont :

• DDT: 1 à 2 g de DDT par m²
• Pyréthrines : environ 20mg de substance active par m²

La lambdacyhalotrine, la deltaméthrine, l'alphacyperméthrine et la bifenthrine existent sous forme de poudre mouillable et de concentrés liquides. Les présentations en microcapsules (lamb­dacyhalotrine) ont une durée d'efficacité plus longue et sont plus chères. La perméthrine et l'eto­fenprox sont aussi des pyréthrines mais la dose efficace est identique à celle de la DDT.

Les composés organophosphorés sont dosés à 1 à 2 g de produit actif par mètre carré : mala­thion, fenitrothion, pirimiphos-méthyl. De même, les carbamates, bendiocarb et propoxur sont dosés à 1 à 2 g de produit actif par mètre carré.

L'usage des organophosphorés et des carbamates impose de prendre plus de précautions pour protéger les travailleurs et les habitants que lorsqu'on utilise des pyréthrines.

Pour le traitement de plusieurs maisons, il faut mesurer le volume du pulvérisateur, verser la quantité nécessaire de produit, ajouter une partie de l'eau et mélanger (il faudra agiter si on utilise un pulvérisateur dorsal motorisé), puis ajouter le reste de l'eau. Retirer les décorations murales et toute nourriture, couvrir les meubles et pulvériser la surface des murs, la partie inté­rieure du toit et le fond des meubles de bois les plus lourds. Il faut prendre soin de pulvériser tous les coins sombres. Si le pulvérisateur n'a pas de système d'indication du volume, il faut l'éprouver auparavant afin de connaître le volume de liquide pulvérisé chaque minute à une pression donnée. Conservez cette pression pendant toute l'opération de pulvérisation. Une pression basse donne des gouttelettes de grande dimension et une mauvaise couverture, une pression trop élevée produit des gouttelettes trop petites qui sont lentes à se poser et finissent n'importe où dans la pièce. Bien aérer pendant 15 minutes après la pulvérisation. Ne laissez pas les occupants rentrer dans la maison durant au moins une heure après la pulvérisation.

IV. Comment évaluer une moustiquaire par vous­-même

La plupart du temps, les moustiquaires sont abîmées lorsqu'un clou au mur, une écharde sur le bois du lit, fait un petit trou qui s'élargit rapidement au cours du lavage. Il en est de même des trous causés par les brûlures de cigarette ou des étincelles d'un feu de cuisine. En achetant une moustiquaire, il convient d'en tenir compte si elle doit être exposée à ce type de risques et dans ce cas faire un petit test. Prenez un clou, introduisez-le dans une maille et en tenant la moustiquaire 5 à 10 cm derriè­re, tirez sur le clou avec l'autre main. Si la moustiquaire se déchire facilement, elle ne durera pas bien longtemps.

Sur le terrain, l'expérience montre que lorsque les gens s'habituent à manipuler des mousti­quaires, ils deviennent plus soigneux, et leur deuxième ou troisième moustiquaire dure plus longtemps que la première.

V. Comment utiliser une moustiquaire

Les moustiquaires ont essentiellement deux formes : conique (à base ronde) ou rectangu­laire.

• Les moustiquaires coniques n'ont qu'un point d'attache et sont donc faciles à installer et les gens les apprécient parce qu'on peut les déployer sur un lit à une ou plusieurs places. La moustiquaire pend d'un cerceau ou d'un point unique, elle peut donc facilement s'éta­ler sur la peau du dormeur pendant la nuit et l'exposer aux piqûres des moustiques. Il est donc très important que ces moustiquaires soient soigneusement bordées, c'est-à-dire bien passées sous le matelas de façon à main­tenir la moustiquaire loin de la peau.
• Les moustiquaires rectangulaires sont plus difficiles à installer, car il faut quatre points pour les fixer et il faut prendre garde que les liens de fixation soient suffisamment longs pour que la moustiquaire descende de 15 à 20 cm au-dessous du niveau du sommier afin de la border sous le matelas. Pour les personnes dormant par terre, sans matelas, il faudra laisser la moustiquaire traîner sur le sol. Les moustiquaires sont faites pour être utilisées à l'intérieur de la maison ; jusqu'à présent, aucune de celles qui ont été mises sur le mar­ché n'a été testée pour un usage à l'extérieur.

1. Le lavage des moustiquaires

Les moustiquaires sont lavées lorsqu'elles sont sales. Une moustiquaire blanche paraît vite sale et on préfère souvent les moustiquaires de couleur. Dans certains pays, le blanc est la couleur des linceuls des morts et ne peut être acceptée pour des personnes qui dorment. Les moustiques ne sont pas attirés par une couleur plutôt qu'une autre lorsqu'ils cher­chent à piquer, mais pour les gîtes de repos ils préfèrent les couleurs sombres. Ainsi, le choix de la couleur de la moustiquaire ne dépend que des goûts de chacun.

La poussière s'attache plus facilement à des moustiquaires en fil multibrin comme le polyester, qu'à des moustiquaires en fil monobrin comme le polyéthylène, mais Permanet, par exemple, a subi un traitement de surface spécial pour pallier au moins partiellement à ce problème. Un lavage énergique va plus facilement ôter l'insecticide d'une moustiquaire imprégnée en surface que d'une moustiquaire dont l'insecti­cide est contenu dans le fil. Les moustiquaires très sales ont une efficacité réduite, mais il est recommandé d'effectuer des lavages plutôt légers sans trop frotter.

Les détergents à l'eau de Javel détruisent l'insecticide des moustiquaires imprégnées et doivent être évités.

2. Séchage

Il est recommandé de mettre les moustiquaires traitées (qu'elles soient imprégnées par trem­page ou en usine) à sécher à l'ombre, mais quelques heures au soleil sont sans grande conséquence car les pyréthroïdes sont assez résistants aux rayons ultraviolets.

3. Imprégnation par trempage manuel

Le traitement des moustiquaires à domicile n'est plus recommandé par l'OMS parce que l'expérience a montré qu'on ne peut le faire qu'à une trop petite échelle. Cependant, si vous le supervisez vous-même, le traitement à domi­cile des moustiquaires peut avoir une efficacité d'une durée de 6 mois à 1 ou 2 ans, selon le nombre de lavages et l'usage qui en est fait. Le traitement à domicile ne se fait pratique­ment plus aujourd'hui qu'avec des comprimés ou des sachets d'insecticide, à raison d'une unité par moustiquaire.

Lors de l'imprégnation, les moustiquaires de coton absorberont beaucoup plus de solution insecticide que celles en polyester, et l'insecti­cide va migrer dans une certaine mesure dans la fibre de coton et donc être moins dispo­nible. Les moustiquaires de coton doivent donc être traitées plus fréquemment ou bien il faut utiliser deux doses d'insecticide pour une moustiquaire.

Tous les paquets de sachets-doses ou de com­primés contiennent un mode d'emploi suc­cinct. Globalement, il faut remplir un seau d'eau, la quantité d'eau dépend de la taille de la moustiquaire et de la nature du textile (coton ou polyester). Le comprimé ou le sachet est dissous dans l'eau que l'on remue. L'utilisateur met les gants qui sont habituellement fournis avec l'emballage. On trempe la moustiquaire dans la solution ; on l'essore et on la replonge à plusieurs reprises pour obtenir une impré­gnation homogène, enfin après un essorage léger, on la met à sécher à plat et à l'ombre.

Les moustiquaires en cours d'utilisation doi­vent être lavées avant d'être réimprégnées. En règle générale, il faut réimprégner une moustiquaire après 6 mois ou deux lavages, mais un nouveau produit de Bayer, KO tab plus, peut résister à plus de lavages et durer plus longtemps entre deux imprégnations. Ce produit pourrait améliorer les coûts de l'im­prégnation par trempage. En fait, même si les moustiquaires à longue durée d'action coûtent à peu près le double d'une mousti­quaire non traitée, le coût de l'organisation des imprégnations, en comprenant le prix des insecticides et des moustiquaires met au bout d'un an ou deux, selon la fréquence des ré-imprégnations, la moustiquaire à un coût supérieur à celui des moustiquaires impré­gnées à longue durée d'action.

Développement et Santé, n°189, 2008