Plâtre huméro-brachial

I. Indications

Pour les fractures

• des deux os de l'avant-bras inférieur, extrémité du radius,
• de Pouteau-Colles,
• de l'extrémité supérieure du cubitus.

Pour les entorses et luxations du coude

II. Réalisation

La réalisation d'un plâtre consiste en :

• un travail de manoeuvre,
• un travail médical.

Cela implique:

• une connaissance du comportement du matériau utilisé,

• une habileté manuelle sûre,

• une valeur technique.

1. Préparation du malade

• lui expliquer ce qui va être réalisé,
• l'installer confortablement,
• le rassurer,
• inspecter les régions qui seront recouvertes,
• éventuellement prévoir des fenêtres au-dessus des points suspects (plaies ... ).
• nettoyer soigneusement la partie à plâtrer,
• mettre le malade dans la position que devra garder définitivement la partie plâtrée avant d'entreprendre le travail.

Le plâtre devra

• être solide,
• immobiliser rigoureusement les parties osseuses qu'il recouvre,
• ne pas blesser le malade.

2. Définition du plâtre

Appareil immobilisant les articulations du poignet, du coude et les deux os de l'avant-bras.

Limites distales

• Antérieure : Pli palmaire supérieur (ligne de chance) libérant la flexion de la métacarpophalangienne.
• Postérieure : Couverture des têtes des métacarpiens.

Limites proximales

• Externe : Sous le trochiter.
• Interne : Creux axillaire dégagé.

3. Technique

Enchâsser toute saillie osseuse par un modelage soigneux. Attention aux compressions, causes d'accidents graves (syndrome de Volkmann, ischémies, etc.).

Bien modeler

• paume de la main,
• première commissure,
• dépressions sous-styloïdiennes,
• face postérieure du poignet,
• dépression sous-trochitérienne.

Points à ne pas comprimer

• têtes des métacarpiens,
• styloïdes
  • radiale,
  • cubitales,
• éminences
  • thénar,
  • hypothénar,
• face antérieure du poignet,
• face antérieure du coude,
• olécrâne,
• épicondyle, épitrochlée.

Préparation du matériel

• les bandes de plâtre,
• le jersey,
• éventuellement: coton cardé, bandes de gaze ou de toile....
• ciseaux, pinces, écarteurs, scie, crayon, alèze de protection,
• bac de trempage (attention, l'eau de trempage ne doit pas dépasser 25 °C),
• talc.

Pour un malade agité, augmenter le nombre de circulaires.

• a. L'attelle plâtrée la plus large sera réalisée en 4 épaisseurs (fig. a).

• En son extrémité distale, faire dans un angle, un découpage en forme de "T", à 4 cm environ des bords (1).

• En son extrémité proximale, et dans l'angle homolatéral, dégager pour l'emmanchure (2).

• Deux fentes seront pratiquées après le trempage, au niveau du coude, pour favoriser le changement de direction en évitant plis et surépaisseurs (3).

b. La deuxième attelle en 4 épaisseurs réalisée avec une bande de 10 cm, servira à contrarier l'ouverture du coude et sera placée en U antéro-externe (voir figure b).

En plus du matériel courant, préparer une potence support de bras avec doigtiers de traction et poids si nécessaire (réduction), rembourrage éventuel, table d'allongement, coussins, sacs de sable, chaise, écharpe pour placer le bras en position surélevée, une bande de toile, deux bandes de gaze, etc.

Position du malade (selon le cas)

1. Sans réduction :
   Assis, main et foyer de fracture soutenus par un aide, coude plié à 90°, pro-supination intermédiaire.
2. Avec réduction :
   Décubitus dorsal, coussin sous tête, épaule côté malade surélevée par un sac de sable, bras en dehors de la table, traction au zénith par les doigts aux poulies de la potence. La contre-extension se fera sur le biceps par l'intermédiaire de la bande de toile (pour lésions de l'avant-bras).

Préparation

Poser le jersey en double épaisseur - La première couche dépassant les limites de l'appareil pour être, à la fin, éversée sur ce dernier. La deuxième couche aux dimensions du plâtre. Prévoir l'emplacement du pouce.

Rembourrage éventuel (le placer entre les deux couches de jersey):

• en circulaire autour du poignet et du coude,
• dans la commissure du pouce,
• sur la face antérieure de l'avant-bras et du coude.

Réalisation

Tremper et essorer les bandes plâtrées en observant strictement le mode d'emploi. Pour les attelles, rapide passage dans l'eau.

1. Placer l'attelle de 10 cm en 4 épaisseurs, du creux axillaire à la face externe de la tête humérale en passant sous le coude (U) (figure c).
2. Éverser le jersey.
   Si un risque d'œdème est à craindre, on arrêtera la réalisation de l'appareil plâtré à cette première partie, réalisant ainsi un plâtre ouvert. Cette gouttière sera maintenue par une bande de gaze mouillée qui sera remplacée par une bande sèche dès la prise du plâtre.
3. Placer l'attelle la plus large qui recouvrira la face palmaire de la main et l'avant-bras, et, par un mouvement hélicoïdal, la face postéro-externe du bras (figure b) (cette attelle sera fendue au niveau de l'épitrochlée et de l'épicondyle afin de faciliter le changement de direction).
4. Recouvrir par des circulaires (de 10 cm de large la main, de 15 cm le bras), en veillant à ne jamais dérouler une bande en traction sur la face antérieure du coude (figure d).

Lisser soigneusement à chaque tour et, en phase terminale, à l'aide du sachet d'emballage des bandes. Modeler soigneusement et maintenir la position jusqu'à prise complète du plâtre.

Attention :
En cas de modification de l'angulation du coude, fenêtrer largement la face antérieure de l'articulation.

La fermeture de l'angle rapproche le plâtre des téguments et ces plis durcis causent strictures, escarres et compressions. L'ouverture de l'angle, au contraire, les en éloigne.

Vérifier

1. Qu'aucune compression ne gêne: la face antérieure du poignet ou du coude - les apophyses styloïdes radiale et cubitale - les saillies osseuses.
2. Que la position " coude au corps " n'entraîne pas une compression vasculo-nerveuse du creux axillaire.
3. Que les positions fonctionnelles coude, poignet, pouce, sont préservées (sauf indication thérapeutique précise).
4. Que le pli palmaire supérieur est dégagé.

L'appareil va se salir, le vernir pour le rendre lavable. Au préalable, on aura noté sur le plâtre: le schéma de la lésion, la date de l'accident - la date de confection et son numéro d'ordre (1^er, 2^e plâtre, etc.) - la date prévue de l'ablation - l'identification de son auteur.

4. Surveillance (stricte)

Tout plâtre fermé doit être rigoureusement surveillé pendant 48 heures au moins. Un risque de compression est toujours possible (syndrome de Volkmann).

Signal d'alarme

• Douleur à l'extension passive des doigts, accompagnée ou non de:
  • Cyanose et oedème,
  • Douleur pulsatile.

Ces signes exigent une action immédiate et radicale pour lever la compression.

Dans les premières heures, l'ischémie sera réversible, ensuite elle ne le sera plus.

Dans tous les cas : maintenir le membre en position élevée (écharpe, coussins). Veiller à ce que son extrémité proximale ne provoque pas de compression gênant la circulation de retour.

5. Déplâtrage

Fendre l'appareil par deux traits de scie longitudinaux, l'un radial antérieur et externe l'autre cubital, postérieur et interne. La valve supérieure sera enlevée, la valve inférieure servant pour le déplacement éventuel du malade.

6. Consolidation : durée moyenne

Elle varie selon le siège, le type de fracture et selon le sujet :

• Les fractures de l'enfant en période de croissance présentent une physionomie spécifique. Le cal se fait plus rapidement mais reste fragile. Après 10/12 ans, les délais sont très proches de ceux de l'adulte.
• Les fractures de l'adulte consolident plus lentement que celles de l'enfant. Elle posent, chez l'adulte jeune surtout, des problèmes mécaniques de réduction, de contention et de rééducation.
• Les fractures du vieillard posent un problème propre en raison de l'ostéoporose, et leur consolidation est particulièrement lente.

A titre indicatif, durées moyennes chez l'adulte :

• col chirurgical de l'humérus : 3 à 4 semaines,
• diaphyse humérale : 2 à 3 mois,
• deux os de l'avant-bras : 3 mois,
• extrémité inférieure du radius : 30 à 40 jours.

Développement et Santé, n°35,octobre 1981