Phimosis, paraphimosis, circoncision

* Chirurgien-urologue, Médecins Sans Frontières, Paris.

Les anomalies congénitales ou acquises du prépuce masculin (phimosis ou paraphimosis) imposent le plus souvent une sanction chirurgicale. Tout comme la circoncision, geste rituel, l'acte reste simple lorsque pratiqué par un opérateur d'expérience, mais devient source de drames vitaux ou de séquelles irréversibles lorsqu'il est improvisé par un néophyte.

I. Quelques définitions

• On appelle circoncision l'ablation chirurgicale du prépuce pratiquée pour des raisons religieuses ou traditionnelles.
• L'ablation chirurgicale du prépuce pour raisons médicales s'appelle posthectomie : elle est réalisée soit en urgence en cas de paraphimosis, soit à froid en cas de phimosis.
• Le phimosis est une sténose relative de l'orifice préputial qui empêche la rétraction complète et facile du prépuce en arrière du gland (figure 1).

Exceptionnellement congénital, il est le plus souvent secondaire, soit à des poussées infectieuses, soit à des tentatives de rétraction forcée d'un prépuce adhérent. Le paraphimosis est une rétraction de l'anneau préputial en arrière du gland, source d'étranglement. C'est une urgence chirurgicale nécessitant un traitement rapide (figure 2). Il. Risques de la posthectomie et de la circoncision Quelles que soient les circonstances, la circoncision (ou posthectomie) doit être effectuée minutieusement. 1. Les dangers locaux sont nombreux (figure 3)

• Gland dont une plaie peut entraîner une hémorragie, une nécrose.
• Urètre pénien dont la blessure par une coagulation dorsale appuyée peut entraîner une fistule.
• Méat urétral dont la blessure peut engendrer une sténose.
• Frein et artère du frein situés à la face dorsale devant être suturés.
• Foureau préputial dont le sacrifice doit s'adapter à la morphologie pénienne :
• ni trop timide conduisant à la conservation d'un prépuce résiduel source de récidive, et/ou d'un résultat esthétique décevant car incomplet,
• ni trop large, source d'une rétraction de la verge sur la paroi abdominale.

En raison de ces pièges anatomiques et sauf urgence, nous préconisons la circoncision le plus tardivement possible dans l'âge prépubertaire. 2. Les dangers vitaux existent

• Risques vitaux rares liés à l'anesthésie mais qu'il ne faut jamais sous-estimer, en particulier en cas de carence nutritionnelle ou de maladie associée.
• Risques hémorragiques : la circoncision, souvent premier acte subi par le jeune garçon dans sa vie, peut en effet révéler un trouble de coagulation congénital.
• Risque infectieux : suppuration locale le plus souvent facile à maîtriser mais parfois tétanos mortel induit par le geste en cas de défaut de vaccination.

3. Bilan pré-opératoire Lorsque les conditions de réalisation le permettent, un bilan pré-opératoire doit donc être pratiqué.

• Évaluation du risque anesthésique et interrogatoire des parents.
• Bilan simplifié de coagulation.
• Vérification du carnet de vaccination.

III. Technique de la circoncision Bien que de nombreuses variantes existent, nous ne décrirons ici que la technique la plus simple car la plus sûre (figure 4).

• Anesthésie générale, toujours préférable chez l'enfant et chez l'adulte, mais si besoin anesthésie distale locale avec de la xylocaine à 1 % sans adrénaline.
• Toilette du gland après libération des adhérences préputiales éventuelles jusqu'à mise à jour de la totalité de la base du gland.
• Les téguments sont tendus par deux pinces repères exactement placées à la face dorsale (6 heures) et ventrale (12 heures) du prépuce et une pince de Kocher est placée perpendiculairement à l'axe de la verge, parallèle à la base du gland.
• Le prépuce est sectionné : peau et muqueuse le long de la pince.
• La peau étant rétractée, on retaille le manchon muqueux, en réalisant un anneau parallèle au sillon balano-préputial.
• Suture cutanéo-muqueuse (figure 5)
• première suture sur la face ventrale de la verge au catgut 4/0. Un chef est gardé long sur pince ;
• deuxième suture sur la face dorsale de la verge à la base du frein de la verge chef gardé sur la pince. Ce point doit être hémostatique pour l'artère du frein, donc en " U ".
• Sur chacune des faces ainsi mise à jour, un point est passé à mi-distance permettant ainsi une suture en quadrangulation.
• Sur chaque quart de face, un à deux points de catgut 4/0 sont passés.

Le résultat doit être esthétique et aboutir à un gland parfaitement découvert, et une couronne de suture linéaire et harmonieuse. Un pansement simple de vaseline empêche les adhérences aux tissus, un petit pagne protecteur peut être utilisé. Le patient peut quitter son lieu d'hospitalisation quelques heures après le geste, après avoir uriné et après un contrôle du pansement par le chirurgien opérateur lui-même. IV. Complications opératoires

• Immédiates
• oedème de la verge en général spontanément résolutif dans les premiers jours postopératoires ;
• hématome postopératoire à surveiller. Son volume peut imposer une réintervention de drainage dans environ 5 % des cas ;
• hémorragie résiduelle par défaut d'hémostase au niveau du frein. Si elle est importante ou persistante, elle impose une reprise opératoire.
• Lointaines
• phimosis résiduel lié à une recoupe cutanée trop restreinte ;
• bourrelet cutané disgracieux à la base du frein par défaut de recoupe muqueuse.
• Séquelles

Elles ne devraient jamais se rencontrer - sténose du méat imposant des dilatations ou mieux une méatoplastie ; - fistule urétrale nécessitant une urétroplastie délicate ; - nécrose du gland avec son retentissement sexuel futur. En fait, ces complications sont très faciles à éviter lorsque la posthectomie est réalisée par un praticien expérimenté. V. Indications de la circoncision Elle s'envisage dans trois cas : en cas de demande rituelle, en cas de phimosis vrai et en cas de paraphimosis. 1. Demande rituelle S'assurer des motivations réelles de la famille, privilégier si possible un âge prépubertaire avancé et vérifier l'absence de pathologie sous-jacente chez l'enfant. 2. Phimosis Le diagnostic est facile mais souvent porté à tort, il faut en effet différencier : - le phimosis vrai des adhérences préputiales simples facilement libérables en douceur, parfois sous anesthésie générale, - chez le nourrisson, à la naissance, le prépuce reste souvent adhérent et la peau préputiale est longue avec un orifice distal parfois étroit : c'est un pseudo-phimosis, quasi physiologique avant l'âge de un an, qui ne doit pas être traité ou opéré, sauf complication. 3. Paraphimosis Il réalise un vériable étranglement du gland par l'anneau préputial sténosé en arrière du sillon balano-préputial. Majoré par un rapide oedème, il entraîne outre des douleurs, un risque de nécrose non pas du gland mais du fourreau. Il impose un traitement d'urgence :

• soit réduction manuelle douce sous anesthésie ;
• soit débridement par incision longitudinale superficielle,
• soit posthectomie si l'état local, c'est-à-dire la discrétion des phénomènes inflammatoires, le permet.
• Indications :

Un phimosis vrai doit être opéré dans tous les cas. Si le degré de sténose préputiale le permet, on choisira, si possible, d'opérer au-delà de l'âge de trois-quatre ans. On réalisera préférentiellement une posthectomie. Si les parents, par conviction personnelle ou religieuse, s'opposent à cette circoncision, on peut réaliser une plastie d'élargissement du prépuce par section transversale et suture longitudinale (figure 6). Un paraphimosis doit toujours être traité en urgence : réduction manuelle ou débridement cutané précèdent la posthectomie ultérieure. VI. Conclusion Le traitement chirurgical des anomalies du prépuce reste un geste simple, mais cette simplicité ne doit pas faire ignorer les risques chirurgicaux réels qu'il présente. Une bonne technique conduit toujours à un résultat satisfaisant. Par ailleurs, une circoncision rituelle effectuée au bloc opératoire par un praticien expérimenté évite des accidents graves, malheureusement encore trop souvent observés. Développement et Santé, n° 108, décembre 1993