Otalgie

I. Examen clinique

L'examen clinique doit donc être complet avec :

Bien sûr, une attention particulière pour les oreilles

L'examen étant toujours bilatéral même en cas d'otalgie unilatérale :

• Étude du pavillon,

• Examen du conduit auditif externe,

• Examen du tympan.

Mais aussi un examen

• de la cavité buccale (gencives, dents, langue),
• de l'oropharynx (amygdales en particulier),
• des fosses nasales,
• de l'articulation temporo-mandibulaire, et un examen neurologique des paires crâniennes (en particulier le V, VII, X et XI).

Un spécialiste pourra y ajouter en cas de doute, un examen

• du cavum,
• de l'hypopharynx,
• du larynx.

Il. Etiologies et traitements

Les étiologies sont donc très diverses, à commencer par les causes otologiques qui constituent les otalgies primitives.

1. Otalgies primitives

a) Oreille externe (pavillon et conduit auditif externe)

L'otite externe

Celle-ci intéresse le pavillon et/ou le conduit. Le signe le plus constant est la douleur provoquée à la mobilisation du pavillon. L'infection est parfois évidente lorsque le pavillon est inflammatoire et douloureux. Il peut, par contre, s'agir d'une localisation isolée au conduit auditif externe que seul un examen au spéculum peut retrouver. Le conduit est sténosé avec, lorsqu'il s'agit d'un furoncle collecté, un bombement isolé à une paroi. De toutes façons, l'introduction du spéculum est douloureuse et même souvent impossible. Le traitement nécessite une antibiothérapie antistaphylococcique type oxacilline (Bristopen®) pendant une dizaine de jours.

S'il y a un furoncle qui semble collecté, il doit être ponctionné à l'aide d'une aiguille stérile. Localement, il faut par ailleurs mécher le conduit avec un fragment de gaze stérile à l'aide d'une pince de Politzer, puis prescrire des gouttes auriculaires antibiotiques (5 gouttes trois fois par jour) pour imprégner la mèche. Celle-ci sera conservée trois à quatre jours.

Le bouchon de cérumen

Il s'agit d'une cause fréquente de douleur, surtout après introduction d'eau dans l'oreille qui fait gonfler le bouchon et comprime les parois du conduit. Le diagnostic est fait par l'examen du conduit au spéculum et le traitement consiste en un lavage d'oreille. Une vérification de l'état du conduit et du tympan est indispensable après l'ablation du bouchon.

Un corps étranger dans l'oreille

Cette cause est facilement retrouvée par l'interrogatoire. Il s'agit fréquemment chez l'enfant de cailloux ou de petites perles dont l'ablation est difficile, traumatisante pour les parois du conduit et douloureuse.

L'ablation peut être tentée par simple lavage d'oreille comme pour le bouchon de cérumen. En cas d'échec de cette manoeuvre, elle doit être faite à l'aide d'un petit crochet par un opérateur expérimenté et avec une bonne contention de l'enfant.

Des lésions iatrogènes du conduit pratiquées lors d'essais infructueux, ou la simple taille du corps étranger peuvent imposer une anesthésie générale pour l'extraction qui sera hyperalgique, et donc impossible sans une immobilité complète de l'enfant.

Les insectes peuvent également s'introduire dans l'oreille (blattes par exemple) profitant le plus souvent du sommeil de la personne. Outre la douleur provoquée par les mouvements de l'insecte, voire par sa piqûre, cela donne un état d'anxiété et d'agitation du patient, souvent impressionnant.

Il faut introduire dans le conduit un fragment de coton imprégné d'éther afin d'endormir l'insecte. L'extraction sera ensuite plus facile à l'aide d'une pince de Politzer.

Dans tous les cas une vérification du conduit et du tympan s'impose après l'extraction, et en cas de plaie, un traitement antibiotique local doit être prescrit.

Le traumatisme

L'introduction violente de corps étrangers dans l'oreille peut provoquer des lésions du conduit auditif externe et du tympan (coton tige par exemple). Le saignement est en règle discret et de toutes façons peu prolongé. L'examen au spéculum cherchera à faire le bilan des lésions, et le traitement consistera en une antibiothérapie de couverture (ampicilline ou amoxicilline).

Les perforations tympaniques se referment le plus souvent spontanément et de toutes façons ne nécessitent pas d'autre traitement, au moins à la phase aiguë. Elles imposent néanmoins d'éviter l'introduction d'eau dans l'oreille à l'occasion des bains notamment.

La myringite

Est une infection virale isolée de la membrane tympanique avec un aspect bulleux et hémorragique du tympan. Elle touche surtout l'adulte et est particulièrement douloureuse. Le traitement se limite à des antalgiques et une antibiothérapie type ampicilline ou amoxicilline.

b) Oreille moyenne

L'otite aiguë

Elle survient en règle chez l'enfant dans un contexte de rhinopharyngite avec poussée fébrile. Le diagnostic précis est fait par l'examen au spéculum. Les otites congestives se caractérisent par un tympan rouge (au lieu de blanc nacré) avec disparition des reliefs classiques. Quant à l'otite suppurée, elle montre un tympan bombant, rouge violacé ou jaunâtre en cas de suppuration majeure.

Parfois un écoulement purulent ou sanglant survient spontanément, gênant l'examen. Son apparition coïncide le plus souvent avec la cessation de la douleur qui était provoquée par la collection sous pression dans l'oreille moyenne.

Le traitement repose sur l'antibiothérapie type ampicilline ou amoxilline. La paracentèse n'est pas un geste indispensable.

La mastoïdite

Beaucoup plus rare depuis l'avènement des antibiotiques, elle se rencontre surtout dans les régions sous-médicalisées. Le tableau classique est beaucoup plus aigu que dans l'otite banale avec une fièvre élevée, une altération de l'état général, une otorrhée, et surtout une collection rétro-auriculaire donnant un faux aspect d'oreille décollée. La palpation de la mastoïde est hyperalgique.

Le traitement est chirurgical (mastoïdectomie) associé à une antibiothérapie parentérale.

2. Otalgies secondaires

Fréquentes et d'étiologies diverses, elles s'expliquent par l'importance de l'innervation de l'oreille dans laquelle interviennent la plupart des paires crâniennes responsables de la sensibilité de la tête et du cou. Nous ne ferons donc que citer les étiologies en insistant encore une fois sur la nécessité d'un examen ORL complet devant toute otalgie.

Cavité buccale et oropharynx

• les caries dentaires et les accidents de dent de sagesse,
• les glossites, les stomatites,
• les pharyngites et phlegmons périamygdaliens,
• les cancers de l'oropharynx.

Langue et hypopharynx

Les lésions inflammatoires et cancéreuses de cette région peuvent être à l'origine d'otalgies qui constituent parfois les premiers symptômes d'où l'importance, en cas de doute, d'un examen approfondi.

Articulation temporo-mandibulaire

Un dysfonctionnement ou une arthrite de cette articulation constituent une cause fréquente d'otalgie nécessitant lors de l'examen un palper de l'articulation (siégeant en avant du conduit auditif externe) et éventuellement un bilan radiographique.

Sinus

Les sinusites aiguës ou chroniques en poussées provoquent des otalgies mais le contexte clinique en règle clair arrête le diagnostic.

Idiopathique

Enfin certaines otalgies, malgré un bilan complet, ne retrouvent pas de cause. Il s'agit vraisemblablement de névralgies essentielles dont le traitement repose sur les antalgiques. Mais ce diagnostic, encore une fois, ne doit pas être porté avant un examen approfondi de la tête et du cou.

Développement et Santé, n°154, août 2001