Observance dans la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole à Bangui

Observance dans la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole à Bangui Par Christian Mouala Médecin de santé publique ESTHER I. Introduction L'observance thérapeutique qui désigne les capacités d'une personne à prendre un traitement selon une prescription médicale (1), est le facteur essentiel du succès des traitements actuels contre le virus de l'immunodéficience humaine. Dans la plupart des pays à ressources limitées comme en République Centrafricaine, les recommandations officielles de l'OMS et des programmes nationaux de lutte contre le VIH/sida préconisent la prophylaxie primaire au cotrimoxazole pour les patients symptomatiques sous traitement antirétroviral et pour les patients avec un nombre de CD4 compris entre 400-200/mm3(2). De plus, un grand nombre de patients avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm' qui ne peuvent pas avoir accès aux médicaments antirétroviraux sont mis provisoirement sous cotrimoxazole. Cela va dans le sens de la recommandation selon laquelle le cotrimoxazole doit faire partie, en Afrique, d'un paquet minimum de soins pour les personnes infectées par le VIH. Contrairement aux pays tempérés, la pneumocystose est peu fréquente en Afrique mais le cotrimoxazole est efficace contre de nombreuses pneumonies bactériennes et maladies diarrhéiques et contre certaines septicémies fréquemment associées au VIH en Afrique subsaharienne. Ce médicament peut aussi protéger de la toxoplasmose (cf article dans N° 168). En République centrafricaine, le CTX est disponible dans toutes les pharmacies et dépôts privés et publics, le coût du traitement est de 1200 CFA par mois et il est largement prescrit. Cependant, l'observance thérapeutique dans la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole et les facteurs qui l'influencent ont été peu étudiés dans les pays de l'Afrique sub-saharienne. L'objectif de notre étude est d'évaluer et d'analyser l'observance de la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole et les facteurs qui y sont associés chez des adultes infectés par le VIH de Bangui. II. Matériels et méthodes 1. Patients Il s'agit d'une enquête d'observation descriptive, transversale. Un échantillon aléatoire simple a été constitué par des patients éligibles tirés au sort le jour de la consultation à partir de l'ordre d'arrivée en consultation. Les patients entrant dans cette étude sont suivis dans deux services accrédités pour la prise en charge des patients VIH. Ce sont des patients VIH quelque soit le stade clinique, volontaires après explication de l'étude et obtention d'un consentement éclairé et écrit, non hospitalisés et depuis au moins 3 mois sous cotrimoxazole. Les patients viennent habituellement avec les comprimés restants, ce qui a rendu possible l'utilisation de la méthode du comptage des comprimés pour mesurer l'observance thérapeutique. 2. Entretiens Un questionnaire a été rempli par le patient en présence de l'enquêteur. Il a permis d'identifier les modes de non observance et les caractéristiques socio-démographiques des patients sous cotrimoxazole. L'observance thérapeutique a été exprimée en pourcentage, calculé à partir du nombre de comprimés présumés absorbés sur le nombre de comprimés prescrits (3) Les patients ayant un pourcentage supérieur ou égal à 90 % ont été classés observants. Ceux qui n'avaient pas avec eux les comprimés le jour de l'enquête ont été revus une seconde fois en rendez-vous. III. Résultats 1. Caractéristiques des patients et de l'observance (tableau 1) Cinquante deux patients ont accepté de répondre au questionnaire lors de l'étude. Les femmes représentaient 61,5 % des personnes interrogées, l'âge médian est de 35 ans. L'étude a montré que 34 des personnes interrogées étaient classées observants (65,4 %). L'observance est statistiquement significativement meilleure chez les patients ayant un niveau scolaire supérieur au collège (76 % vs 44%) et chez les patients dont la séropositivité est connue par l'entourage (32 % vs 13 %). Tableau 1 : Caractéristiques socio-démographiques des patients sous CTX (n = 52). 2. Traitements prescrits Dans l'étude les patients utilisent le cotrimoxazole dans sa forme forte dosée à 800 mg de sulfaméthoxazole et 160 mg de triméthoprime ou sa forme faible dosée à 400 mg de sulfaméthoxazole et 80 mg de triméthoprime, à la posologie de 1 comprimé par jour pour la forme forte et de 2 à 4 comprimés par jour pour la forme faible. Les patients prenaient de préférence le cotrimoxazole de préférence pendant les repas. 3 Types de non-observance (tableau 2) Le saut de prise durant les quatre derniers jours, les empêchements et difficultés à prendre ses médicaments sont significativement liés au compte des comprimés rapportés par le patient. Lors de l'interrogatoire, un patient a déclaré avoir l'habitude de partager son cotrimoxazole avec son épouse. Tableau 2 : facteurs liés à l'observance chez les patients sous traitement au cotrimoxazole IV. Discussion Une bonne observance thérapeutique est définie par un seuil de 80-100 % de la prise théorique dans le cadre du VIH/sida. La mesure de l'observance est imparfaite, il n'existe pas de méthode dite "gold standard" et les différentes méthodes (objectives et subjectives) doivent être utilisées '". Cette mesure est encore plus difficile dans un contexte de ressources limitées, où la méthode de mesure pour être utilisée en pratique clinique de routine doit être simple et peu coûteuse. La méthode par le comptage des comprimés restant fait partie des méthodes dites "objectives" de la mesure de l'observance. Elle est sensible pour détecter les problèmes de non-observance. D'autant plus que les patients viennent habituellement en consultation avec les comprimés restant. Cependant, elle ne donne pas d'information sur le rythme des prises, une partie des médicaments pouvant être oubliée ou partagée avec d'autres malades. Cette méthode a déjà été utilisée dans d'autres études en Afrique sub-saharienne où les résultats sont voisins de ceux obtenus à Bangui. L'étude transversale sur 87 patients au Malawi en 2001, a utilisé la méthode du comptage des comprimés pour la mesure de l'observance au cotrimoxazole chez les patients infectés par le VIH. Dans cette étude, le dosage urinaire du triméthoprime a été utilisée comme référence. L'observance observée était 94 % et la méthode de mesure par le comptage des comprimés restants fut jugée correct (4)A Abidjan en Côte d'Ivoire, en 2004, une étude sur 530 adultes infectés par le VIH suivis durant une moyenne de 10 mois, a utilisé la méthode de comptage des comprimés. Trois cent neuf participants (58 %) ont été considérés comme observants (observance comprise entre 80 et 100 %). En analyse multivariée, l'appartenance au groupe des observants était non associée à l'âge, le sexe, le niveau d'éducation, la nationalité, la taille de la maisonnée, la proximité du domicile du centre de soins, le stade clinique, les CD4 (5). Ce qui correspond à nos résultats de Bangui, où seuls le niveau scolaire et le partage de la connaissance du statut sont corrélés avec une meilleure observance. La prévention et le traitement précoce des infections opportunistes des patients infectés constituent un moyen important de lutte contre l'infection par VIH, parallèlement à l'amélioration de l'accès aux antirétroviraux. C'est pourquoi il importe d'être très vigilants à l'observance thérapeutique dès le début de cette prophylaxie (6). V. Références bibliographiques 1. Ankri J, Le Disert D, Henrard J.C. Comportements individuels face aux médicaments : de l'observance thérapeutique à l'expérience de la maladie, analyse de la littératures. Santé publique 1995, 7' année ; 4 : 427-441. 2. WHO. Améliorer l'accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées : Recommandations pour une approche de santé publique. Résumé exécutif. 55e Assemblée mondiale de la Santé. Avril 2002.WHO/HIV/2002.01. 3. Costagliola D; Barberousse C. Comment mesurer l'observance ? Dans : L'observance aux traitements contre le VIH/sida. Mesures, déterminants, évolution. Paris : ANRS, 2001:33-42. 4. Zachariah R, Harries AD, Arendt V et al. Compliance with cotrimoxazole prophylaxis for the prevention of opportunistic infections in HIV-positive tuberculosis patients in Thyolo district, Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2001 ; 5(9) : 843-6. 5. Gourvellec G, Anglaret X, Toure S et al.. Compliance in HIV infected adults. Study of opportunistic infection prophylaxis with cotrimoxazole in Ivory Coast. Presse Med 2004 ; 33(9 Pt 1) : 595-600. 6. Toure S. Anglaret X. Prophylaxie par cotrimoxazole chez l"adulte en Afrique. Développement et Santé N° 168 année 2003. Développement et Santé, n°172, août 2004