Médicaments et alimentation : quelles interactions ?

Pascale Lesseur, Pharmacien, Paris, France Dominique Malègue, Médecin, Paris, France

On parle d’interaction lorsqu’une substance, médicamenteuse ou non, modifie les effets d’un médicament administré simultanément.
Une interaction peut réduire l’efficacité du médicament ou au contraire en augmenter les effets. Dans ce dernier cas, l’association risque de conduire à un surdosage et de provoquer des effets indésirables.
Il est donc important, lors de la prescription d’un traitement, de les connaître et d’en informer le patient.
Pour comprendre les effets et les mécanismes des interactions entre médicament et alimentation, il est nécessaire de définir les différents types d’interaction et les étapes de la vie du médicament dans l’organisme. Seront ensuite étudiées les principales interactions à connaître et les interactions de l’alimentation avec les principales classes thérapeutiques.

I. Mécanismes Généraux

1. Les différents types d’interactions

Indépendamment du mécanisme ou de la cause, on définit trois types d’interactions entre deux substances administrées simultanément :

  • Synergie (ou additivité) : les effets des substances s’additionnent
  • Antagonisme : une substance réduit (ou annule) les effets de l’autre
  • Potentialisation : une substance augmente les effets d’une autre

2. Les étapes de la vie du médicament dans l’organisme

Ces étapes définissent la pharmacocinétique du médicament. Les interactions peuvent survenir à chacune d’elles.

La résorption ou absorption

C’est le passage du médicament dans la circulation à partir de son site d’administration. La plupart des médicaments administrés par voie orale sont absorbés dans l’intestin grêle.
L’absorption dépend de la voie d’administration, des propriétés physico-chimiques du médicament, et des caractéristiques liées à l’individu : pH digestif, motilité intestinale, alimentation, pathologies associées… La fraction de médicament qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle il l’atteint définit la biodisponibilité*.

  • voir la définition en fin d'article.

La distribution ou diffusion dans l’organisme

Le médicament se distribue dans les différents tissus/organes et va exercer son effet. La diffusion dans les différents tissus dépend elle aussi de plusieurs facteurs : caractéristiques physico-chimiques du médicament, débit sanguin tissulaire, âge, état d’hydratation, pathologies associées…

Le métabolisme

Le médicament est le plus souvent transformé par des réactions enzymatiques en un ou plusieurs métabolites, actifs ou inactifs. Le foie est le principal organe impliqué dans le métabolisme des médicaments. Certains médicaments sont éliminés sans transformation.

L’élimination

Le médicament et/ou ses métabolites sont éliminés essentiellement par voie urinaire et/ou biliaire, les autres voies (salivaire, pulmonaire…) sont moins importantes.

3. Les mécanismes des interactions entre médicaments et aliments

Ces interactions peuvent s’observer à différentes étapes de la vie du médicament, essentiellement  lors de l’absorption et du métabolisme. Elles peuvent être cliniquement significatives pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (dose efficace proche de la dose toxique).

Elles dépendent de différents facteurs liés au médicament, au patient lui-même ou au contenu de certains aliments :

  • Les propriétés physicochimiques des médicaments : solubilité, capacité à traverser les membranes digestives…
  • Les interactions physicochimiques de l’alimentation avec les médicaments : modification du pH du contenu gastrique, formation de substances insolubles (chélation), liaison aux graisses contenues dans les aliments, modification de la résorption en présence de fibres…
  • Les effets physiologiques liés à l’alimentation : influence du volume et de la composition des repas sur la motilité gastro-intestinale. La vitesse de la vidange gastrique est inversement proportionnelle au volume, à la teneur calorique, à la température et à la viscosité de l’alimentation.
  • Divers paramètres physiologiques - température corporelle, pression artérielle… ou encore horaire des repas – ou pathologiques (affection digestive, cardiaque…) peuvent aussi influencer le devenir du médicament dans l’organisme.
  • Le contenu de certains aliments : voir plus loin.

II. Principaux aliments impliqués

L’alimentation (aliments, boissons, alcool) suit le même trajet dans l’organisme que la plupart des médicaments pris par voie orale. Elle peut donc influencer leur tolérance et leur efficacité en atténuant, ralentissant ou en renforçant leurs effets.

L’interaction concerne essentiellement l’absorption des médicaments par la paroi digestive, mais certains nutriments interfèrent sur leur métabolisme et leur élimination.

1. Interactions aliments-médicaments : quelques données générales

Alimentation et pH gastrique

L'arrivée du bol alimentaire dans l’estomac augmente le pH gastrique, modifiant ainsi l'état d'ionisation et/ou de solubilisation des principes actifs. Cela diminue l'absorption des acides faibles (par exemple : acide acétylsalicylique, sulfamides, lithium) et favorise celle des bases faibles (par exemple : quinidiniques, amphétamines). Les acides labiles (pénicillamine, érythromycine) sont particulièrement sensibles aux variations du pH  et un repas peut leur faire perdre jusqu'à 50 % de leur biodisponibilité.

Alimentation riche en lipides

L'arrivée d'une grande quantité d'aliments dans l'intestin grêle (surtout un repas riche en lipides) ralentit le péristaltisme intestinal, favorise la dissolution de certains principes actifs et stimule la sécrétion biliaire, augmentant ainsi la biodisponibilité de certains médicaments liposolubles (griséofulvine, ciclosporine, phénytoïne, carbamazépine…). La biodisponibilité de l'albendazole, un vermifuge couramment utilisé en infectiologie ou parasitologie, est quadruplée par un repas riche en graisses.

Alimentation riche en calcium (produits lactés) ou en fer

Un aliment riche en calcium ou en fer diminue l'absorption et la biodisponibilité de la tétracycline ou de l'oxytétracycline de près de 50 %. En revanche, la ciprofloxacine et la norfloxacine peuvent voir leur biodisponibilité diminuée respectivement de 30 % et 50 % après l'ingestion de produits laitiers. Ceci s’explique par la formation de chélates (chélation*) insolubles non absorbables par association entre le calcium, le magnésium ou le fer et certains médicaments.

Alimentation riche en protéines

Ces aliments augmentent l'absorption de certains principes actifs (propranolol, métoprolol, labétalol) en augmentant le flux sanguin splanchnique et hépatique, diminuant par ce biais l'effet de premier passage hépatique. La biodisponibilité du médicament se trouve par conséquent améliorée.
En revanche, un repas riche en protéines diminue l'absorption de certains médicaments comme la lévodopa
.

Alimentation riche en fibres

Les aliments  riches en fibres, comme les légumes, retardent l'absorption de la digoxine dans les 6 heures suivant la prise et en diminuent de 28 % la biodisponibilité par adsorption* sur les fibres végétales.

2. Le pamplemousse, les agrumes

Le pamplemousse est connu pour interagir avec certains médicaments. Il ne s'agit pas d'une réduction de leur efficacité, mais d'une augmentation de la fréquence et de la gravité de leurs effets indésirables.

L’absorption intestinale de certains médicaments est régulée dans les entérocytes (cellules de la muqueuse de l’intestin grêle) par la présence d’une enzyme (CYP3A4), couplée à un transporteur (P-glycoprotéine = P-gp). L’enzyme métabolise directement ces médicaments dans l’entérocyte, alors que la P-gp favorise leur rejet dans la lumière intestinale. Par l’effet inhibiteur puissant de l’enzyme, certaines substances présentes dans le pamplemousse entrent en compétition avec ce système, ce qui augmente l’absorption intestinale des médicaments. Il en résulte une majoration de leurs effets indésirables dose-dépendants, équivalant à un surdosage.

Les médicaments concernés restent en nombre limité, mais leur interaction avec le pamplemousse peut avoir des conséquences sévères. Il s’agit notamment des traitements suivants :

  • traitement de l’hypercholestérolémie : la simvastatine (la biodisponibilité peut être multipliée par 15), l’atorvastatine (la biodisponibilité double) : ces interactions peuvent provoquer des atteintes musculaires graves ;
  • immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus) avec un risque accru de néphrotoxicité ;
  • cisapride, avec un risque de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointes).

Plus récemment, il est apparu que la dronédarone et l’ivabradine (anti-arythmiques), la sertraline (antidépresseur) ou le docétaxel (utilisé dans le cancer du sein) peuvent voir également leurs effets indésirables majorés.

En revanche, aucune publication scientifique n’a mis en évidence de risque de baisse d’efficacité d’un traitement antibiotique, anticancéreux ou contraceptif en cas de consommation de pamplemousse.
Enfin, il n’y a pas d’interactions décrites avec les autres agrumes (oranges, citrons).

Un cas particulier cependant : la vitamine C (contenue notamment dans les fruits et jus de fruits) augmente l’absorption du fer. Il est donc conseillé, en cas d’administration de fer chez un patient carencé, de prendre le médicament avec un jus de fruit.

3. Les aliments riches en vitamine K

Ces aliments - choux, brocolis, épinards, avocats, persil, laitue, abats - sont à consommer avec parcimonie lors d’un traitement par les antivitamine K (AVK), qui sont des anticoagulants oraux. Ces aliments diminuent l’efficacité du traitement et donc augmentent le risque de thromboses. Il est donc conseillé, en cas de traitement par AVK, de ne pas manger plus d’une portion de légume par jour, ainsi que de ne pas modifier soudainement ses habitudes alimentaires, en cessant ou en augmentant toute consommation.

4. L’alcool

L’alcool interfère avec la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments. Lorsque sa concentration intra-gastrique est supérieure à 20 %, il induit un spasme pylorique et ralentit la vidange gastrique, retardant ainsi l’absorption de certains médicaments.

A l’opposé, il peut favoriser l’absorption des médicaments liposolubles et potentialiser les effets des tranquillisants (anxiolytiques de type benzodiazépines),  hypnotiques, neuroleptiques, certains antidépresseurs, analgésiques centraux (tramadol) ou antitussifs contenant de la codéine, et certains médicaments antiallergiques… Un effet de type antabuse*, généralement observé avec l'association au disulfirame, peut survenir aussi avec d’autres médicaments (métronidazole, céphalosporines, sulfamides hypoglycémiants …).

5. La caféine

Il faut éviter de consommer de la caféine lors d’un traitement contenant certains antibiotiques comme l’énoxacine, la ciprofloxacine et la norfloxacine, utilisés notamment pour traiter des infections urinaires (cystites), ainsi qu’avec la théophylline, un anti-asthmatique ayant des effets proches de ceux de la caféine.

Ces antibiotiques réduisent l’élimination de la caféine et peuvent donc conduire à un surdosage en caféine ou, pour la théophylline, à une addition d’effets indésirables, L’excès de caféine se traduit par une excitation, des palpitations, des tremblements, des sueurs voire des hallucinations.
Il est conseillé d’éviter la consommation de café, thé, ou soda contenant de la caféine pendant la durée du traitement par quinolone ou de la réduire notablement si l’asthme est traité par un médicament à base de théophylline.

6. La réglisse

Il est reconnu que la réglisse a un effet hypertenseur. La consommation de réglisse contenue dans certaines boissons peut, de plus, exposer au risque d'hypokaliémie et de troubles du rythme chez les sujets traités par anti-arythmiques ou diurétiques hypokaliémiants.

7. Le millepertuis

Le millepertuis (Hypericum perforatum) est une plante médicinale utilisée en phytothérapie pour ses propriétés antidépressives. A l'origine, il ne poussait qu'en Afrique du nord, au Moyen-orient et en Europe. Mais aujourd'hui, on le retrouve sur tous les continents.

Récemment, plusieurs articles scientifiques publiés dans la presse internationale ont rapporté des cas d'interactions entre le millepertuis et des médicaments à faible marge thérapeutique. C’est le cas de la digoxine, de la théophylline, des anti-vitamine K, de la ciclosporine, mais aussi des contraceptifs oraux. Une interaction est possible avec l'indinavir (étude chez des volontaires sains), mais à ce jour, peu d’informations sont disponibles pour les autres antirétroviraux comme pour d’autres médicaments. Néanmoins, au vu du métabolisme et des voies d'élimination des antirétroviraux, il existe un risque d'interaction lorsque ces médicaments sont associés au millepertuis.

III. Interactions de l’alimentation avec les principales classes thérapeutiques

D’une manière générale, la pharmacocinétique de nombreux médicaments peut être modifiée par l’alimentation, essentiellement lors de leur absorption.

1. Les antibiotiques

DCI Type d'interaction avec l'alimentation Modalités d e prise
Quinolones
  • Ciprofloxacine
  • Norfloxacine
Formation de chélates avec le Ca contenu dans les produits laitiers, Mg, Fe. ↓ biodisponibilité de 30 %  (à jeun : 70-80 %) ↓ Cmax* de 50 %. Ralentissement de l'élimination de la caféine (café, soda, thé…) avec risque de surdosage (excitation, palpitations, tremblements, sueurs voire hallucinations). Prise 1 h avant ou ≥ 2 h après produits laitiers. Éviter la prise concomitante de produits laitiers ou autre aliment riche en calcium ou en fer : sardines en conserve… Réduire la consommation de thé et de café durant le traitement.
Erythromycine Inactivation de la substance par l'acidité gastrique. ↓ Cmax et biodisponibilité jusqu'à 50 %. Prise 1 h avant ou 2 h après les repas, avec de l'eau.
Albendazole ↑ absorption avec repas riche en graisses. ↑ biodisponibilité (x 4) (à jeun < 5 %). Risque de toxicité augmenté. Médicament à usage local. En dehors des repas si traitement local (parasitose intestinale). Eviter les repas riches en graisses.
Cloxacilline ↓ absorption si contact avec les aliments. Per os : prise ½ h à1 h avant les repas.
Céfuroxime ↑ biodisponibilité de 41 à 78 % par ralentissement de la vidange gastrique (à jeun 30-40 %). ↑ Cmax de 31-37 %.  Prise immédiatement après les repas.
Phénoxyméthyl-pénicilline  Diminution de l'absorption en cas de repas riche en fibres végétales (légumes). ↓ biodisponibilité de 28 %. Prise à distance des repas.
Isoniazide ↓ vitesse et importance de l’absorption avec repas riche en hydrates de carbone. ↓ Cmax de 20 % et biodisponibilité de 19 %. Manifestations de type allergique en cas d'ingestion de thon. Prise > 30 min avant ou 2 h après les repas. Limiter la consommation du thon au cours du traitement.
Rifampicine ↓ absorption si dose < 700 mg, sinon inchangé. Prise en dehors des repas.

En pratique, les antituberculeux (isoniazide, rifampicine) sont pris à jeun, 1 h avant le déjeuner.

2. Les antirétroviraux

Pour les antirétroviraux, à la différence d’autres médicaments, une légère hausse de la concentration plasmatique du médicament peut entraîner des effets indésirables, et une légère baisse peut rendre le médicament inefficace. Certains antirétroviraux peuvent être ingérés sans tenir compte de la prise d’aliments aliments, pour d’autres il peut exister une interaction. C’est pourquoi il est indispensable de suivre les Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP).

DCI Tupe d'interaction  avec l'alimentation Modalités de prise
INNTI Evafirenz ↑ absorption si repas riche en graisses. ↓ Cmax.    Prise à jeun. A distance des repas contenant beaucoup de graisses. Eviter le millepertuis.
  Névirapine ↓ Cmax. Eviter le millepertuis.
INTI Ténofovir ↑ biodisponibilité de 40 % (à jeun : 25 %) et ↑ Cmax de 14 % avec repas riche en graisses (pas d’effet avec un repas léger). Prise au cours du repas. Dissoudre le comprimé dans un grand verre d’eau.
  Zidovudine ↑ absorption et ↑ Cmax. Prise à distance des repas préférable ou avec un repas léger non gras en cas de nausées ou de troubles digestifs.
  Didanosine ↑ sécrétion acide et transit allongé par repas, favorisant l’hydrolyse. ↓ Cmax de 54 % et biodisponibilité de 47 % (à jeun : 60 %).  Prise à jeun, au moins 2 heures avant ou 2 heures après le repas, uniquement avec de l'eau.
IP Sequinavir Vidange gastrique ralentie. ↑ biodisponibilité. ↓ Cmax. Eviter les repas riches en graisses et riches en calories.
  Indinavir Précipitation par augmentation du pH gastrique. ↓ Cmax de 46-74 % (biodisponibilité à jeun : 65 %). ↓ Cmax. ↑ Cmax.. Eviter les repas riches en graisses + riches en calories. Eviter le millepertuis. Eviter le jus de pamplemousse.

3. Les antipaludéens

DCI Type d'interaction avec l'alimentation Modalités de prise
Artémether Luméfantrine ↑ résorption avec repas riche en graisses. ↑ biodisponibilité (x 2) des deux médicaments. Prise avec le repas.
Atovaquone ↑ résorption avec repas riche en graisses. ↑ biodisponibilité (x 2,5) avec petit déjeuner standard. Prise avec le repas.
Méfloquine La vitesse et l'importance de la résorption sont augmentées par le repas. ↑ Cmax de 50 % et ↑ biodisponibilité de 30 %. Prise immédiatement après le repas.
Halofantrine ↑ solubilité (formation de micelles avec les acides biliaires). ↑ biodisponibilité (x 12). Eviter les repas riches en graisses.

4. Les antalgiques

DCI / Classe Type d'interaction avec l'alimentation Modalités de prise
Salicylés Acide acétylsalicylique  Diminution de l'absorption due à l'augmentation du pH gastrique. Douleurs épigastriques en cas d'ingestion d'agrumes (citron, pamplemousse, orange…) ou d'absorption de boissons alcoolisées. Prise à distance des repas avec un grand verre d'eau sauf en cas d'antécédents de gastralgies.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Douleurs épigastriques en cas d'ingestion d'agrumes (citron, pamplemousse, orange…) ou d'absorption de boissons alcoolisées. Prise au milieu des repas. Boire un grand verre d'eau.
Codéine et autres morphiniques Somnolence et réduction des réflexes en cas d'absorption de boissons alcoolisées.  Ne pas prendre de  boissons alcoolisées, notamment chez les conducteurs de véhicules ou les utilisateurs de machines.

 5. Les vaccins

Il est important de noter qu’il n’existe aucune interaction entre l’alimentation et les vaccins.

Conclusion

Les possibilités d’interactions entre alimentation et médicaments sont nombreuses et leurs mécanismes variés. Il n’est bien sûr pas possible de toutes les prévoir. Ces interactions risquent de conduire à une diminution de l’efficacité d’un traitement ou au contraire à une majoration des effets indésirables. Il faut y penser lors de toute prescription et les expliquer  au patient.

Les précautions nécessaires pour les éviter (horaires des prises par rapport aux repas, aliments à ne pas consommer…) sont indiquées sur les notices contenues dans les boîtes de médicament qu’il faut donc lire attentivement. Néanmoins, la plupart des médicaments peuvent être administrés sans tenir compte du repas.

Définitions

  • Acide faible : un acide faible est un acide qui ne se dissocie pas totalement dans l'eau.
  • Acide fort : un acide fort est un acide qui se dissocie totalement dans l’eau.
  • Acide labile : un acide labile est instable, il peut se modifier en fonction du pH (bas dans l’estomac). Pour les médicaments de ce type, les comprimés sont pelliculés ou enrobés d’un film gastrorésistant.
  • Adsorption : fixation, par simple contact, d'une substance à la surface d'un solide.
  • Biodisponibilité : fraction de la dose de médicament atteignant la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l’atteint.
  • Chélation : formation d’un composé chimique par fixation d’un métal (comme pris dans une pince) dans une molécule.
  • Cmax : concentration plasmatique maximale du médicament, reflet de la quantité de médicament disponible pour atteindre son site d’action.
  • Effet antabuse : l’effet antabuse est provoqué par l'absorption concomitante d'alcool et de certaines substances médicamenteuses. Il se caractérise par différents symptômes (bouffées vasomotrices, vasodilatation, céphalées, nausées, vomissements, tachycardie, dyspnée, hypersudation, vertiges, étourdissement, vision floue, malaise, lipothymie, parfois modification de l'électrocardiogramme, douleur thoracique, confusion mentale).
  • Levodopa : médicament antiparkinsonien.
  • Premier passage hépatique : un médicament administré par voie orale et absorbé par la paroi digestive est ensuite transporté directement au foie par la veine porte avant d’atteindre la circulation générale. Les médicaments étant principalement transformés par le foie, ce premier passage hépatique peut conduire à une réduction de leur effet.