Les vaccins ajoutés au PEV

Micheline Amzallag, Philippe Reinert, Allegra Brami Pédiatres , Créteil, France

I. La fièvre jaune

La fièvre jaune est une maladie hémorragique zoonotique, transmise par les moustiques de la famille des Aédès (Aedes aegypti en particulier et, clans une faible proportion, par Haemagogus).

1. La maladie

L'incubation dure de 3 à 6 jours après l'inoculation par le moustique.
Deux phases se succèdent, entrecoupées par une courte période de rémission entre J3 et J4 :

La phase rouge ou congestive

Elle est marquée par une fièvre élevée, des céphalées violentes, des myalgies lombo-sacrées puis généralisées, des nausées, des vomissements d'abord alimentaires puis bilieux, un faciès vultueux, des urines foncées.

La phase jaune hépato-rénale

Les signes en sont : un ictère, des vomissements de sang digéré (vomito negro), une oligurie avec albuminurie puis une anurie, des hémorragies de toutes les muqueuses, des signes d'encéphalite avec agitation, anxiété puis prostration. L'évolution est mortelle dans environ 10 % des cas entre le sixième et le dixième jour. La guérison confère une immunité solide et durable.

En somme, ictère avec hémorragies et/ou signes rénaux =

  • suspicion de fièvre jaune.
  • ALERTER les autorités +++

Confirmation diagnostique des premiers cas en urgence :

  • par dosage des IgM
  • par examen anatomopathologique du foie post-mortem.

2. Epidémiologie

La maladie est présente :

  • En Afrique : entre 15° de latitude nord et 15° de latitude sud.
  • En Amérique : entre 10° de latitude nord et 20° de latitude sud.

Au total, 90 % des cas sont relevés en Afrique contre 10 % en Amérique.
Il existe 2 formes épidémiques du même virus :

  • La forme urbaine (et rurale), transmise par le virus Aedes aegypti, présente dans les villes et les villages, surtout en Afrique.
  • La forme sylvatique (fièvre jaune de brousse), initialement maladie des singes d'Amérique et également d'Afrique. Elle est transmise à l'homme par l'intermédiaire du moustique Haemagogus qui pique les singes et dépose ses oeufs dans le creux des arbres où se développent les larves. Les forestiers et les chasseurs risquent d'être contaminés. La maladie se développe alors par petites épidémies, et le risque est de passer en ville avec A. aegypti.

3. Lutte contre la fièvre jaune

La recrudescence de la fièvre jaune dans certains pays a incité l'OMS à inscrire la vaccination contre la fièvre jaune dans le PEV.
Les campagnes de vaccination contre la FJ avaient été arrêtées dans les années 1960-1970, d'où une recrudescence des épidémies dans les années 1980-1990.
Cette lutte passe par les recommandations suivantes :

  • protection contre les moustiques Aedes aegypti dans les zones urbaines, en notant que le moustique pique principalement en période diurne, lutte contre toutes les petites collections d'eau (boîtes, pneus, plantes engainantes, etc.),
  • vaccination,
  • surveillance des populations de singes.

C'est une maladie soumise au règlement sanitaire international, la déclaration des cas à l'OMS est obligatoire.

Critères cliniques de déclaration des cas

Toute affection fébrile aiguë d'apparition brutale s'accompagnant d'ictère et d'un ou de plusieurs des signes suivants : hémorragies, vomissements, signes d'encéphalite, atteinte rénale, bradycardie, évolution fatale en moins de 11 jours chez une personne non vaccinée vivant en zone d'endémie ou en revenant.

4. Le vaccin contre la fièvre jaune ou vaccin antiamarile

Le vaccin utilisant la souche Dakar a été abandonné. Trois laboratoires agréés par l'OMS fabriquent la vaccin antiamarile à partir de la souche Rockefeller 17D atténuée par passages sur embryons de poulets. Un stabilisant permet le transport des vaccins lyophilisés entre + 2° C et + 4° C. La congélation n'est donc maintenant plus nécessaire.

Administration

Par voie sous-cutanée.
Reconstitution en injectant le solvant dans la poudre, administration immédiate pour les vaccins monodoses, ou dans les 6 heures pour les vaccins multidoses à condition de les conserver entre +2°C et +8°C.
Rappel tous les 10 ans.

Législation

Pour les voyageurs, la vaccination doit être notifiée sur un certificat international de vaccination délivré par l'OMS et disponible sur le site de l'OMS : http;//www.who.int/entity/csr/ihr/IVC200 06 26.pdf

Indications

La vaccination est recommandée à l'âge de 9 mois chez les personnes vivant dans un pays d'endémie. Dans certains pays, elle est obligatoire pour tout voyageur venant d'un pays d'endémie, dans d'autres pour toute personne entrant dans le pays, quelle que soit sa provenance.

Associations vaccinales

Elles sont possibles avec tout vaccin inactivé administré en un site différent.
Si plusieurs vaccins viraux vivants sont indiqués, ils doivent tous être administrés le même jour.
Le vaccin ne doit pas être associé à un médicament cytotoxique.

Effets secondaires spécifiques

Réaction de type allergique en cas d'allergie aux oeufs.
Rarement, syndrome neutropénique se traduisant par une fièvre et une atteinte multiviscérale grave. Le risque augmente avec l'âge, particulièrement après 60 ans, en cas de primo-vaccination.

Contre-indications

  • Allergie à l'oeuf.
  • Dysfonctionnement thymique.
  • Infection par le VIH.
  • Enfant de moins de 6 mois (risque d'encéphalite).
  • Maladie fébrile en cours.

Cas des enfants de mère VIH

Si cela est nécessaire, il est possible de vacciner à partir de l'âge de 6 mois si l'enfant n'est pas infecté. En cas de contamination VIH, à partir de l'âge de
6 mois, il faut confier l'enfant à une équipe pédiatrique spécialisée si la vaccination est nécessaire.

Vaccination en cours de grossesse

Aucune étude n'a évalué le rapport bénéfice/risque. Cependant, la vaccination est contre-indiquée pendant le 1er trimestre de la grossesse. Elle" ne sera faite ensuite qu'après évaluation au cas par cas.

II. Hépatite B

L'OMS estime que 2 milliards de personnes sont infectées par levirus de l'hépatite B(VH13), 350 millions d'entre elles vont devenir porteurs chroniques. Toute infection par le VHB peut provoquer une hépatite fulminante presque toujours mortelle et, plus souvent, si le sujet devient porteur chronique, une cirrhose ou un cancer du foie. Cirrhoses et cancers du foie dus au VHB provoquent plus d'un million de morts par an dans le monde.

En Afrique, zone à forte endémicité, de 70 à 90 % de la population ont rencontré le virus, et 8 % de la population est porteuse chronique du virus.

1. Modes de transmission

Il existe 3 modes majeurs de transmission du virus :

  • Par voie sexuelle : le virus est souvent présent dans le liquide séminal et les sécrétions vaginales.
  • Par voie parentérale : le sang, les produits sanguins, ainsi que le matériel souillé (aiguille, bistouris, seringues, etc.).
  • Transmission périnatale : la transmission d'une mère vers son enfant est la plus redoutable : le risque est de l'ordre de 90 %, celui du passage à un portage chronique du même ordre.

Il n'existe aucun traitement permettant la guérison, tant pour la cirrhose que pour le cancer.

2. Prévention-vaccination

Les seuls moyens dont on dispose sont les mesures de prévention.

  • Rapports sexuels protégés.
  • Stérilisation du matériel médical et utilisation de matériel à usage unique +++.
  • Et bien sûr, pas d'utilisation de drogues injectables !

Mais la seule prévention efficace, à tous les âges de la vie, est la vaccination.
Mis au point vers 1975, les vaccins sont produits par génie génétique ; leur coût a considérablement diminué.
L'objectif de la vaccination est double :

  • Prévenir cirrhoses et cancers.
  • Faire diminuer le nombre de porteurs chroniques de VHB, grands responsables de la diffusion de la maladie.

Avec 3 injections, dans un schéma à 3 doses - à 0, 1 et 6 mois ou 0, 6,et 14 semaines - on entraîne une protection supérieure à 90 % et l'immunité induite est quasi-définitive.
Fait important, chez beaucoup de sujets, les anticorps circulants disparaissent au bout de quelques années. Cela ne signifie pas que le sujet n'est plus protégé. Il persiste une mémoire immunitaire médiée par les lymphocytes T et B. Si le sujet rencontre à nouveau le VHB, une réponse immunitaire rapide se manifeste avec réapparition brutale des anticorps circulants, sans aucun signe d'infection.

Fait remarquable, chez le nouveau-né de mère porteuse du VHB, le risque d'hépatite aiguë et surtout de passage au portage chronique est considérable. L'administration du vaccin dès la naissance entraîne une protection supérieure à 90 %.
En résumé, c'est la première fois qu'un vaccin protège contre une cirrhose et un cancer. Pour toutes ces raisons, l'OMS a inclus le vaccin contre le VHB dans le PEV.

3. Ce qu'il faut retenir

  • L'infection initiale est souvent inapparente, l'ictère absent.
  • Ce sont les complications à long terme qui font toute la gravité de la maladie.
  • Plus le sujet est jeune, plus le risque d'infection chronique est grand (nouveau-né +++),
  • Aucun traitement ne permet une guérison.
  • Le vaccin protège à plus de 95 %.
  • Le vaccin VHB est le premier vaccin préventif d'un cancer.

III. Vaccination anti Haemophilus influenzae type B (Hib)

Haémophilus influenzae de type (Hib) est une bactérie responsable de nombreuses pathologies graves qui ne se rencontrent que chez l'enfant de moins de cinq ans : méningites, pneumonies, ainsi que épiglottites, ostéomyélites, ethmoïdites ou septicémies.

La majorité de ces cas surviennent dans les pays où la vaccination contre l'Haemophilus b n'est pas encore généralisée (voir schémas).
Le caractère invasif de l'H.influenzae est lié à la présence d'une capsule chez les souches responsables d'infections graves. Les souches non capsulées sont responsables d'otites et de surinfections bronchiques.
La transmission se fait par voie aérienne, par l'intermédiaire des gouttelettes de secrétions émises par les personnes porteuses.

1. Les vaccins

Le vaccin développé initialement conférait un faible pouvoir immunogène chez le nourrisson de moins de 2 ans.

Les vaccins anti-Hib actuels sont des vaccins conjugués, constitués d'un polyoside capsulaire (PRP) lié à une protéine tétanique, permettant la production d'anticorps anti-PRP spécifiques et la mise en place d'une mémoire immunitaire chez le nourrisson. Ils sont destinés à la protection contre les souches d'Hib responsables des infections invasives. Ils existent sous plusieurs formes, monovalents ou en association avec les autres vaccins du nourrisson (voir tableau).

2. Administration et recommandations

Le vaccin est injecté par voie intramusculaire selon les schémas suivants :
La primovaccination en 3 doses est administrée en même temps que la première dose de DTC. La première dose peut être administrée à partir de 6 semaines, les deuxième et troisième doses à 1 mois d'intervalle, toujours en même temps que le DTC.
Une dose de rappel est recommandée entre 16 et 18 mois.
Les enfants non encore vaccinés âgés de 6 à 12 mois peuvent recevoir 2 injections et un rappel.
Les enfants âgés de 12 à 24 mois n'ayant pas été vaccinés peuvent recevoir une dose unique de vaccin.
La vaccination n'est pas recommandée pour les enfants de plus de 2 ans.
Cependant, en cas de risque d'infection grave à Hib (en particulier chez les sujets immunodéprimés), une dose de vaccin est recommandée chez les patients de plus de 2 ans non vaccinés.

3. Effets indésirables

Les réactions rapportées sont transitoires et modérées : érythème, douleur, gonflement au point d'injection, fièvre.

4. Contre-indications

Hypersensibilité connue à l'un des composants du vaccin (en particulier à la protéine tétanique).

5. Efficacité du vaccin

Elle a été clairement démontrée dans tous les pays où la vaccination a été faite de façon systématique. Dans tous ces pays, les cas graves d'infection à Hib ont totalement disparu.
La protection dure les premières annëes de vie, période où surviennent les cas graves d'infection à Hib.
Même si toute la population n'est pas vaccinée, l'in¬cidence de la maladie est nettement réduite grâce à la diminution du portage rhinopharyngé.

Vaccin Hib D T Ca P Hep B Mode d'administration Shéma vaccinal
Hib +           Intramusculaire

Avant l'âge de 6 mois

3 doses successives à 1 mois d'intervalle

Rappel entre 12 et 18 mois

De 6 à 12 mois

2 injections et un rappel

De 12 à 24 mois

Une injection unique 

De 12 à 24 mois
Polio
Coqueluche

+ + + + +   Intramusculaire

A partir de l'âge de 6 semaines

3 injections espacées d'un mois

Rappel 1 an plus tard

DT
Polio
Coqueluche
Hépatite B

+ + + + + + Intramusculaire  

NB: Pour le PEV, il existe actuellement des vaccins combinés pentavalents D - T- C - Hep B - Hib.

Développement et Santé , n°195, 2009