Les macrolides
I. Spectre d'activité
L'activité est mesurée au laboratoire par la concentration minimale inhibitrice (CMI) nécessaire et suffisante pour bloquer la multiplication du germe.
Ainsi, une CMI inférieure à 0,01 microgramme signifiera que l'antibiotique est très efficace pour ce germe (les macrolides sont ici efficaces).
CMI < 1 - Streptocoque A
Exemple :
- Pneumocoque
- Staphylocoque doré
- Gonocoque
- Bordetella (coqueluche)
- Legionella
- Mycoplasma pneumoniae - Branhamella catarrhalis
- Helicobacter pylori
- Mycobacteries atypiques
CMI > 1 (les macrolides ici sont inefficaces)
Exemple :
- Hemophilus influenzae
- Colibacille
- Pyocyanique
- BK
II. Pharmacocinétique
Après absorption orale (la voie intraveineuse est exceptionnelle), les macrolides traversent rapidement le tube digestif pour pénétrer dans :
- les poumons,
- la peau,
- les polynucléaires,
- les muqueuses ORL (amygdales, oreilles).
La demi-vie est de 24 heures pour l'érythromycine et de 48 heures pour l'azithromycine.
III. Indications cliniques
1. Les angines
Avec la pénicilline V, les macrolides sont les antibiotiques de choix dans l'angine. Ils sont indispensables en cas d'allergie à la pénicilline.
Les nouveaux macrolides (azithromycine) permettent un traitement de cinq jours (contre dix pour l'oracilline).
2. Les infections pulmonaires
Ils sont efficaces sur la plupart des germes provoquant des bronchites.
En cas de pneumonie sans signe de gravité, ils sont très utiles : devant une forme grave, on préférera un antibiotique injectable.
3. Les infections cutanées
Diffusant bien dans la peau, les macrolides agissent rapidement dans l'impétigo et l'érysipèle. Par contre, leur efficacité est inconstante dans les infections à staphylocoque.
4. Infections génitales
Dans les uréthrites et les prostatites, les macrolides sont indiqués sans restriction car très efficaces sur Chlamydia trachomatis, Ureoplasma, le gonocoque et le mycoplasme. Ils sont inconstamment efficaces sur le tréponème (syphilis).
Dans les salpingites, ils sont aussi efficaces que les tétracyclines.
5. Macrolides et sida
La clarithromycine est l'antibiotique le plus actif sur le Mycobacterium avium, le principal agent responsable des diarrhées chroniques dans l'infection à VIH. Malheureusement, l'apparition des résistances nécessite une association à l'éthambutol ou la rifabutine.
6. Macrolides et trachome
Les macrolides sont efficaces sur l'agent du trachome et la plupart des germes responsables de surinfection conjonctivales.
Une gélule par semaine d'azithromycine prévient l'infection (conséquence de l'élimination très lente du produit).
IV. Tolérance
Les macrolides sont parmi les antibiotiques les mieux tolérés et exceptionnellement responsables d'effets indésirables graves.
Manifestations gastro-intestinales
Surtout chez l'enfant (7 à 15 %) : douleurs abdominales, vomissements, diarrhée.
Troubles surtout rencontrés avec l'érythromycine :
- allergies 0,5 % prurit, érythème, urticaire
- hépatotoxicité il peut s'agir d'une simple élévation des transaminases, voire d'un ictère survenant les dix premiers jours (1 %). Il impose l'arrêt immédiat du traitement ;
- ototoxicité (exceptionnelle) : une surdité peut survenir dès les 48 premières heures. Elle régresse dès l'arrêt du traitement.
V. Interactions avec les aliments
Les aliments gênent l'absorption de l'érythromycine : elle doit donc être absorbée en dehors des repas (1 à 2 h après).
Conclusions
Antibiotiques de première intention, surtout chez l'enfant, dans les angines et les bronchopneumopathies, les macrolides connaissent un renouveau avec les nouvelles molécules permettant un traitement court.
De plus, de nouvelles indications se profilent diarrhée du sida, traitement des ulcères duodénaux (provoqués par Helicobacter pylori), toxoplasmose cérébrale, et surtout prévention du trachome.
Développement et Santé, n°124, août 1996