Les intoxications chez l'enfant

Pr. Mariam Sylla Service de Pédiatrie, CHU Gabriel Touré, Bamako, Mali 

L'intoxication est définie par l'ensemble des manifestations pathologiques consécutives à la pénétration dans l'organisme - le plus souvent par ingestion, mais aussi par inhalation, contact cutané... - d'aliments, ou de produits chimiques, végétaux ou de médicaments. Chez l'enfant, elle est surtout accidentelle, par absorption de produits laissés à leur portée, ou liée à un surdosage médicamenteux. Parfois méconnue, de découverte fortuite, elle peut poser de difficiles problèmes (intoxication au plomb ou au mercure, par exemple). Plus rarement, elle peut être volontaire, dans un but d'infanticide ou d'autolyse.

Epidémiologie Substances responsables

Population la plus touchée :
6 mois à 4 ans

Prédominance masculine

Accident involontaire, imprévisible dans 85 % des cas

Intoxication méconnue (mercure, plomb...)

Intoxication volontaire

Aliments

Médicaments : erreur thérapeutique ou toxicité médicamenteuse

Produits industriels :

  • à usage domestique : acides (détartrants ..), basiques (déboucheurs...), savons, potasse
  • combustibles ménagers, solvants
  • cosmétiques
  • peinture, alcool...

Plantes

Métaux lourds, monoxyde de carbone

I. Les mécanismes caracteristiques de l'intoxication

1. Deux types d’intoxications

  • L'intoxication aiguë résulte de la toxicité immédiate et de la quantité de produit dans l'organisme.
  • L'intoxication chronique est consécutive à l'exposition répétée ou prolongée à un toxique. Les manifestations cliniques sont dues à l'accumulation du produit dans l'organisme ou au contact répété.

2. Les voies de pénétration dans l’organisme

a) La voie pulmonaire

C'est la voie de pénétration du toxique dans les intoxications par dégagement de gaz, poussière, vapeur toxique... Exemple : C0 (monoxyde de carbone).
Le passage du toxique dans le sang étant très rapide, l'intoxication est souvent foudroyante.

b) La voie digestive

En cas d'ingestion par voie orale, la vitesse d'absorption dépend du produit, de sa nature - les solutions sont généralement plus rapidement absorbées que les formes solides - ainsi que de l'état de réplétion de l'estomac et de la nature des aliments éventuellement présents.

c) La voie cutanée et muqueuse

Il peut s'agir d'une pénétration percutanée (organophosphorés), d'une lésion cutanée (brûlure par des bases ou des acides), de morsures d'insectes ou de pénétration muqueuse (oeil).

II. Conduite à tenir devant une intoxication

1. La reconnaître

Cela peut être facile si elle a été observée par la famille ou avouée. Dans les autres cas, elle doit être évoquée devant tout symptôme inexpliqué d'apparition brutale : trouble neurologique (somnolence, démarche ébrieuse, convulsion), respiratoire, digestif ou autre (fièvre, hypothermie...).

a) Interrogatoire

L'interrogatoire de l'enfant et de l'entourage, fondamental, chercher à préciser :

  • la nature du toxique (demander l'emballage),
  • la quantité absorbée,
  • s'il s'agit d'un médicament : la forme galénique,
  • l'heure de survenue,
  • l'heure du dernier repas,
  • les gestes pratiqués,
  • les signes fonctionnels observés.

b) L'appel au Centre Anti Poison (CAP)

L'appel, s'il est possible, permet d'interpréter les symptômes et aide à la prise en charge.

c) Examen clinique

La symptomatologie est extrêmement polymorphe, dépendant beaucoup du toxique en cause, de la quantité ingérée, de la voie de pénétration et du délai écoulé avant le traitement.
L'examen apprécie les fonctions vitales et recherche, pour chaque appareil, les signes propres à l'intoxication :

  • respiratoires : pauses, encombrement, cyanose ;
  • cardio-vasculaires : signes de choc, TA, pouls ;
  • digestifs : diarrhée, vomissement, odeur de l'haleine ;
  • neurologiques : tonus, conscience, réflexes, mouvements anormaux, réactivité ;
  • oculaires : mydriase, myosis ;
  • globe vésical, miction récente ;
  • température.

Certains signes sont évocateurs :

  • digestifs : eau de Javel, soude, produits de lessive ;
  • neurologiques : insecticides, organophosphorés, alcool, tranquillisants ;
  • pulmonaires : pétrole, essence, etc.
  • sanguins : hémorragie avec les anticoagulants et certains raticides.

d) Les examens complémentaires

  • Bilan standard : NFS, ionogramme...
  • Recherche du toxique dans les urines, le sang et, le cas échéant, le liquide de lavage gastrique.
  • Examens à valeur d'orientation : glycémie, gaz du sang, transaminases, méthémoglobinémie, anomalies ECG...

2. Apprécier la gravité

Elle est évidente devant un coma, des convulsions, des troubles végétatifs, des pauses ou une détresse respiratoires, un collapsus, des troubles du rythme cardiaque.
Elle est à redouter devant la nature du toxique : CO, caustiques, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, quinidine, théophylline, salicylés...
Ces situations nécessitent un transfert en Unité de Soins Intensifs.

3. Débuter un traitement d'urgence

a) Mesures générales

  • Surveillance continue : conscience, pupilles, TA, saturation 02, diurèse, coloration des téguments.
  • Maintien des fonctions vitales.
  • Traitement de la fièvre, des convulsions.

Le but du traitement est d'éviter la progression de l'absorption du produit et de favoriser son élimination. Les moyens associent les mesures symptomatiques, la prévention de l'absorption du toxique, l'épuration du toxique et l'administration de l'antidote, s'il existe.
Certains produits non dangereux - la plupart des antibiotiques, les corticoïdes, les contraceptifs, l'eau de Javel si elle est diluée (voir encadré) - ou ingérés à des doses non toxiques ne justifient aucune mesure thérapeutique.

b) Elimination du toxique

Evacuation gastrique
Elle est contre-indiquée dans les cas d'ingestion de produits caustiques, volatils ou moussants et/ou de troubles de la conscience ou de convulsions.
Elle peut être réalisée de plusieurs façons :

  • Par les vomissements provoqués dans la 1ère heure : soit par attouchement du pharynx à l'aide du dos d'une cuillère, méthode facile et pouvant être rapidement mise en oeuvre par l'entourage ; par administration de sirop d'Ipéca : 1 cuillère à café/10 kg de poids, diluée dans dix fois son volume d'eau (5 ml chez le nourrisson de 6 à 9 mois, 10 ml de 9 à 12 mois, 15 ml de 1 à 12 ans), à répéter éventuellement 20 minutes après ; par administration d'apomorphine : 0,06 mg à 0,1 mg/kg de poids par voie sous-cutanée.
  • Par le lavage gastrique effectué au plus tard dans les 2 ou 3 heures suivant l'ingestion. Il est réalisé à l'aide d'une sonde bucco-gastrique (tube de Ffaucher) de calibre suffisant chez un enfant conscient en position latérale de sécurité. Il est effectué par cycles de 100 à 200 ml pour un total de 150 ml/kg de sérum physiologique jusqu'à l'obtention d'un liquide clair. Le contenu de la 1ère seringue est gardé pour l'analyse toxicologique.
    En cas de troubles de la conscience, de convulsions, d'accès de contracture, il est réalisé après intubation trachéale.

Administration de charbon activé
Quelle que soit l'heure d'ingestion du produit, il facilite l'absorption surtout des substances liposo¬lubles à la dose renouvelable de 1 à 2 g/kg.

Epuration rénale ou extra-rénale
Elle est réalisée en milieu hospitalier.

Lavage abondant : en cas de projections cutanées ou oculaires

c) Utilisation d'antidotes

L'antidote permet de déplacer le corps toxique de sa liaison avec l'organisme et de l'éliminer sous forme de complexe neutre, non dangereux. Son action peut être brève (naloxone pour une intoxication par les morphiniques) ou prolongée (N-acétylcystéine pour le paracétamol).

d) Traitement symptomatique

Il vise à :

  • corriger une défaillance vitale,
  • rétablir ou conserver l'homéostasie du milieu intérieur.

Le traitement symptomatique est sans effet sur la durée de l'intoxication mais, bien conduit, il est souvent suffisant pour permettre l'évolution favorable de nombreuses intoxications.

III. Etude de quelques intoxications

Les intoxications, en pratique

Dans les cas où l'on ignore la nature du produit, cinq principes sont à connaître :

  1. Toute intoxication potentielle doit être considérée comme une intoxication réelle.
  2. On doit considérer que la quantité absorbée est maximale.
  3. Le délai entre l'heure de la découverte de l'intoxication et le prernier geste efficace doit être le plus court possible.
  4. Une intoxication par ingestion orale nécessite une évacuation gastrique en l'absence de contre indications, une intoxication par voie rectale un lavement évacuateur.
  5. Tout intoxiqué doit être maintenu en observation en milieu hospitalier au moins 24 heures.

1. Intoxications médicamenteuses

Leur fréquence s'explique par l'accessibilité des médicaments dans nos maisons. Un certain nombre d'entre eux sont particulièrement en cause, du fait de leur utilisation large en pédiatrie.

a) Intoxication à l'acide acétylsalicylique (aspirine)

  • Elle est fréquente chez l'enfant (ingestion massive ou absorption répétée de doses quotidiennes excessives).
  • La dose toxique est de 100-120 mg/kg en une journée, mais il existe une sensibilité particulière chez certains enfants.
  • L'acide acétylsalicylique est métabolisé par le foie : 25 % sont oxydés, 75 % sont éliminés sous forme d'acide salicylique dans les urines. Cette excrétion urinaire dépend beaucoup du pH urinaire (elle est multipliée par 5 si le pH est <  7,5).Trois organes sont atteints : le foie, le rein, le système nerveux.

Clinique
Dépendant du degré d'intoxication, elle est marquée par différents signes :

  • Troubles digestifs : gastralgies, gastrites, hémorragies, ulcères.
  • Troubles neurologiques : vertiges, hallucinations, agitation, hyperexcitabilité neuromuscuiaire, coma.
  • Troubles respiratoires : hyperapnée ample par acidose.
  • Sueurs abondantes, fièvre, déshydratation.

L'association coma et hyperpnée dans un contexte fébrile doit faire penser à une intoxication salicylée. Dans les formes sévères :

  • Atteinte hépatique avec cytolyse et syndrome hémorragique.
  • Atteinte pulmonaire avec OAP.

Biologie
Les dosages ne sont pas toujours possibles dans les centres de santé.

Traitement

  • Evacuation gastrique
  • Administration de charbon végétal activé.
  • Traitement symptomatiyue de l'hyperthermie, des convulsions, de la déshydratation (voir le site : www.devsante.org).

b) Intoxication au paracétamol

L'intoxication survient pour une close supérieure ou égale à 150 mg/kg en une journée. Elle devient mortelle à partir du 3 g chez l'enfant.

Clinique
La symptomatologie est essentiellement hépatique. Evoluant en trois phases, elle est marquée par des signes digestifs précoces puis une insuffisance hépatique aiguë.

Biologie
On observe une augmentation de la bilirubine et des transaminases, une diminution du TP et parfois une hypoglycémie.
Le diagnostic est confirmé par le dosage sanguin du toxique (réalisé si le patient est hospitalisé).

Traitement
Lavage gastrique avant la 6ème heure et en cas de prise supérieure à 150 mg/kg.

  • Administration de l'antidote spécifique. la : Nacétylcystéine, avant la 10ème heure : dose d'attaque 140 mg/kg par voie orale, dose d'entretien : 70 mg/kg/4 heures, jusqu'à 17 doses.
  • En cas de troubles de la conscience, l'antidote est administré en perfusion dans du sérum glucosé à 5% à la dose de :
    • 150 mg/kg pendant 15 minutes
    • puis 50 mg/kg en 4 heures
    • puis 100 mg/ kg en 20 heures.

c) Intoxication aux barbituriques

Clinique
La dose toxique est de 25 mg/kg. L'intensité des symptômes dépend de la quantité absorbée et du type de barbiturique :

  • Stade précomateux avec troubles digestifs, état pseudo- ébrieux.
  • Stade de coma avec troubles neurovégétatifs : coma barbiturique (coma calme, peu profond avec une résolution musculaire, diminution ou abolition totale des réflexes ostéo-tendineux).

Traitement

  • Hospitalisation
  • Evacuation gastrique
  • Traitement symptomatique.

2. Intoxication par les produits corrosifs

Ces produits corrosifs ou caustiques, largement utilisés dans de nombreuses activités ménagères, sont responsables de la majorité des intoxications domestiques.
Les principaux caustiques rencontrés sont :

  • Les caustiques majeurs :
    • Acides : acide chlorhydrique (HCI) ou acide muriatique,
    • Basiques : soude (NaOH) ou lessive de soude.
  • Les caustiques faibles :
    • Acides : acide acétique (CH3 COOH). Basiques ammoniaque (NH4,OH).
    • Divers : hvpochlorite de soude (NaCIO) ou eau de Javel.

Clinique
Elle est marquée par des lésions digestives, ORL et respiratoires.

Traitement
Il doit être entrepris d'extrême urgence. Il se propose de limiter l'étendue et l'intensité des lésions dans les formes de gravité moyenne, et d'éviter une perforation dans les formes sévères.

Intoxication par les produits corrosifs
Ce qu'il faut faire Ce qu'il ne faut pas faire
  • Aspiration douce de la bouche (hypersalivation)
  • Intubation si dyspnée aiguë
  • Antalgiques +++
  • Corticothérapie
  • Amoxilline + acide clavulanique
  • Provoquer des vomissements : ils font repasser la substance corrosive par l'oesophage, ce qui risque d'accentuer l'atteinte oesophagienne
  • Effectuer un lavage gastrique : action traumatisante sur un oesophage fragilisé

Ingestion d'eau de Javel

Les absorptions d'eau de javel sont très fréquentes chez l'enfant : le produit est en effet souvent transvasé, à tort, dans des bouteilles à usage alimentaire.

  • Eau de Javel diluée : c'est la seule forme autorisée dans de nombreux pays, elle n'est pas toxique et ne nécessite pas de surveillance particulière.
  • Eau de Javel pure, de pH > 12 : elle est parfois disponible sur les marchés (la publicité vantant son efficacité !). Ingérée, elle entraîne de redoutables lésions buccales, oesophagiennes  et gastriques.

Conduite à tenir

  • Voir le titre de chlore si on dispose du récipient d'origine.
  • Examiner la cavité buccale à la recherche de brûlures.
  • Ne pas faire vomir l'enfant.
  • Ne pas le faire boire.
  • S'il existe des lésions oro-pharyngées évidentes, diriger vers l'hôpital pour bilan oesophagien et mise en place d'une sonde gastrique.

3. Intoxication par le pétrole et ses dérivés (essence, white spirit)

a) Clinique

Elle est marquée par des troubles :

  • digestifs : douleurs abdominales, vomissements, diarrhées,
  • respiratoires : toux, dyspnée.
  • neurologiques.

b) Traitement

L'évacuation gastrique est formellement contre indiquée.
On réalise une radiographie thoracique initiale, contrôlée à 48 heures.
Le traitement associe oxygénothérapie et antibiothérapie (pneumopathie au pétrole).

4. Intoxication par les insecticides

a) Les organochlorés

Ce sont des insecticides très utilisés : DDT (dichloro-diphényl-trichloroéthane), lindane.

Clinique
En cas d'absorption digestive, les troubles sont précoces :

  • Signes d'une gastro-entérite aiguë : douleurs, épigastriques, vomissements, diarrhées.
  • Troubles neurologiques après quelques heures : céphalées, vertiges, paresthésies des lèvres, de la langue, fourmillements des extrémités, convulsions toniques et cloniques.

Traitement

  • Pas d'administration de lait, d'alcool, de purgatif huileux qui augmentent l'absorption digestive de l'insecticide.
  • Elimination du toxique par lavage gastrique.
  • Traitement symptomatique.
  • Pas d'antidote.

b) Les organophosphorés

Ils sont d'un usage répandu : parathion, demetron, diazinon, malathion, chlorathion (dose létale = 1 g). Ces produits, très toxiques, très liposolubles, sont des anticholinestérasiques : ils inhibent l'acétylcholinestérase, enzyme qui dégrade l'acétylcholine (médiateur du système nerveux parasympathique) qui va donc s'accumuler. La contamination peut se faire par voie respiratoire, orale ou cutanée.

Clinique
L'accumulation d'acérylcholine est marquée par des signes muscariniques(1) et nicotiniques(2) avec :

  • crampes musculaires, mouvements involontaires et paralysies ;
  • hypersalivation, vomissements, douleurs abdominales, dyspnée asthmatiforme par bronchospasme, myosis, céphalées, vertiges, tachycardie ;
  • hypertension artérielle avec pâleur ;
  • en phase terminale : dépression du système nerveux central.

L'évolution est mortelle en l'absence de traitement.

(1) Muscarinique : effets liés à la stimulation des récepteurs muscariniques par l'acétylcholine (cardiaques, vasculaires, bronchiques, oculaires, centraux).
(2) Nicotinique : effets liés à la stimulation des récepteurs nicotiniques par l'acétylcholine (transmission neuromusculaire).

Biologie
Signes non spécifiques : troubles du métabolisme glucidique (hypo ou hyperglycémie), de la coagulation, hypokaliémie, acidose métabolique, protéinurie.

Traitement

  • Hospitalisation (réanimation).
  • Lavage cutané ou oculaire en cas de contact avec la peau ou de projection dans les yeux.
  • Administration de sulfate d'atropine : 0,5 à 2 mg par voie sous-cutanée ou IV, à renouveler dans les formes graves toutes les 30 minutes jusqu'à l'apparition de signes d'atropinisation (bouche sèche, tachycardie, mydriase).
  • Traitement par antidote : pralidoxime : 200 à 400 mg par voie IV directe ou en solution dans 250 cc de sérum glucosé isotonique, renouvelable selon la symptomatologie.
  • Traitement symptomatique.

c) Les pyréthoïdes

Insecticides ayant remplacé les organochlorés, dont le DDT, les dérivés synthétiques sont peu toxiques, à la différence des extraits naturels (peu utilisés). Ils peuvent cependant entraîner de graves troubles nerveux en cas d'ingestion de produit à dose sublétale (1g/kg) et, plus souvent, une irritation de la peau et des muqueuses par contact.

  • En cas d'ingestion : nausées, vomissements, puis vertiges, maux de tête, tremblements, fourmillements des extrémités, somnolence, voire coma et convulsions.
  • En cas de contact : rougeurs cutanées, conjonctivite, paresthésies du visage et des lèvres (fourmillements douloureux).

Il n'y a pas d'antidote spécifique, il faut mettre en place des traitements symptomatiques, et administrer des sédatifs en cas de troubles neurologiques et une hydratation intraveineuse en cas de troubles digestifs majeurs.

Développement et Santé, n°194, 2009