Les infections du post-partum

Par Béatrice Guyard-Boileau Gynécologue-obstétricien, Médecins Sans Frontières, Paris.

Il s'agit de la survenue d'une fièvre à plus de 38° C à au moins deux reprises en quarante-huit heures. C'est un problème fréquent. Un bon examen clinique de la patiente est nécessaire afin de déterminer l'origine de l'infection. Il faut rester vigilant car il peut s'agir d'infections sévères mettant en jeu la vie de la mère. La fièvre peut parfois rester modérée alors que l'infection progresse de façon fulgurante. Cela est particulièrement le cas chez les patientes très affaiblies (tuberculose, SIDA, malnutrition) qu'il faudra donc surveiller attentivement.

I. Principales causes à connaître et reconnaître

1. Toujours penser au paludisme

Le paludisme peut être évoqué en priorité en cas de fièvre avec frissons et malaise. Certains recommandent une prévention systématique par administration de chloroquine après l'accouchement.

2. Les infections de l'utérus

Files sont les plus fréquentes et peuvent évoluer vers une septicémie mortelle. Dans d'autres cas, cette infection va endommager l'utérus et les trompes, entraînant une stérilité. Il s'agit le plus souvent d'une infection par les germes du vagin au travers du col grand ouvert. La persistance de débris placentaires, de membranes ou de caillots favorise et perpétue l'infection.

a) L'histoire de l'accouchement

Elle comporte souvent des facteurs favorisant la survenue d'une infection de l'utérus : un travail particulièrement long, une longue période après la rupture de la poche des eaux, de nombreux examens par toucher vaginal, une manmuvre intra-utérine (version, forceps, révision utérine...), une césarienne.

b) La forme localisée uniquement à l'utérus ou endométrite

C'est la plus banale ; la fièvre apparaît généralement au troisième jour après l'accouchement. Les pertes sont malodorantes, l'utérus est mou, gros et douloureux à l'examen. Le traitement antibiotique est généralement rapidement efficace ; on donne de Pamoxicilline à la dose de 3 à 4 g par jour pendant au moins sept jours. Rarement, il existe une crépitation autour de l'utérus à l'examen. Il faut, dans ce cas, ajouter au traitement le métronidazole à la dose de 2 g par jour.

c) En l'absence de traitement, l'infection peut disséminer localement : infection des trompes ou salpingite

Elle se traduit par une douleur sur le côté de l'utérus, spécialement vive et localisée lors du toucher vaginal, avec parfois des empâtements. L'infection peut atteindre un ou deux côtés.
Une infection du péritoine entourant l'utérus et ses annexes (ou péritonite) peut se constituer. L'abdomen est alors généralement douloureux dans son ensemble et distendu. Le transit est arrêté, la patiente est très fatiguée, avec peu d'urines et une tension très basse. Dans ces deux cas, le traitement doit être rapidement institué, si possible par voie intraveineuse.
Il comporte : amoxicilline, 3 à 4 g/24 heures à diviser en quatre injections jusqu'à 48 heures après la chute de la fièvre, associée à la gentamycine, 160 mg/24 heures répartis en deux injections intramusculaires. 11 doit être poursuivi pendant 10 jours au moins.
Si l'amoxicilline n'est pas disponible, on peut utiliser le chloramphénicol à la dose de 3 à 4 g/24 heures. Parfois, un abcès s'est constitué dans les trompes ou le péritoine. Malgré le traitement antibiotique, la fièvre persiste, il existe une masse extrêmement douloureuse au toucher vaginal. Il faut alors envisager une intervention chirurgicale pour évacuer Pabcès.

d) L'infection peut se propager dans la circulation générale : septicémie

Il s'agit d'une situation extrêmement grave avec confusion ou coma, difficultés respiratoires, absence d'urine et tension très basse. A ce stade, la température est très variable, ainsi que les frissons. Le traitement antibiotique intraveineux (amovcilline ou chloramphénicol associé à la gentamycine) doit être débuté en urgence. Le doute est parfois possible avec un accès de paludisme sévère et la différence est parfois difficile à faire chez une patiente inconnue jusqu'alors et amenée à l'hôpital dans cet état critique. Dans le doute, le traitement par la chloroquine ou la quinine sera ajouté au traitement antibiotique. Le pronostic est mauvais.

3. L'infection du rein ou pyélonéphrite

Cette infection provoque une fièvre généralement très élevée, avec des frissons. La patiente se plaint d'une douleur vive sur le côté. La palpation de la fosse rénale retrouve parfois un empâtement et renforce la douleur. La miction est douloureuse dans son ensemble. Dans de rares cas, il existe une déchirure ou une plaie au niveau de l'orifice urinaire (due à un accouchement difficile) entraînant une rétention "réflexe" d'urinés et favorisant l'infection. Il faut alors, si nécessaire, réparer chirurgicalement, puis poser une sonde urinaire laissée en place durant le temps de la cicatrisation afin que l'urine puisse s'écouler. Le traitement doit être débuté en urgence, par voie intraveineuse à chaque fois que cela est possible : l'amoxicilline sera administrée à la dose de 3 à 4 g/jour. On ajoutera la gentamvcine, 160 mg/jour répartis en deux injections intramusculaires dans les cas sévères ou chez les patientes très affaiblies.

4. Les seins peuvent parfois donner de la fièvre

Au moment de la montée laiteuse (troisième jour), une fièvre autour de 38° C peut accompagner des seins tendus, chauds et douloureux. Il ne s'agit pas d'une infection et ceci ne nécessite pas de traitement antibiotique. Une bonne tétée de l'enfant et des massages doux avec application de linges chauds font passer cet épisode.
Par opposition, une réelle infection du sein peut se produire, généralement autour de la fin de la première semaine. Un sein est douloureux, avec une zone très sensible, rouge, tendue. Il faut alors cesser l'allaitement de ce côté, vider manuellement le sein et débuter sans tarder un traitement antibiotique par 3 g d'amoxicilline par jour pendant 7 jours au moins. L'allaitement sera poursuivi grâce au sein restant, généralement sans aucun problème.
Sans traitement, l'infection du sein évolue vers la formation d'un abcès du sein qui nécessite alors une incision chirurgicale avec mise en place d'un drainage et sous anesthésie générale. Le sein est formé de multiples logettes où peut s'infiltrer le pus, et l'intervention chirurgicale devra être soigneuse, avec exploration méthodique des parois de l'abcès à la recherche d'une fistule.

5. Les autres causes plus rares de fièvre

Une pneumonie, une méningite ou une appendicite sont parfois rencontrées et nécessitent un traitement adapté. La phlébite n'est pas une infection - il s'agit de la formation d'un caillot dans les veines des jambes - elle s'accompagne néanmoins de fièvre. Le diagnostic se fait sur l'existence d'une jambe grosse, chaude et douloureuse, ces signés étant apparus de façon brutale. Ce problème, heureusement rare, nécessite un traitement par héparine.

II. Quelques cas particuliers

1. Les infections utérines accompagnées d'une rétention

L'infection utérine peut révéler une rétention dans l'utérus de débris placentaires ou de membranes. Cette rétention empêche l'infection de guérir et une évacuation du contenu utérin est nécessaire. Néanmoins, en raison de l'infection, l'utérus est friable et très fragile et peut très facilement se déchirer ou se perforer. L'infection va alors disséminer dans l'abdomen et le péritoine, rendant la situation encore plus grave.

  • Parfois c'est simplement le col qui s'est refermé trop tôt et des caillots et débris sont bloqués à l'intérieur. On examinera donc toujours le col et, si celui-ci apparaît complètement fermé, il faudra essayer de l'ouvrir avec le doigt. Un cas d'échec, on peut introduire délicatement dans le col (et uniquement dans celui-ci) une pince fermée et l'ouvrir. Ce geste ne nécessite généralement pas d'anesthésie s'il est effectué en douceur.
  • Les cas de rétentions plus importantes (avec débris placentaires ou membranes) nécessitent un geste chirurgical simple mais soigneux. Cette manœuvre à l'intérieur de l'utérus devra être extrêmement douce et prudente en raison de l'infection fragilisant les parois de l'utérus. A chaque fois que cela est possible, ce geste sera confié à quelqu'un qui en a déjà l'expérience. Les mesures d'asepsie sont indispensables (badigeon à la chlorheiidine-cetrimide, champs et gants stériles) ainsi qu'une anesthésie générale (kétamine le plus souvent). La pincé à faux germes peut d'abord être utilisée quand d'importants fragments font issue par le col, mais il ne faut l'utiliser que sous le contrôle de la vue, et il importe de toujours compléter le geste par un curage ou un curetage.
  • Si le col est encore insuffisamment ouvert, on pourra effectuer un curage au doigt. Si le col n'est pas assez perméable, il faut effectuer un curetage avec une curette, d'une façon extrêmement prudente et douce. Une dilatation douce du col (grâce aux bougies) est parfois nécessaire. On choisira une curette mousse non fenêtrée, la plus grosse que l'on puisse possiblement passer par le col ; plus la curette est grosse, plus le risque de perforation est faible. Si, à un moment donné, la curette s'enfonce démesurément, on doit suspecter une perforation (voir schéma 1). La patiente doit alors être surveillée et l'amoxicilline donnée par voie intraveineuse pendant 48 heures au moins. Une péritonite est possible, mais heureusement rare.

Enfin, dans ce contexte d'infection, un traitement antibiotique préalable pendant 24 heures est recommandé avant d'effectuer tout geste. L'infection ou l'hémorragie mettant en jeu la vie de la femme sont des exceptions à cette recommandation.
Toute rétention, même sans fièvre, doit être considérée comme potentiellement infectée et un traitement antibiotique doit être donné pendant cinq jours après tout curage ou curetage.

2. La fièvre dans les suites d'un avortement

L'infection est fréquente dans les suites d'un avortement, spécialement lorsque celui-ci a été fait clandestinement et sans mesure d'asepsie. La vie de la femme ou sa future fertilité sont là encore en jeu. Les infections de l'utérus sont les principales infections, on choisira donc un traitement par l'amoxicilline, 3 g par jour pendant 7 jours. Il faut également suspecter une perforation ou une rétention. En cas de rétention, le curage au doigt n'est généralement possible qu'après trois mois de grossesse. Les règles précédemment décrites pour le curetage (choix de la curette, asepsie, risque de perforation...) sont vraies là encore. Une pelvipéritonite est possible, elle nécessite parfois une intervention chirurgicale. La vaccination antitétanique doit être vérifiée.

3. La fièvre dans les suites d’une césarienne

L'infection est fréquente dans les suites d'une césarienne ; il s'agit souvent d'infection de l'utérus. Elle peut être sévère et un traitement par l'amoiicilline (ou le chloramphénicol) et la gentamvcine est nécessaire. Les causes précédemment évoquées doivent également être recherchées. De façon plus spécifique, un abcès dans la cicatrice de césarienne (ou abcès de paroi) est possible. La fièvre apparaît généralement autour du quatrième-cinquième jour. La cicatrice devient rouge, tendue et douloureuse, parfois de façon localisée. L'ouverture, spontanée ou grâce à une petite pince introduite dans la cicatrice, laisse sortir un pus abondant : un drainage doit être laissé en place souvent une dizaine de jours, jusqu'à ce que l'écoulement soit totalement terminé. La cicatrisation s'effectuera alors de façon spontanée. Le traitement antibiotique n'est pas nécessaire dans ce cas.

Conclusion

Les infections survenant après l'accouchement sont fréquentes. Les infections de l'utérus sont au premier rang ; elles sont potentiellement graves, tant pour la vie de la mère que pour ses grossesses ultérieures (atteinte de la fertilité en cas d'infection des trompes ou du péritoine, rupture utérine en cas de perforation utérine...). Une grande vigilance doit être portée aux infections survenant après un avortement, surtout clandestin, et une perforation avec pelvipéritonite doit être recherchée et traitée. Enfin, le paludisme doit être évoqué de principe devant toute fièvre, y compris après l'accouchement.

Développement et Santé, n°197/198,2010