Les infections après l'accouchement

I. Principales causes à connaître et reconnaître

1. Toujours penser au paludisme

Il peut être évoqué en priorité en cas de fièvre avec frissons et malaise; certains recommandent une prévention systématique par administration d'un antipaludéen après l'accouchement.

2. Les infections de l'utérus

Elles sont les plus fréquentes et peuvent évoluer vers une septicémie mortelle. Dans d'autres cas, cette infection va endommager l'utérus et les trompes, entraînant une stérilité. Il s'agit le plus souvent d'une infection par les germes du vagin au travers du col grand ouvert; la persistance de débris placentaires, de membranes ou de caillots favorise et perpétue l'infection.

a) L'histoire de l'accouchement

L'accouchement comporte souvent des facteurs favorisant la survenue d'une infection de l'utérus : un travail particulièrement long, une longue période après la rupture de la poche des eaux, de nombreux examens par toucher vaginal, une manoeuvre intra-utérine (version, forceps, révision utérine ... ), une césarienne.

b) La forme localisée uniquement à l'utérus (appelée endométrite)

C'est la plus banale ; la fièvre apparaît généralement au troisième jour après l'accouchement; les pertes sont malodorantes ; l'utérus est gros, mou et douloureux à l'examen. Le traitement antibiotique est en général rapidement efficace; on donnera de l'ampicilline (Pénicline®, Totapen®) : 3 à 4 g par jour pendant au moins sept jours. Rarement, il existe une crépitation autour de l'utérus à l'examen ; il faut dans un tel cas ajouter au traitement le métronidazole (Flagyl®) à la dose de 2 g par jour.

c) En l'absence de traitement, l'infection peut se disséminer localement : l'infection des trompes (ou salpingite)

Une salpingite se traduit par une douleur sur le côté de l'utérus, spécialement vive et localisée lors du toucher vaginal, avec parfois des empâtements ; un ou deux côtés peuvent être atteints. Une infection du péritoine entourant l'utérus et ses annexes (ou péritonite) peut se constituer; le ventre est alors généralement douloureux dans son ensemble et distendu; le transit est arrêté; la patiente est très fatiguée, avec peu d'urines et une tension très basse. Dans ces deux cas le traitement doit être rapidement institué, et si possible, en intraveineux.

Le traitement comprendra l'ampicilline : 3 à 4 g par vingt-quatre heures (IVD à diviser en quatre injections jusqu'à quarante-huit heures après la chute de la fièvre), accompagné de gentamycine (Gentalline®) : 160 mg par vingt-quatre heures répartis en deux injections intramusculaires; le traitement doit être poursuivi pendant dix jours au moins. Si l'ampicilline n'est pas disponible, on peut utiliser le chloramphénicol à la dose de 3 à 4 g par vingt-quatre heures. Parfois, un abcès s'est constitué dans les trompes ou le péritoine. Malgré le traitement antibiotique, la fièvre persiste, ainsi qu'une masse extrêmement douloureuse au toucher vaginal ; il faut alors envisager une intervention chirurgicale pour évacuer l'abcès.

d) Enfin, l'infection peut se propager dans la circulation générale (ou septicémie)

Il s'agit d'une situation extrêmement grave, avec confusion ou coma, difficultés respiratoires, absence d'urine et tension très basse ; à ce stade, la température est très variable, ainsi que les frissons. Le traitement antibiotique intraveineux (ampicilline ou chloramphénicol, plus gentamycine) doit être débuté en urgence; le doute est parfois possible avec un accès de paludisme sévère et la différence est parfois difficile à faire en cas de patiente inconnue jusqu'alors et amenée à l'hôpital dans cet état critique. Dans le doute, le traitement par la chloroquine ou la quinine sera ajouté au traitement antibiotique. Le pronostic est mauvais.

3. L'infection du rein (ou pyélonéphrite)

Elle donne une fièvre généralement très élevée, avec des frissons; la patiente se plaint d'une douleur vive sur un côté ; la palpation de la fosse rénale retrouve parfois un empâtement et renforce la douleur; la miction est douloureuse dans son ensemble; dans de rares cas, il existe une déchirure ou une plaie au niveau de l'orifice urinaire (due à un accouchement difficile) entraînant une rétention " réflexe " d'urine et favorisant l'infection; il faut alors réparer chirurgicalement si cela est nécessaire, puis mettre en place une sonde urinaire le temps de la cicatrisation, afin que l'urine puisse s'écouler. Le traitement doit être débuté en urgence, à chaque fois que cela est possible, par voie intraveineuse; l'ampicilline à la dose de 3 à 4 g par jour sera choisie. On ajoutera la gentamycine : 160 mg par vingt-quatre heures répartis en deux injections intramusculaires dans les cas sévères ou chez les patientes très affaiblies.

4. Les seins peuvent parfois donner de la fièvre

Au moment de la montée laiteuse (troisième jour), une fièvre autour de 38°C peut accompagner des seins tendus, chauds et douloureux. Il ne s'agit pas d'une infection, et ceci ne nécessite pas de traitement antibiotique; une bonne tétée par l'enfant et des massages doux avec application de linges chauds font passer cet épisode. Par opposition, une réelle infection du sein peut se produire, généralement à la fin de la première semaine ; un sein est douloureux, avec une zone très sensible, rouge, tendue; il faut alors faire cesser l'allaitement de ce côté, vider manuellement le sein et débuter sans tarder un traitement antibiotique par 3 g d'ampicilline par jour pendant sept jours au moins. L'allaitement sera poursuivi grâce au sein restant, généralement sans aucun problème.

Sans traitement, l'infection du sein évolue vers la formation d'un abcès du sein qui nécessite alors une incision chirurgicale avec mise en place d'un drainage sous anesthésie générale. Le sein est formé de multiples logettes où peut s'infiltrer le pus, et l'intervention chirurgicale devra être soigneuse, avec exploration méthodique des parois de l'abcès à la recherche d'une fistule.

5. Il faut garder en mémoire les autres causes plus rares de fièvre

Une pneumonie, une méningite, ou une appendicite sont parfois rencontrées et nécessitent un traitement adapté. La phlébite n'est pas une infection (puisqu'il s'agit d'un caillot dans les veines des jambes); elle s'accompagne néanmoins de fièvre ; le diagnostic sera fait sur l'existence d'une jambe grosse, chaude et douloureuse apparue de façon brutale ; ce problème, heureusement rare, nécessite un traitement par l'héparine.

II. Quelques cas particuliers

1. Les infections utérines accompagnées d'une rétention

L'infection utérine peut révéler une rétention dans l'utérus de débris placentaires ou de membranes; cette rétention empêche l'infection de guérir et une évacuation du contenu utérin est nécessaire. Néanmoins, en raison de l'infection, l'utérus est friable et très fragile et peut très facilement se déchirer ou se perforer. L'infection va alors se disséminer en dehors de l'utérus dans le péritoine et l'abdomen.

• Parfois c'est simplement le col qui s'est refermé trop tôt et des caillots et débris sont bloqués à l'intérieur. On examinera donc toujours le col et, si celui-ci appariait complètement fermé, il faudra essayer de l'ouvrir avec le doigt; en cas d'échec, on peut introduire une pince fermée délicatement dans le col (et uniquement dans celui-ci), et l'ouvrir, cela ne nécessite généralement pas d'anesthésie si c'est effectué en douceur.

• Les cas de rétentions plus importantes (avec débris placentaires ou membranes) nécessitent un geste chirurgical simple mais soigneux ; cette manoeuvre à l'intérieur de l'utérus devra être extrêmement douce et prudente en raison de l'infection fragilisant les parois de l'utérus. Le geste sera confié à quelqu'un qui en a déjà l'expérience chaque fois que cela est possible. Les manoeuvres d'asepsie sont indispensables (badigeon à la chlorhexidine-citrimide, champs et gants stériles), ainsi qu'une anesthésie générale (kétamine le plus souvent). La pince longuette peut d'abord être utilisée quand d'importants fragments font issue par le col; mais il ne faut l'utiliser que sous contrôle de la vue, et il importe de toujours compléter le geste par un curage ou un curetage. Si le col est encore insuffisamment ouvert, on pourra effectuer un curage au doigt; si le col n'est plus assez perméable, il faut effectuer un curetage avec une curette, d'une façon extrêmement prudente et douce. Une dilatation douce du col (grâce aux bougies) est parfois nécessaire. On choisira une curette mousse non fenêtrée, la plus grosse que l'on puisse possiblement passer par le col; plus la curette est grosse, plus le risque de perforation est faible. Si, à un moment donné, la curette s'enfonce démesurément, on doit suspecter une perforation (schéma); la patiente doit alors être surveillée et l'ampicilline donnée en intraveineux pendant quarante-huit heures au moins. Une péritonite est possible, mais heureusement rare. Enfin, dans ce contexte d'infection, un traitement antibiotique préalable pendant vingt-quatre heures est recommandé avant d'effectuer tout geste; l'infection ou l'hémorragie mettant en jeu la vie de la femme sont des exceptions à cette recommandation.

Toute rétention, même sans fièvre, doit être considérée comme potentiellement infectée et un traitement antibiotique doit être donné pendant cinq jours après tout curage ou curetage.

2. La fièvre dans les suites d'un avortement

L'infection est fréquente dans les suites d'un avortement, spécialement lorsque celui-ci a été fait clandestinement et sans mesure d'asepsie; la vie de la femme ou sa future fertilité sont là encore en jeu; les infections de l'utérus sont les principales infections, on choisira donc un traitement par l'ampicilline : 3 g par jour pendant sept jours; il faut également suspecter une perforation ou une rétention ; en cas de rétention, le curage au doigt n'est généralement possible qu'après trois mois de grossesse ; les règles précédemment décrites pour le curetage (choix de la curette, asepsie, risque de perforation ... ) sont vraies là encore. Une pelvi-péritonite est possible, qui nécessite parfois une intervention chirurgicale. La vaccination antitétanique doit être vérifiée.

3. La fièvre dans les suites d'une césarienne

L'infection est fréquente dans les suites d'une césarienne ; il s'agit souvent d'infection de l'utérus ; elle peut être sévère et un traitement par l'ampicilline (ou le chloramphénicol) et la gentamycine est nécessaire. Les autres causes précédemment évoquées doivent également être recherchées. De façon plus spécifique, un abcès dans la cicatrice de césarienne (ou " abcès de paroi ") est possible ; la fièvre apparaît généralement autour du quatrième-cinquième jour. La cicatrice devient rouge, tendue et douloureuse, parfois de façon localisée. L'ouverture (spontanée ou grâce à une petite pince introduite dans la cicatrice) laisse sortir un pus abondant ; un drainage doit être laissé en place souvent une dizaine de jours, jusqu'à ce que l'écoulement soit totalement terminé ; la cicatrisation s'effectuera alors de façon spontanée. Le traitement antibiotique n'est pas nécessaire dans ce cas. Enfin, il faut rappeler que toute patiente ayant subi une césarienne doit recevoir un traitement préventif du paludisme.

Conclusion

Les infections survenant après l'accouchement sont fréquentes. Les infections de l'utérus sont au premier rang ; elles sont potentiellement graves, tant pour la vie de la mère que pour ses grossesses ultérieures (atteinte de la fertilité en cas d'infection des trompes ou du péritoine, rupture utérine en cas de perforation utérine ... ). Une grande vigilance doit être portée aux infections survenant après un avortement, surtout clandestin et une perforation avec pelvi-péritonite doit être recherchée et traitée. Enfin, le paludisme doit être évoqué de principe devant toute fièvre, y compris après l'accouchement.

Développement et Santé, n° 157, février 2002