Le nouveau-né de petit poids de naissance : 2\. La surveillance pendant le séjour à l’hôpital

Par Jean-Bernard Joly Pédiatre, Angoulême, France.

I. La température

1.Température de l'enfant

Elle doit être prise deux fois par jour. Le thermomètre est placé dans l'aisselle, laisser 5 minutes. Ajouter 0,5 degré.

  • Une hypothermie (inférieure à 36,8° C) indique un chauffage insuffisant. La courbe de poids de cet enfant est souvent plate malgré une alimentation correcte. Il dépense toute son énergie pour maintenir sa température corporelle.
  • -Une hyperthermie indique souvent un chauffage excessif... ou une infection débutante.

2. Température de l'incubateur

Notée une fois par jour. Le réglage se fait en s'aidant des tables.

II. La pesée

Une fois par jour, sans sortir l'enfant de l'incubateur.

  • Dans les premiers jours, la courbe de poids permet de régler le volume d'eau quotidien, en perfusion ou en alimentation. Il faut faire en sorte que la perte de poids initiale, dite "physiologique", ne dépasse pas 5% du poids de naissance.
  • Ultérieurement, une courbe de poids régulièrement ascendante est un signe de bonne santé.

III. Les prescriptions

Les prescriptions comprennent :

  • Le régime alimentaire et le mode d'administration de l'alimentation.
  • La décision de mise en incubateur et de sortie d'incubateur.
  • La température de l'incubateur.
  • Les médicaments éventuels.
  • La sortie de l'enfant et les soins ultérieurs.

Les prescriptions et les observations médicales peuvent être inscrites sur une même feuille, par exemple au dos de la "pancarte". La prescription du régime alimentaire doit également être inscrite sur le "cahier de biberonnerie". On y trouve ainsi inscrites, pour chacun des enfants du service, les indications du volume total, du nombre de repas et de la nature du lait. Confié à la personne chargée de confectionner les repas, ce cahier lui sert de guide.

IV. La pancarte

C'est une feuille pour chaque enfant. Elle est placée en général sur un support accroché au lit de chaque enfant. Elle porte au recto la courbe de poids, de température de l'enfant et la température de l'incubateur. Au verso, elle peut recevoir les observations médicales et les prescriptions. C'est l'élément le plus important du dossier.

Température ambiante pour l'élevage des enfants de petit poids de naissance (réglage de la température des incubateurs)
Enfant pesant de 1 500 g à 2 000 g à la naissance :

Enfant nu                                                      Enfant habillé
A la naissance : environ 36° C                          Environ 28°C
A l'âge de 20 jours : environ 32° C                    Environ 24°C

La température nécessaire est d'autant plus élevée que le poids de l'enfant est faible.

Les chiffres indiqués sont des données approximatives, que l'on peut modifier en plus ou en moins suivant l'observation quotidienne.

L'emploi de l'incubateur ou du berceau chauffant n'est utile que si la température ambiante de la pièce descend en dessous de 25° C.

V. Le dossier

II peut comprendre une seule feuille : la pancarte. Le nombre de feuilles peut être augmenté au gré des nécessités du service et des possibilités de se procurer du papier. On y place les radiographies éventuelles. Il ne faut pas multiplier les feuillets. Le dossier est rangé dans une pochette ou une grande enveloppe sur laquelle sont inscrits : nom, prénom, adresse et autres éléments d'identification en usage. On lui attribue un numéro, par ordre de sortie de l'enfant du service. A la sortie de l'enfant, il sera rangé suivant son ordre de numérotation.

VI. Le fichier

Il est indispensable à l'établissement des statistiques annuelles ; celles-ci sont indispensables pour la connaissance du travail effectué, l'évaluation des besoins en personnel, petit matériel médical et équipements.
On peut l'établir de façon simple :

  • A la sortie de chaque enfant, le dossier est révisé par le médecin responsable. Celui-ci note sur une fiche bristol 10 x 15 les données permettant l'identification du patient et le numéro du dossier. Il relève, par référence à un mémento préparé à l'avance, les items qui méritent d'être marqués et les inscrit.
  • Ces fiches seront rangées par ordre alphabétique dans un casier pour l'année en cours, puis transférées dans le fichier commun après que les comptes et les statistiques de fin d'année aient été faits.
  • La fiche d'un patient ne doit jamais être retirée du fichier. On peut toutefois la consulter pour connaître rapidement l'histoire d'un enfant pendant son séjour dans le service.

VII. Recueil des données

1. Généralîtés et nouveau-nés normaux

Age à l'entrée (âge légal)

0 à 24 heures
24 à 48 heures
Plus de 48 heures
Inconnu

Age gestationnel

Moins de 36 semaines
37 à 38 semaines
39 à 40 semaines
Plus de 41 semaines

Poids de naissance

Moins de 1500 g
1501 à 1750 g
1751 à 2000 g
2001 à 2250 g
2251 à 2500 g
2501 à 2750 g
2751 à 3000 g
3001 à 3250 g
3251 à 3500 g
3501 à 3750 g
3751 à 4000 g
Plus de 4000g

Prématuré ou dysmature

  • Prématuré (moins de 37 semaines)
  • Dysmature.

Grossesse à risques (plusieurs risques peuvent être cumulés)

  • Primipare jeune (moins de 16 ans)
  • Primipare âgée (plus de 35 ans)
  • Grande multipare (plus de 6 grossesses)
  • Petite taille (moins de 160 cm critères européens, 140 cm pour les Asiatiques)
  • Toxémie gravidique
  • Séquelles de poliomyélite
  • Tuberculose
  • Cardiopathie rhumatismale
  • SIDA
  • Diabète
  • Grossesse multiple
  • Menace d'accouchement prématuré
  • Alcoolisme
  • Tabagisme
  • Pauvreté (critères à préciser)
  • Cas social (préciser : mère célibataire, troubles psychiatriques, famille à problèmes sociaux)
  • Toxicomanie.

Accouchement

  • Accouchement dystocique
  • Dystocie dynamique
  • Bassin étroit
  • Forceps
  • Ventouse
  • Césarienne
  • Cordon procidence
  • Cordon circulaire
  • Rupture prolongée des membranes (plus de 12 heures)
  • Placenta prœvia
  • Hématome rétro-placentaire.

A la naissance

 Etat clinique après séchage

  • N'a pas crié
  • N'a pas respiré

Etat clinique après soins de réanimation

  • Crie et respire bien
  • Difficulté respiratoire
  • Signes de souffrance cérébrale.

VIII. La sortie de l’hôpital

1. La préparation du retour à la maison

L'éducation de la mère, ce qu'il faut dire au père
La présence de la mère dans l'unité de soins, quelques jours avant la sortie, est très utile. On peut profiter de ces jours pendant lesquels l'enfant va bien pour apprendre à sa mère comment faire la toilette et les soins d'hvgiène ; comment donner l'alimentation s'il n'est pas au sein ; ce qu'il faut faire en cas de diarrhée, de fièvre.
On peut conseiller la surveillance de la consultation de Protection Maternelle et Infantile.
On peut prendre un peu de temps pour expliquer l'intérêt de l'espacement des naissances et donner des conseils pratiques pour l'appliquer.

Il faut dire au père que le retour à la maison est en quelque sorte la fin de la grossesse, qu'il devra entourer son épouse de soins attentionnés, lui éviter les corvées et les travaux pénibles. Il pourra trouver une "aide familiale". Il faudra lui expliquer l'intérêt, pour la santé et même la vie de sa femme et de ses enfants précédents, de l'espacement des naissances. Dans beaucoup de pays, la tradition fixe l'espace entre deux enfants à trois ans. C'est un très bon délai. Il permet d'élever correctement cet enfant fragile avant l'arrivée de l'enfant suivant.

2. Quand l'enfant peut-il sortir ?

Le séjour du nouveau-né de petit poids de naissance à l'hôpital doit être le plus court possible.

  • L'hospitalisation augmente le risque d'infection de collectivité. Elle perturbe gravement la vie de famille, en particulier celle des enfants très jeunes laissés à la maison. Le risque de malnutrition pour eux est très grand, malgré l'attention des grands-parents ou de la sœur aînée.
  • L'éloignement de la mère, qui doit assurer la tenue de sa maison et qui n'a pas de moyen facile pour faire parvenir son lait à l'hôpital, est souvent une cause d'arrêt de l'allaitement, cc qui, pour l'enfant, constitue une cause de mortalité par malnutrition quelques mois après la sortie.

L'enfant peut sortir de l'hôpital quel que soit son poids si :

  • il tête bien,
  • sa courbe de poids est ascendante,
  • sa mère s'occupe bien de lui et a du lait.

Les enfants de petit poids sont des enfants fragiles. 

La malnutrition, les maladies infectieuses, le paludisme risquent de les tuer. Ils sont les "clients" prioritaires de la consultation post-natale du Service de Protection Maternelle et Infantile.

La "consultation intégrée mère et enfant"

Elle permet dc donner réponse aux questions que se posent les mères pour l'élevage de cet enfant fragile et pour elles-mêmes.
Les actes de cette consultation comprennent :

Pour l'enfant

Pesée et mesure. Inscrits sur le carnet de santé et sur la courbe du "chemin de la santé", ils permettent la surveillance de la croissance.
Conseils alimentaires adaptés à l'âge et aux ressources alimentaires locales.
Vaccinations.

Pour la mère

Surveillance gynécologique après la naissance.
Conseils pour l'espacement des naissances.
La multiplication des jours et des lieux de consultation, la pratique des rendez-vous, qui peut être adaptée à l'illettrisme et à l'absence de montres, évitent les attcntes prolongées, la contagion inter-enfantine des salles d'attente combles. La perte de temps, dans l'emploi du temps si chargé des mères de famille est réduite.

Nettoyage d'un incubateur

L'incubateur doit être nettoyé :

  • Tous les huit à dix jours, tant que le traitement de l'enfant nécessite sa présence en incubateur. L'enfant est placé dans un appareil propre, préalablement chauffé à la même température que le précédent.
  • Quand l'enfant est mis au berceau pour la suite de son élevage.
  • En cas de mort.

Les opérations sont les suivantes :

  • Mettre de l'eau avec un détergent bactéricide ou du savon dans un grand bac.
  • Ouvrir l'habitacle et sortir toutes les pièces démontables : plateau, bac à eau, trappes des portes... Les faire tremper dans la solution préparée et les laver.
  • Les faire égoutter sur un linge propre.
  • Nettoyer le fond de la caisse avec un linge propre imbibé de la solution de lavage préparée dans le bac. Insister particulièrement sur les angles et les coins. Sécher soigneusement avec un autre linge propre et sec.
  • Nettoyer l'intérieur et l'extérieur de l'habitacle avec un chiffon imbibé de la même solution. Jamais d'alcool. Sécher avec un linge propre. Refermer l'habitacle.
  • Nettoyer et sécher de la même façon : l'intérieur de l'armoire s'il y en a une, l'extérieur de l'armoire, les pieds, les roulettes, le câble d'alimentation électrique.
  • Remonter les diverses pièces dans l'incubateur.

Stérilisation
Après nettoyage complet, l'appareil est propre et peut être utilisé. On peut aussi le stériliser aux vapeurs de formol :

  • Mettre dans une compresse 4 ou 5 pastilles de trioxyméthylène. Les placer sur le matelas de l'incubateur. Faire fonctionner l'appareil à une température de 35° C pendant 4 heures.
  • Enlever les pastilles de trioxyméthylène et faire fonctionner l'appareil encore pendant 2 heures pour bien éléminer les vapeurs de formol.

Solution intraveineuse pour prématurés

Pour un flacon de 250 ml de glucose à 10%
Ajouter :

  • Chlorure de sodium à 10 %                     2,5 ml (= 4 mEq de Na)
  • Chlorure de potassium à 10 %                   3 ml (= 4 mEq de K)
  • Gluconate de calcium à 10 %                    15 ml (= 140 mEq de Ca)

Toilette d'un enfant en incubateur

Matériel nécessaire
Linge propre: pour chaque enfant, au moins une alèze épaisse et un linge pour sécher. Ces linges sont lavés puis repassés au fer chaud ou stérilisés à l'autoclave.
Eau : bouillie ou stérile. Une dose de 500 ml est suffisante, en flacon unitaire. Il faut la faire tiédir. La façon la plus simple est de placer le flacon dans l'incubateur un moment avant la toilette. L'eau de l'adduction peut servir à la toilette si elle est potable. Sinon, il faut la faire bouillir.

Mode de préparation proposé

  • Avant la toilette d'un groupe d'enfants, placer dans un récipient pour bouillir le nombre nécessaire de flacons de verre de 500 ml (flacons de perfusion), remplis d'eau.
  • Compléter par de l'eau pour que les flacons soient recouverts.
  • Faire bouillir. L'eau dans les flacons sera stérile, la paroi des flacons aussi. Laisser tiédir. Sortir les flacons un à un à mesure des besoins.

Quelques cotons et désinfectants pour les soins du visage (voir cette fiche).
Du savon liquide ou en pain, ordinaire.

Mode opératoire
Se laver d'abord les mains jusqu'aux coudes.

  1. Placer dans l'incubateur le flacon et le savon, l'alèze et le linge pour sécher.
  2. Déshabiller l'enfant, évacuer le linge sale, placer l'enfant nu sur le lit de l'incubateur recouvert de l'alèze épaisse.
  3. Se mouiller les mains avec un peu d'eau du flacon, se savonner les mains. Savonner l'enfant avec les mains recouvertes de savon, en commençant par la tête jusqu'à l'abdomen, les bras, puis les membres inférieurs en débutant par les pieds et en terminant par le siège.
  4. Rincer avec l'eau tiède du flacon. L'alèze épaisse absorbe l'eau du lavage.
  5. Enlever l'alèze épaisse et sécher avec le linge propre en insistant sur les aisselles, les plis des coudes, les aines, les plis interfessiers.
  6. Faire les soins du visage : yeux, oreilles, nez, les soins de l'ombilic.
  7. Rhabiller l'enfant avec des vêtements propres.

Nettoyage quotidien de l'incubateur
Il fait partie de la toilette

  1. Prendre avec un morceau de chiffon propre un peu de solution d'eau et de savon. Commencer par le plateau, les parois internes, terminer par les parois externes de l'habitacle.
  2. Essuyer avec un autre chiffon propre, dans le même ordre.

Ces chiffons ne seront utilisés que pour un seul incubateur et jetés pour être lavés.

Mise en place d'une sonde gastrique

Matériel nécessaire

  • Sonde gastrique stérile              - Sparadrap

  • Seringue de 5 ou 10 ml              - Ciseaux

  • Stéthoscope

Mise en place après lavage des mains

  • Prendre l'extrémité distale de la sonde et mesurer avec la distance nez-ombilic. Placer sur la sonde un repère de sparadrap à ce niveau.
  • S'il s'agit d'une mise en place pour gavage intermittent enfoncer doucemen la sonde par la bouche, jusqu'au niveau du repère de sparadrap.
  • Si la sonde doit être laissée en place pour les gavages suivants, elle sera passée par le nez, sauf en cas de détresse espiratoire : dans ce cas, la sonde sera passée obligatoirement par la bouche.
  • Fixer la sonde sur la lèvre supérieure.

Vérification de la place de la sonde
Injecter quelques ml d'air dans la sonde en auscultant l'épigastre. On doit entendre un gargouillement.

Contention
Si la sonde doit être laissée en place, les mains de l'enfant doivent être attachées.

Toilette d'enfants au berceau

Premier cas
L'unité de soins est pourvue de baignoires individuelles en état de fonctionnement, avec de l'eau chaude propre volonté :

  • Se laver les mains jusqu'aux coudes.
  • Nettoyer la baignoire et le plan de travail à l'alcool.
  • Remplir la baignoire et contrôler la température de l'eau. Sortir le linge propre destiné à l'enfant.
  • Disposer sur le matelas à langer un linge épais qui servira de drap de bain et, par-dessus, une couche.
  • Déshabiller l'enfant sur le matelas à langer. La couche sert à nettoyer le siège. Elle est évacuée avec les vêtements avec le linge sale.
  • Savonner l'enfant comme pour la toilette en incubateur.
  • Baigner en commençant par les pieds.
  • Sécher avec le drap de bain. Placer aussitôt une couche propre sous le siège.
  • Faire le nettoyage de l'ombilic.
  • Habiller avec le linge propre, nettoyer les yeux, les oreilles, le nez.  

Deuxième cas
L’unité de soins n'est pourvue que d'une baignoire pour tous les enfants, en état de fonctionnement, avec de l'eau haude propre à volonté.

  • - Procéder de la même façon que précédemment, en changeant l'eau du bain et en nettoyan à l'alcool la baignoire, le plan de travail et le matelas à langer, entre chaque enfant.

Ne baignez jamais plusieurs enfants dans la même eau !

Troisième cas
L'unité de soins ne possède pas de baignoire en état de marche. Il n'y a pas d'eau courante chaude. Dans ce cas, on procédera au lavage de l'enfant d'une façon analogue au lavage en incubateur, avec une dose individuelle d'eau bouillie.

Poids en grammes du contenu
d'une cuiller à café bombée

Sucre sec            6 g
Sucre humide*   13 g
Huile                   3 g
Farine de riz        5 g
Farine de soja   5,5 g
Farine de maïs  5,5 g

* Le sucre "hurnide" est le sucre en poudre acheté au marché dans les pays tropicaux humides.

Soins de l’ombilic

Les mains du soignant doivent être soigneusement lavées.
La plupart des infections contractées après la naissance ont comme porte d’entrée l’ombilic. C’est une véritable plaie ouverte.
Après la toilette quotidienne :

  • Sécher soigneusement,
  • Nettoyer le cordon, en le relevant pour bien désinfecter la base, avec de l’alcool, faire bien sécher.
  • Appliquer éventuellement un peu de poudre néomycine
  • Mettre une compresse stérile fixée

Toilette du visage

Les mains du soignant doivent être lavées jusqu'au coude.

Matériel

  • Coton stérile : quelques tampons
  • Sérum physiologique (salé 9 pour mille) une à deux ampoules.

Technique

  • Visage : nettoyer avec le coton imbibé de sérum physiologique en commençant par les zones les plus propres et en terminant par les zones les plus souillées (vomissements par exemple).
  • Yeux : un coton imbibé pour chaque œiL Nettoyer en partant de la partie propre pour terminer par la zone la plus souillée. En cas d'écoulement, mettre une goutte de collyre afin que l'écoulement ne contamine pas l'autre œil.
  • Nez : un coton roulé entre les doigts et imbibé de sérum physiologique dans chaque narine.
  • Oreilles : nettoyer seulement l'orifice externe du conduit auditif et le pavillon.

Développement et Santé, n°197/198, 2010