Le nouveau-né de petit poids de naissance : 1. Le prématuré
I. Prématurés ou dysmatures
1.Les enfants de petit poids ne sont pas tous des prématurés
- Enfant de petit poids de naissance : enfant dont le poids de naissance est inférieur à 2 500 g quel que soit le terme.
- Prématuré : enfant né avant la trente-septième semaine après le premier jour des dernières règles.
- Dysmature : enfant dont le poids de naissance est trop faible pour le terme. L'association prématurité et dysmaturité est fréquente.
2. Pourquoi faut-il faire la différence ?
Le développement des capacités physiologiques de l'enfant - régulation thermique, fonctions digestive, rénale, pulmonaire, immunitaire, neurologique - est lié à l'âge gestationnel et non au poids de naissance.
En pratique et schématiquement :
a) Prématurés
L'alimentation peut être difficile pendant les premiers jours. Ces enfants ne tètent pas toujours très vigoureusement. Leurs capacités digestives sont faibles. Les repas doivent être très fractionnés. L'alimentation par sonde est souvent nécessaire.
b) Dysmatures
Ces enfants tètent bien. L'alimentation au sein, par repas fractionnés, à la tasse, au biberon ou à la cuiller, est souvent facile, même pour (les poids très faibles, 1 500 g par exemple.
Les pathologies rencontrées ne sont pas les mêmes.
Schématiquement :
- Prématurés
Difficultés respiratoires par maladie des membranes hyalines due à l'immaturité pulmonaire. Sensibilité à l'infection accrue par défaut des défenses immunitaires. - Dysmatures
Risque d'inhalation amniotique par souffrance fcetale chronique. Hypoglycémie par absence de réserves glycogéniques.
3. Comment fait-on la différence ?
Il faut faire deux démarches successives :
1- L'enfant est-il prématuré (moins de 36 semaines) ou proche du terme ?
L'examen clinique dès la naissance permet de faire la différence. Il repose sur (tableau 1) :
- L'aspect des mamelons, en évaluant leur diamètre par pincement doux entre deux doigts.
- L'aspect des plis de la plante des pieds.
Cet examen doit être fait le premier jour de la vie. L'évaluation neurologique de l'âge gestationnel donne des renseignements plus précis.
Mais cet examen n'est valable qu'après quelques jours. Il repose sur :
- L'exploration du tonus musculaire. Celui-ci augmente progressivement au cours de la grossesse. L'augmentation du tonus se traduit par des attitudes spontanées différentes, et la diminution progressive de l'extensibilité des articulations.
- Des réactions aux stimulations qui se perfectionnent avec l'âge. Le tableau 2 décrit les principaux signes d'examen. On trouve dans les manuels de pédiatrie des tableaux descriptifs plus détaillés.
- Le poids de l'enfant est-il adapté ou trop petit pour son âge gestationnel ?
La pesée est nécessaire.
On comprend bien, à la lecture du tableau 3, l'importance de la détermination de l'âge gestationnel. La plupart des enfants de petit poids de naissance associent en effet prématurité et dysmaturité.
II. Soins et surveillance : à la naissance, en salle de travail
1. Eviter le refroidissement
Il est possible, même dans les pays chauds. Le nouveau-né naît recouvert de liquide amniotique dont l'évaporation provoque une perte de chaleur. Il est dangereux :
- Aggravation ou provocation d'une détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines. Diminution des défenses immunitaires. Infection pulmonaire. Entérite nécrosante.
- Un séchage soigneux est le premier geste à faire, dès la naissance. L'enfant est placé sur un linge propre et sec. Avec un autre linge, on sèche soigneusement et successivement la face, la tête, le cou, le dos, le thorax, l'abdomen, les membres supérieurs et les membres inférieurs en commençant par la racine et en terminant par la plante des pieds. Ce linge humide est jeté, l'enfant est recouvert avec un autre linge propre et sec.
- Le premier bain doit être fait avec de l'eau bouillie et tiède, 37° C est la température optimale. Il sera suivi immédiatement d'un bon séchage.
- Habillage ou nudité ? Incubateur ou chaleur du corps de la mère ? Avantages et inconvénients seront exposés au chapitre suivant.
Tableau 1 : détermination de l'âge gestationnel.
Critères morphologiques. Méthode simplifiée.
| Avant 36 semaines | 37-38 semaines | 39-41 semaines | |
| Striation plantaire | 1 ou 2 plis au 1/3 antérieur | Plis nombreux sur les 2/3 antérieurs | Nombreux plis sur tout la plante |
| Cheveux | Laineux, cornes frontales non dégagées | Intermédiaires | Soyeux, cornes frontales dégagées |
| Pavillon de l'oreille | Pliable, cartilage absent | Pliable, cartilage présent | Raide, cartilage bien palpable |
| Diamètre des mamelons | 2 mm | 4 mm | 7 mm |
Tableau 3 : prématuré ou dysmature ?
Poids moyen des enfants normaux et des enfants dysmatures suivant le terme de naissance
| Terme de naissance | Poids de naissance moyen pour le terme | Poids de naissance des dysmatures |
| 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 | 3 300 g 3 250 g 3 150 g 3 050 g 2 950 g 2 800 g 2 600 g 2 375 g 2 050 g 1 800 g 1 600 g 1 425 g 1 300 g 1 200 g 1 100 g | 2 700 g et < 2 650 g et < 2 550 g et < 2 500 g et < 2 350 g et < 2 150 g et < 1 900 g et < 1 700 g et < 1 500 g et < 1 350 g et < 1 200 g et < 1 100 g et < 1 000 g et < 900 g et < 800 g et < |
2. Soigner avec propreté
Le plupart des infections qui se manifestent dans la première semaine de la vie sont dues à des soins cffcctués de façon malpropre.
Les soignants doivent laver leurs mains avec de l'eau et du savon en entrant dans la maternité au début de la journée de travail, avant et après chaque geste de soins. Le rinçage doit être fait sous le robinet ou sous le bec de la bouilloire s'il n'y a pas d'eau courante. Le rinçage dans l'eau d'une cuvette est dangereux.
Les ustensiles servant aux soins des enfants doivent être nettoyés à l'eau et au savon, après chaque enfant : paillasse, baignoire, plateau de la balance. L'usage de l'éponge est proscrit. L'humidité et les déchets organiques qui s'y trouvent sont une source de pollution microbienne intense.
Les instruments doivent être nettoyés et rincés après chaque usage, puis bouillis ou stérilisés à l'autoclave ou au poupinel.
Le linge lavé et séché peut être désinfecté très simplement par repassage avec un fer bien chaud.
3. Soins particuliers
Les yeux : collyre à la rifampicine.
L'ombilic
- Lligature avec un fil stérile ou ayant trempé dans l'alcool. Section aux ciseaux stériles, ou avec une lame de rasoir neuve et jetée aussitôt. Ainsi, le tétanos ombilical disparaît. La vaccination antitétanique de la mère pendant ia grossesse est le meilleur moyen de prévention.
- Faut-il couper le cordon immédiatement après la naissance ?
Si l'enfant n'a pas besoin de soins de réanimation, il y a intérêt à couper le cordon après quelques minutes. L'enfant doit séjourner entre les jambes de sa mère. De cette manière, on augmente de façon significative sa masse sanguine et ainsi sa réserve de fer, ce qui représente un grand avantage si la mère est anémique. - Les enfants de petit poids ne doivent pas être mis sur le ventre de leur mère avant clampage du cordon : le risque d'hypovolémie est accru.
III. Dans les premiers jours : alimentation, chaleur, hygiène
1. Alimentation
Cinq questions
- Faut-il alimenter les enfants dès la naissance ?
- Quand peut-on commencer l'alimentation ?
- Quel aliment ?
- Quelles quantités ?
- Sein, tasse, biberon ou sonde ?
Deux règles générales
- Privilégier l'alimentation au lait maternel.
- Respecter une hygiène rigoureuse dans tous les cas.
Réponses aux questions
1) Faut-il alimenter tous les enfants dès la naissance ?
Oui
Une ration calorique correcte et équilibrée en protides, glucides et lipides :
- ne peut être apportée que par voie digestive,
- apporte les éléments énergétiques nécessaires à une bonne croissance,
- renforce les défenses contre les infections.
Il y a cependant quelques exceptions :
- Les enfants qui ont subi une réanimation longue à la naissance. Il est prudent de ne pas les alimenter tout de suite, par crainte d'une fausse route.
- Les enfants prématurés de très petit poids de naissance. Leurs capacités gastriques sont faibles. Il faut tout faire pour éviter une fausse route.
2) Quand peut-on commencer l'alimentation ?
Si l'enfant est vigoureux (c'est le cas des enfants dysmatures : on a vu plus haut comment faire le diagnostic), on peut essayer de lui donner le sein de sa mère dès la naissance, avant qu'il ne s'endorme. La tétée précoce stimule la montée laiteuse, elle renforce les contractions utérines après l'expulsion du placcnta. Le colostrum est riche en protéines et en facteurs anti-infectieux.
Dans les autres cas, dès la sixième heure, pour éviter l'hypoglycémie secondaire.
3) Quel aliment ?
Le lait maternel, bien sûr !
L’alimentation au lait de mère n'est pas toujours facile si l'enfant doit rester quelques jours ou quelques semaines dans le service de néonatologie. II faut tirer le lait à la maison, le mettre dans des biberons stérilisés à l'hôpital, le conserver au réfrigérateur avant de l'apporter. La plupart de ces conditions sont impossibles à réaliser dans les pavs en développement... De plus, on ne peut jamais être totalement confiant dans le mode de conservation au froid et dans le transport. Dans la plupart des cas, les mères se lassent, la lactation cesse, c'est une cause de malnutrition et de mort.
C'est pourquoi il faudrait héberger les mères près de leur enfant. Il y aurait de nombreux avantages :
- Alimentation disponible à toute heure.
- Respect de l'hygiène.
- Conservation de la sécrétion lactée. C'est très important pour la poursuite de l'alimentation après la sortie.
- Création d'un lien affectif puissant entre la mère et l'enfant.
- Intérêt éducatif pour la famille et la population : l'enfant de petit poids peut vivre.
- Si la mère ne peut pas rester (la famille a besoin d'elle et les systèmes d'aide familiale ne sont pas une habitude très répandue), il faut rendre à sa mère le tout petit dès qu'il paraît être capable de téter. Un très court séjour en hospitalisation "mère-enfant" aidera la mère à apprendre les gestes simples des soins un peu particuliers que nécessite l'état de son enfant.
Si la mère n'a pas de lait, que faire ?
Trouver une nourrice ?
Les habitudes sociales parfois s'opposent.
Il faut à l'heure actuelle rester prudent car le virus du SIDA peut être transmis par le lait d'une femme atteinte de la maladie.
Donner un lait artificiel ?
- Les hydrolysats de protéines et les laits spéciaux pour prématurés sont certainement les meilleurs nutriments de remplacement, mais ce sont aussi les plus coûteux.
- Les laits "premier âge" maternisés.
- Le lait de vache, bouilli, coupé d'un tiers d'eau bouillie, et sucré. Attention à l'hygiène !
- Le lait de chèvre, bouilli. Attention à l'hygiène ! Le lait de chèvre peut transmettre la brucellose dont les bêtes sont souvent atteintes. Si cette alimentation est prolongée, il faudra donner un supplément de vitamine B 12 par voie injectable pour prévenir "l'anémie mégaloblastique du lait de chèvre".
- Le lait en poudre de l'aide internationale. Livré en grands sacs, ce n'est pas une poudre stérile. Il est dégraissé, c'est pourquoi il faut le reconstituer d'une façon particulière.
- Le lait concentré sucré. C'est probablement le plus mauvais lait qui soit pour l'alimentation des prématurés. Il est trop riche en sucre (saccharose), cc qui est source de diarrhée. Il n'est pas toujours stérile, surtout s'il s'ayit d'une fabrication locale. Toute boîte ouverte doit être consommée dans un délai de 24 heures et conservée au réfrigérateur pour éviter la pullulation microbienne. L'hygiène de la préparation n'est pas toujours respectée, la reconstitution n'est pas toujours faite correctement, les mères se contentant de préparer une solution de couleur blanche, contenant moins de lait qu'il ne faudrait, et ainsi sans grande valeur nutritive.
- Les préparations artisanales
Ces préparations peuvent rendre de grands services, mais leur confection doit être faite avec une propreté rigoureuse et en suivant quelques principes nutritionnels :- Donner à l'enfant une ration calorique de 130 à 150 cal/kg, dont 50'% seront apportés par des glucides, 40% par des lipides et 10 % par des protides (un gramme de glucides fournit 4 calories, un gramme de protides également, un gramme de lipides fournit 9 calories).
- Quels protides ? Viande ou poisson écrasé et cuit. Soja. Les haricots, riches en protéines, ne conviennent pas à cet âge.
- Quels glucides ? Saccharose en petite quantité. l.c sucrage par du saccharose exclusivement est dangereux, il risque de provoquer une diarrhée. l.cs amidons sont bien supportés. La farine de riz est certainement la meilleure. File permet l'incorporation d'huile en mélange homogène.
- Quels lipides ? Les huiles végétales : arachide, maïs, tournesol, coton. La graisse animale : seul le saindoux (graisse de porc) reste fluide dans les pays chauds et peut être utilisé facilement.
La préparation de ces mixtures à l'hôpital nécessite un petit office diététique. On peut se passer de balance (voir le tableau des équivalences pondérales d'une cuiller à café). Il faut disposer d'un foyer pour faire bouillir. Les manipulations doivent être faites avec le maximum de propreté.
4) Quelles quantités (voir fiche "schémas d'alimentation")
5) Sein, tasse, biberon ou sonde ?
- La tétée au sein est bien sûr le mode alimentaire le meilleur. Encore faut-il que l'enfant en ait la force. Après quelques jours de surveillance de la courbe de poids, et dès qu'il dépasse 2 000 g, le retour à la maison est possible.
- La tasse est un moyen très pratique et très propre. Le lait maternel v est recueilli par pression manuelle ou avec un tire-lait. On utilise des petites tasses à café cylindriques. L'enfant qui n'a pas la force de téter le sein peut sucer et aspirer très facilement le lait. C'est un système très efficace et beaucoup plus hygiénique que le biberon.
| Reconstitution du lait en poudre de l'aide internationale |
| Ce lait, fourni en grands sacs, est un lait écrémé. On ne peut l'utiliser tel quel pour les tout petits. Sa propreté n'est pas garantie. C'est pourquoi il faudra faire bouillir la solution préparée avant de la donner aux enfants. Recette proposée : A 100 g de poudre de lait, ajouter : - Huile végétale ou saindoux fluide : 40 g (16 c. à café). - Sucre : 90 g (1G c. à café de sucre sec ou 8 c. à café de sucre humide. Mélanger soigneusement. La poudre ainsi obtenue peut se conserver quelques jours au frais. Pour faire 100 g de lait : Prendre 13 g de cette poudre, soit 1 mesurette rase de poudre d'un lait du commerce, et la diluer dans 90 ml d'eau bouillie. Faire bouillir le mélange avant de le donner à l'enfant. |
- Le biberon. Réservoir et tétine sont un substitut du sein et du mamelon. S'il existe une biberonnerie bien contrôlée, si tout le matériel, y compris les biberons, peut être stérilisé, si la composition du lait artificiel est strictement conforme aux modes d'emploi, si le lait maternel recueilli peut être conservé au froid, on peut utiliser les biberons. Mais dans tous les autres cas, il faut essayer d'en éviter l'emploi car ce sont des instruments redoutables : le biberon est difficile à nettoyer, c'est une source de pullulation microbienne dans les débris de lait qui collent au fond du récipient. Le nettoyage, difficile à l'hôpital, ne sera jamais bien réalisé à la maison. Le bébé sera victime de diarrhées sévères.
- La sonde. Gavage gastrique discontinu. Gavage gastrique continu, à la tulipe, ou gavage duodénal continu à la pompe. La pompe à gavage est très probablement l'appareil le plus utile dans un centre de prématurés.
6) Les vitamines
Une seule est indispensable : la vitamine D. Une dose de 1200 unités peut être donnée chaque jour aux enfants, quel que soit leur poids.
g) Substituts de lait : lait de soja
La fabrication de lait de soja peut être réalisée à la maison. C'est cependant, comme on le verra, une technique assez délicate qui nécessite des mesures précises. Le lait de soja ainsi préparé convient mieux aux nouveaunés de poids normal qu'aux petits prématurés. La pré-sence de produits contenus dans l'écorce de la graine (facteur antitrypsique) le rend un peu indigeste : gaz, ballonnement abdominal.
La fabrication se fait en deux étapes successives :
1. Fabrication de la solution de base
- Prendre 150 g de graines sèches. Les mettre à tremper dans l'eau propre pendant 5 heures, écraser et mélanger à de l'eau en quantité suffisante pour extraire un litre d'émulsion :"lait de soja solution de base".
- Faire bouillir à feu doux 20 minutes au moins pour faire disparaître le facteur antitrypsique.
2. Fabrication du lait à partir de cette solution
- Pour faire un litre :
Mélanger :- 50 g de farine de riz soit 10 c. à c. pleines,
- 40 g d'huile ou de saindoux soit 13 c. à c, mêler soigneusement
- Ajouter :
- 40 g de sucre soit 3 c. à c. de sucre humide ou 7 c. à c. de sucre sec,
- diluer dans 400 ml d'eau,
- ajouter 600 ml de solution de base, faire bouillir quelques minutes.
La composition de cette solution pour 100 ml est :
- Protides : 3,1 g
- Glucides : 8 g
- Lipides : 4,6 g
2. Chaleur
Les enfants de petit poids de naissance doivent être placés dans une ambiance thermique telle qu'ils ne puissent pas se refroidir. Leur organisme ne peut pas produire la chaleur nécessaire pour maintenir leur température sans mettre en péril les fonctions vitales : croissance, défense contre les infections. La ration alimentaire de base est juste suffisante pour assurer les besoins de base.
Dans les pays "chauds", la température n'est pas en permanence de 35° C, ambiance de neutralité thermique des enfants de petit poids de naissance nus.
Alors, que faire ?
Couvrir.
Habiller l'enfant, sans oublier de mettre un bonnet, les déperditions de chaleur par la tête sont en effet considérables, pouvant atteindre 20 % des déperditions totales.
| Schémas d'alimentation |
Dans toute la mesure du possible, il faut privilégier :
|
Placer l'enfant dans un berceau à parois pleines (bois ou tissu), pour éviter les courants d'air.
Mieux
Mettre l'enfant au contact du corps de sa mère, source permanente de chaleur, d'amour et de nourriture. Les nombreux vêtements amples se prêtent très bien à cette pratique.
Si l'on parlait incubateurs ?
- Les incubateurs permettent d'observer facilement l'enfant, de lui apporter commodément des soins - perfusion, gavages, toilette - et de maintenir une ambiance thermique constante.
- Mais pour qu'ils soient efficaces, il faut :
- Une source d'électricité permanente.
- Un réglage parfait et contrôlé plusieurs fois par jour. Les infirmières doivent être formées à l'emploi de ces appareils. Le niveau de température à l'intérieur de l'appareil dépend d'une prescription médicale.
- Un entretien technique fréquent, au moins deux fois par an, par un personnel qualifié.
- Une ambiance thermique (température de la pièce où on les a placés) minimale et constante de 28° C.
- Pour qu'ils ne soient pas dangereux
- Il faut les nettoyer. Tous les jours, linge et matelas, intérieur et extérieur de l'habitacle, changement de l'eau du bac d'humidification, remplacée par de l'eau stérile ou au moins bouillie (si l'humidité ambiante est suffisante, on peut ne pas remplir d'eau ces réservoirs).
- Changer l'enfant d'incubateur tous les huit jours pour nettoyage complet.
- Nettoyer complètement l'incubateur à chaque sortie d'enfant, a fortiori s'il est mort.
- Ce sont des appareils très coûteux à l'achat et à l'entretien : produits d'entretien, pièces d'usure, pannes ? Une réflexion s'impose. L'argent consacré à l'achat ou au don d'un incubateur ne serait-il pas mieux placé en sondes, petit matériel, médicaments, nutriments, produits de lavage ?
- Des solutions moins coûteuses existent : les berceaux chauffants de construction artisanale.
3. Hygiène
Le manque d'hygiène est cause d'infection. C'est la première cause de mortalité dans les unités de nouveau-nés. L'hygiène est simple, mais difficile à imposer et à faire respecter.
L'hygiène, c'est :
- La propreté des sols et des murs :
- Murs carrelés jusqu'à la hauteur de 1,80 m, lessivés chaque mois.
- Sols carrelés lessivés deux fois par jour : brossage à l'eau et au savon, puis rinçage à l'eau propre. Désinfection à l'eau de javel. Pour conserver son efficacité, l'eau de javel ne doit jamais être au contact de savon.
- La propreté de l'eau :
- Eau bouillie et filtrée pour les soins de toilette.
- Eau bouillie pour la préparation du lait.
- La propreté des mains des soignants et des médecins :
- Lavage à l'eau et au savon avant et après chaque soin, chaque examen.
- La propreté du linge :
- En quantité suffisante, le linge au contact de l'enfant doit être changé plusieurs fois par jour.
- Lavé à l'eau propre et au savon, désinfecté par repassage au fer bien chaud ou stérilisé par autoclave.
- La propreté du matériel :
- Lavage des biberons, des tasses et cuillers, des pots à lait... ces petits matériels peuvent être stérilisés par ébullition ou par trempage dans une solution stérilisante.
- La propreté dans la pratique des soins :
- Les soins aseptiques : lavage des mains des infirmières et des médecins avant et après chaque soin, chaque manipulation. Port de blouses ou de vêtements de travail propres, changés si possible au moins tous les jours.
Développement et Santé, n°197/198, 2010