Le diabète au Mali : aspects diététiques

I. Les pratiques alimentaires au Mali

Un trait caractéristique est l'importance accordée à la quantité de nourriture. Bien manger, c'est avant tout manger beaucoup, c'est aussi consom­mer de la viande, des graisses.

A la nourriture quotidienne, qu'on appellera sùman, s'opposent les nègelafen, littéralement "chose" fèn du "désir" nège/nègela. On entend par nègelafen toutes ces douceurs qui font envie, quel que soit l'âge : beignets, brochettes de viande grillée, frites de patate douce ou de banane plan­tain, mais aussi thé, cola, cigarettes, boissons gazeuses, etc....

Tout semble opposer les sùman et les nègelafen :

• Les premiers sont imposés par l'habitude, par la vie de famille. En tant qu'alimentation com­munautaire, le sùman n'a pas de prix : la famille nourrit les proches, les dépendants, les cousins lointains, les visiteurs. Du fait qu'il doit nourrir beaucoup de bouches, le sùman est frugal.
• Les nègelafen sont individuels, on les achète avec l'argent personnel. Personne n'est contraint de les partager. Cependant, on n'est jamais sûr de pouvoir s'en procurer tous les jours.

Les sùman répondent à la faim "normale", celle dite kôngo. Les nègelafen, quant à eux, sont une nourriture de qualité. Le repas familial est pris dans la concession, à heures régulières, selon un rituel bien précis : chaque participant est assis, silencieux, devant sa part. Les nègelafen sont consommés individuellement ou en groupe, avec des amis plutôt que des membres de la famille : pas de manières, on discute et on plaisante, on est en dehors de la maison.

Sùman et nègelafen s'opposent et se complètent : "Ici la nécessité, là le plaisir". L'alimentation de base quotidienne varie peu. Ce sont les nègelafen qui introduisent des changements dans les habi­tudes alimentaires : le pain, le thé, la mayonnaise, le café en poudre, le thé en sachet ou les sardines à l'huile font désormais partie de l'alimentation des citadins. L'essor d'une consommation "de plaisir" ne traduit pas seulement une forme de modernité. Pour les jeunes, la consommation de thé, de sand­wiches, de cigarettes ou de brochettes est à la fois un signe d'aisance et une marque d'indépendance par rapport aux anciens, une manière de s'affirmer individuellement.

Ainsi, au Mali, la journée alimentaire est rythmée par trois repas quotidiens. Les céréales tradition­nelles (mil, riz, maïs, sorgho, fonio) en bouillie représentent le principal aliment du petit déjeuner. Le déjeuner et le dîner sont généralement compo­sés d'un seul plat constitué d'une base céréalière (riz, mil, maïs, sorgho, fonio) accompagnée d'une sauce. Les céréales peuvent être consommées sous plusieurs formes : couscous, tô, beignets ou bouillie. La sauce confère au plat sa qualité gusta­tive. Le type et la composition de la sauce varient selon le moment du repas, le niveau socio-écono­mique et les habitudes alimentaires (ethniques). Le niebe (haricot africain), les ragoûts, l'aloko (banane plantain), l'atiéké (couscous de manioc), les patates douces sont également consommés au Mali. La diversité du repas du soir est souvent plus importante.

Le Mali a une particularité culturelle : le thé vert, qui est un acteur majeur de la vie sociale. En effet, il rythme les journées de travail, les causeries, les repas et surtout les grins (regroupements réguliers d'un cercle d'amis proches pour bavarder autour du thé). Ce thé est très sucré et se consomme en 3 phases successives.

Enfin, il faut noter que la réduction du temps de la pause du déjeuner à 30 minutes, depuis plus de 10 ans, a entraîné la mise en place de cantines formelles (pour les fonctionnaires par exemple) et informelles, augmentant ainsi la part de l'alimenta­tion hors domicile.

II. Les recommandations internationales

Les recommandations internationales pour la mise en pratique des mesures hygiéno-diététiques sont les mêmes pour tous les patients diabétiques quel que soit leur lieu de vie. Si l'on se réfère aux recommandations globales de la Haute Autorité de Santé (HAS), dans le traitement du diabète de type 2, on notera que :

"Le traitement initial du diabète de type 2 repose sur l'évaluation et la modification réaliste des habi­tudes de vie (alimentation et activité physique)".

Recommandations

La lutte active contre la sédentarité ainsi que la pla­nification alimentaire représentent des interven­tions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète de type 2. Uobjectif des mesures diététiques est la correction des princi­pales erreurs alimentaires qualitatives : réduction des lipides, surtout saturés, dont les effets béné­fiques sur les glycémies peuvent être jugés en quelques jours. Une diminution de la consomma­tion des sucres simples et d'alcool est aussi impor­tante. La mise en place d'un régime modérément hypocalorique est nécessaire, sachant qu'un amai­grissement même limité (5 % du poids corporel) apporte un bénéfice glycémique très significatif.

"L'activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et, autant que possible, repose sur trois heures par semaine d'ac­tivité plus intensive adaptée au profil du patient".

Pour appliquer au mieux ces recommandations, les médecins référents diabète et leurs infirmiers ont été formés, au Mali, en utilisant le manuel de formation pour les éducateurs sur le diabète pour l'Afrique Subsaharienne, élaboré par la Fédération Internationale du Diabète section Afrique. Au Mali, les objectifs de la mise en place des mesures hygiéno-diététiques ont été ainsi définis comme :

• normaliser la glycémie en tenant compte de la qualité de vie des patients et des dimensions socio-culturelles de l'alimentation,
• couvrir les besoins énergétiques nécessaires,
• protéger à long terme les patients des atteintes cardio-vasculaires en apportant une alimentation équilibrée en protéines, lipides et glucides.

Le travail sur l'alimentation des patients doit s'adapter à leurs modes de vie des patients et tenir compte de leur poids, de leur activité physique, de leurs habitudes alimentaires, de leurs interdits éventuels, de leurs coutumes ethniques et de leurs contraintes professionnelles.

Pour mettre en oeuvre ces recommandations théo­riques, le Mali s'appuie sur des outils issus des tra­vaux de recherche des scientifiques nationaux, des médecins spécialisés et de l'ONG Santé Diabète Mali (SDM) :

• Table de composition des aliments du Mali.
• Enquête sur la consommation alimentaire des patients diabétiques par la méthode du rappel des 24 h.
• Table des index glycémiques des principales céréales et sauces consommées au Mali.

III. Les difficultés de mise en pratique

des mesures hygiéno-diététiques

Les pratiques alimentaires sont très complexes et sont sous l'influence de tout un ensemble de facteurs, notamment culturels, économiques et sociaux.

1. Aspects socio-culturels

Le plat commun et l'alimentation à la main

Au Mali, l'établissement et le maintien des relations humaines passent par le partage de la nourriture. Les personnes consomment ensemble, dans un plat commun. Cependant, il existe une hiérarchi­sation : les femmes et les hommes mangent sépa­rément, et les aînés ont un accès prioritaire, dans le plat, à la viande et au poisson. Le pouvoir déci­sionnel de la journée alimentaire de la famille revient au chef de famille. C'est lui qui fixe le prix des condiments à acheter, c'est-à-dire le prix quo­tidien des composants de la sauce. Ce mode d'alimentation à la main, dans un plat com­mun avec les membres de la famille, pose aux malades de nombreuses difficultés pour suivre un régime :

• l'alimentation à la main empêche le contrôle de la quantité ingérée,
• le plat commun n'est pas toujours adapté aux choix alimentaires que le patient doit faire, sur­tout si celui-ci n'est pas le chef de famille et ne peut donc choisir ce qui va être payé et préparé.

Prestige du surpoids/obésité

Au Mali, la prise de poids est considérée comme une réussite sociale, un signe de bonne santé, de prospérité. Il est important d'être très bien portant (médicalement en surpoids ou obèse), en particu­lier pour la femme qui doit être bien portante pour refléter le bon soin que lui porte son mari. Mais obésité et surpoids sont les principaux facteurs de risque du diabète sucré.

La perte de poids est considérée comme un signe de maladie, de difficultés financières, conjugles... C'est pourquoi il est souvent très difficile, pour les médecins, de prescrire un régime strict visant à obtenir une perte de poids importante.

Prestige de la surnutrition, des consomma­tions excessives de sucre, de sel et d'huile

Comme nous l'avons vu, le repas est un moment crucial de la journée d'où la personne doit sortir repue pour être satisfaite. Malheureusement, cette pratique entraîne souvent une prise alimentaire bien supérieure aux besoins, donc une surnutri­tion.

Les ingrédients contenus dans la préparation ont aussi une place très importante. En effet, la quan­tité de certains d'entre eux, dans le plat ou dans la sauce, met en évidence non seulement la prospé­rité de la famille mais aussi la modernité des modes de préparation utilisés. On notera, par exemple, le prestige relié aux grandes quantités d'huile dans les sauces, de sucre, dans les bouillies ou de sel ajouté dans la sauce apporté par les cubes alimentaires ou les concentrés de tomate.

L'alimentation hors du domicile et le thé

Les pratiques alimentaires hors domicile répondent à un besoin dont l'origine peut varier : contraintes de l'activité professionnelle, plaisir gustatif, com­plément alimentaire lié à l'insuffisance de l'alimen­tation à domicile, désir d'individualisation. Ces ali­ments de rue font office soit d'en-cas, c'est-à-dire qu'ils sont achetés et consommés dans la rue, soit de compléments du plat familial et sont alors pris à la maison. Ce sont des produits très gras, très salés et très sucrés, principalement : fritures (frites, beignets), grillades (brochettes de viande), ara­chides, sandwiches (mêlant pain, mayonnaise, brochettes, frites), boissons (jus de bissap, de gin­gembre) et fruits (mangue, banane).

A cette diversité de produits préparés localement s'ajoutent les produits industrialisés importés comme les biscuits, le lait concentré sucré, les sodas. Les 3 thés pris tout au long de la journée représentent un acteur majeur de la vie sociale malienne. En effet, ils rythment les journées de tra­vail, les causeries, les repas et surtout les grins (regroupement régulier d'un cercle d'amis proches pour parler autour d'un thé). Ce thé étant très sucré, la consommation de sucre est très impor­tante tout au long de la journée (en moyenne 115 g de sucre sont utilisés pour préparer 3 thés).

2. Aspects économiques

La disponibilité des légumes

Au Mali, les disponibilités alimentaires dépendent des saisons et de la pluviométrie. Ainsi, par exemple, la saison sèche (mars à juin) correspond à une moindre disponibilité (période de soudure) de certains produits alimentaires, notamment les produits maraîchers (gombo, tomate, salade...) et à la vidange des greniers céréaliers. Durant cette période, se produit une très forte hausse des prix des produits maraîchers. Au contraire, après la sai­son des pluies, pendant la saison froide (novembre à février), de nombreuses denrées se retrouvent en abondance, leurs prix baissent net­tement. C'est la période des récoltes de riz, de maïs, de mil, de sorgho...

L'accompagnement des patients

Le choix alimentaire journalier de la concession, où vit la grande famille, est réalisé par la person­ne qui prend en charge financièrement les repas. Si celle-ci n'est pas sensibilisée aux choix alimen­taires préconisés pour une personne diabétique, le patient ne pourra pas suivre les conseils reçus. De plus, dans les grandes familles maliennes, les plats sont souvent préparés par les domestiques. Ceux-ci doivent donc être sensibilisés afin de savoir acheter, avec l'argent qui leur est confié, les ingrédients qui conviennent et adapter ensuite les préparations.

IV. Ce qui est fait en pratique au Mali

Pour mettre en place les mesures hygiéno­-diététiques adaptées tout en tenant compte des contraintes économiques et socio-culturelles, les médecins et infirmiers maliens fondent leurs recommandations sur plusieurs points.

1. Travail sur les rythmes alimentaires

Le premier conseil apporté aux patients est d'adopter un rythme alimentaire reposant sur les 3 principaux repas journaliers (petit déjeuner, repas de midi, repas du soir), tout en expliquant que les collations du matin ou du soir ne sont pas néces­saires, sauf dans des situations particulières. Il est également conseillé aux patients de prendre le petit déjeuner à la maison : son contenu pourra donc être choisi. Ainsi, en évitant de le prendre à l'extérieur, on ne consomme pas de beignets ni de sandwiches.

2. Travail sur la composition des plats

Le petit-déjeuner

Il est recommandé, aux patients qui souhaitent prendre un petit-déjeuner traditionnel, de manger de la bouillie en remplaçant le sucre par des édul­corants. Pour ceux qui souhaitent en consommer un plus "moderne", il est conseillé de prendre une boisson (thé, café, etc.) sucrée avec un édulcorant et un morceau de pain sans beurre ni mayonnaise. Le fait de limiter la prise d'aliments de rue (collations) permettra d'éviter la consommation d'aliments très riches en graisses : arachides, beignets, frites, sandwiches avec frites et mayonnaise.

Les repas de midi et du soir

Le déjeuner est principalement composé d'une base céréalière accompagnée d'une sauce. La quantité de poisson et de viande ajoutée à la sauce pose peu de problèmes. II est cependant conseillé de privilégier le poisson.

Les deux difficultés majeures sont liées aux glu­cides complexes présents dans les préparations et aux sauces qui les accompagnent. Pour en contrô­ler la quantité, il est recommandé de manger une simple assiette rase et de ne pas se resservir. Le soir, de nombreuses personnes consomment le plat familial, composé d'une base céréalière dans laquelle on ajoute de la bouillie, c'est-à-dire de deux bases céréalières. Pour éviter une sur­charge en glucides, il est recommandé de ne man­ger qu'une céréale et d'en contrôler la quantité.
Il faut donc, pour ces deux repas, préférer les plats composés d'une base céréalière et d'une sauce, aux plats en friture (bananes plantains frites, les frites, etc...)

Grâce aux études réalisées au Mali sur la qualité des glucides et des sauces, des conseils plus précis sont maintenant apportés aux patients.

3. Index glycémiques (IG) et types de bases céréalières

• Les aliments à IG bas, tels que le couscous de mil et le couscous de fonio, semblent être davantage indiqués pour les patients diabétiques.
• Les tô (préparation sous forme de pâte) doivent être moins consommés afin d'éviter une éléva­tion importante de la glycémie.
• Aucune des céréales n'est à déconseiller, mais il faut tenir compte de la quantité ingérée : elle devrait être moins importante pour les t8 que pour le couscous, afin de limiter l'hyperglycémie post-prandiale.
• De même, face aux problèmes de coût et de modalités de préparation, il ne semble pas néces­saire de demander aux malades de centrer leur alimentation céréalière sur le fonio et le riz étuvé, qui restent intéressants dans une alimentation variée et équilibrée.

4. Les sauces accompagnant les bases céréalières

• A l'exception de la sauce arachide, les sauces tes­tées n'ont pas d'influence notable sur la glycémie post-prandiale.
• La sauce arachide pose un important problème car elle est consommée massivement. D'une part elle élève la glycémie post-prandiale, d'autre part sa composition à base de pâte d'arachide semble totalement inadaptée pour les patients diabé­tiques. En effet, le plat complet est constitué (-l'une base très riche en glucides et d'une sauce riche en protéines et en lipides.
• Il est conseillé, pour l'apport en fibres, de favori­ser des sauces contenant des légumes, comme la sauce à base de feuilles d'épinards ou la sauce gombo.
• Il faut éviter au maximum d'ajouter de grandes quantités de sel dans les sauces préparées (sel "classique", concentré de tomate, cubes alimen­taires, etc.).
• Il est recommandé de ne pas utiliser plus de 3 grandes cuillères d'huile pour faire revenir les légumes et la viande contenus dans la sauce, et il n'est pas utile d'en ajouter en cours (le cuisson.

D'une manière générale, pour les repas de midi et du soir, lorsque les moyens financiers des patients le permettent, il est conseillé de consom­mer de la salade verte et des crudités en entrée, avec une petite quantité de sauce contenant peu d'huile, mais sans mayonnaise. Pour améliorer la qualité nutritionnelle des sauces, il est bon d'y ajouter davantage de légumes.

Enfin, il est recommandé de manger des fruits comme l'ananas, les papayes, les pommes, en met­tant en garde contre la consommation de fruits très sucrés, comme la banane et la mangue qui, durant la saison de production, sont peu coûteux et consommés en grande quantité.

Bibliographie

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2. Haute Autorité de Santé et Nutrition. Recom­mendations and interventions for Diabetes. Dia­betes Care, Vol 31, sup. l, Jan 2008.
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Développement et Santé, n°193, 2009