La vaccination rabique
La vaccination rabique
par N. Ajjan*
Malgré les mesures associant de plus en plus souvent la lutte contre la rage humaine et celle de la rage animale, l'Organisation Mondiale de la Santé signale que des centaines de milliers de personnes, dont un grand nombre d'enfants, font chaque année l'objet de traitements antirabiques dans le monde.
- Pasteur-Mérieux Sérums et Vaccins, 12, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris.
Pendant plus de Mans, tous les vaccins rabiques utilisés aussi bien chez l'animal que chez l'homme, étaient généralement préparés à partir de substances nerveuses de divers animaux, pour une activité immunogène variable avec des incidents post vaccinaux graves qui les faisaient réserver aux cas de contact quasi certains avec un animal enragé.
Afin d'éliminer le risque encéphalomyélitique, on a cherché à produire des vaccins rabiques dépourvus de facteur de sensibilisation. Les incidents post vaccinaux ont été réduits par l'utilisation de vaccins préparés à partir de substances nerveuses d'animaux nouveau-nés, ou d'embryons aviaires.
Le développement du vaccin rabique moderne dès 1967 d'abord, produit sur cellules diploïdes humaines puis Véro, a permis pour la première fois une vaccination préventive sans risque et un traitement après contamination dans des conditions d'efficacité, d'innocuité et d'atoxicité totale.
Virus rabique
Le virus rabique appartient au groupe des rhabdovirus, genre lyssavirus. Vu au microscope électronique, il ressemble à une "balle de fusil " ; c'est un bâtonnet cylindrique avec une extrémité en ogive de 70 à 80 nm de diamètre et 180 nm de long ; l'autre extrémité est plate ou légèrement concave. Il comporte une nucléocapside, constituée par un acide ribonucléique ARN négatif monobrin non infectant, support de l'information génétique et d'unités protéiques de structure. La nucléocapside est formée d'un filament enroulé en spirale et d'une enveloppe à double paroi de nature glucido-lipidoprotéique. Sa face externe présente une structure en nid d'abeilles, comportant aussi des spicules donnant à la surface de la particule un aspect régulièrement strié. Il a été démontré que les glycoprotéines des spicules sont responsables du pouvoir immunisant du virus.
Le virus rabique est d'une grande fragilité. Il est inactivé par la chaleur, les rayons ultraviolets, la dessiccation et les solvants des lipides.
Le virus rabique atteint essentiellement les centres nerveux des animaux infectés chez lesquels il provoque des troubles du comportement et des paralysies. Par l'intermédiaire des nerfs, il gagne les glandes salivaires et passe dans la salive.
Le mouvement du virus le long de l'axone est passif et s'effectue à une très grande vitesse, atteignant rapidement le cerveau où il se multiplie, puis les troncs nerveux ainsi que toutes les parties du corps, y compris les glandes salivaires où le virus continue à se multiplier, et par lesquelles il est transmis à d'autres animaux.
Le cycle peut durer plusieurs semaines ou mois et l'on ignore où séjourne le virus à l'état latent au cours de la longue période d'incubation.
Épidémiologie
La rage est répandue dans le monde entier, à l'exception de quelques îles.
On peut schématiser le cycle épidémiologique de la rage en un cycle fondamental sauvage de circulation véhiculée par un animal sauvage qui est victime et vecteur de la maladie et un autre cycle correspondant à la contamination des espèces domestiques les chiens, les chats, les bovins ainsi que d'autres qui jouent un rôle d'intermédiaire.
Pour arrêter la progression de la rage, il ne suffit pas de diminuer la densité des animaux atteints, mais il faut aussi porter l'effort sur plusieurs points
information large et objective du public, en particulier des enfants, sur le danger du contact avec certains animaux sauvages et domestiques ;
mesures de contrôle des chiens et chats errants ;
vaccination des animaux domestiques et
vaccination préventive des sujets les plus exposés.
La vaccination de l'homme a un double but :
appliquée avant l'exposition, elle assure la protection des personnes les plus menacées de contamination, particulièrement les enfants,
appliquée après l'exposition, elle s'oppose au développement de la maladie, sauvant ainsi des milliers de vies humaines.
Sur le plan épidémiologique, trois notions sont importantes :
• La rage humaine ne se contacte que là où il y a des cas de rage animale ;
• La contamination interhumaine est exceptionnelle, quoique signalée de temps à autre, particulièrement à l'occasion de greffe de cornée chez l'adulte ;
• Bien que toutes les classes d'âge puissent être touchées, la rage frappe surtout les enfants, 36 % des sujets traités dans les centres antirabiques en 1992, en France, sont âgés de moins de 20 ans, dont 25 % de moins de 10 ans.
Le mode habituel de transmission de la rage est la morsure faite par un animal enragé qui élimine du virus dans sa salive et l'inocule dans les tissus au moment de la morsure. La contamination de l'homme peut aussi se réaliser par griffure qui reste la plus dangereuse ou par contact sans morsure, léchage par un chien, ou contact avec la bave de bovins.
L'excrétion du virus dans la salive d'un animal commence plusieurs jours avant l'apparition des premiers signes de rage et se poursuit pendant la maladie. Dans 80 % des cas, elle débute de quelques heures à trois jours environ avant les premiers signes de rage ; dans 15 % des cas, jusqu'à quatre ou cinq jours et dans 5 % des cas jusqu'à 8 jours.
Ainsi, un animal qui mord une personne, mais ne présente à ce moment-là aucun signe de rage peut très bien éliminer déjà du virus rabique. Pour cette raison, la législation française prévoit la mise en observation des animaux mordeurs, pendant 14-15 jours avec contrôle vétérinaire ; alors que l'OMS ne recommande qu'un délai de 10 jours.
Vaccins rabiques
Le plus célèbre et le premier en date des vaccins rabiques est un vaccin préparé à partir de la souche Louis Pasteur, sur moelle desséchée de lapin ; mais ce vaccin occasionnait des accidents encéphalomyélitiques post vaccinaux graves liés essentiellement à
La présence, en proportion variable, de protéines hétérologues.
Depuis la découverte de Pasteur, trois types de vaccins ont été produits :
• Des vaccins cultivés sur cerveaux d'animaux adultes ;
• Sur embryon aviaire ou cerveaux d'animaux nouveau-nés ;
• Sur cultures cellulaires : cellules diploïdes humaines ou hétéroploïdes Véro.
La présence d'éléments d'origine nerveuse provenant des broyats de cerveau ou d'embryons occasionnant des complications graves et souvent mortelles, a interdit l'emploi préventif de ces vaccins sur des sujets qui n'ont pas été exposés à l'infection rabique.
L'adaptation du virus rabique sur cultures cellulaires et la mise au point de technologies nouvelles ont permis la production de vaccins hautement purifiés, concentrés et inactivés, bien tolérés, n'entraînant que des réactions locales mineures et générales extrêmement rares. Leur pouvoir antigénique élevé permet une posologie réduite. La plupart des vaccins préparés dans le monde et en France utilisent toujours la souche isolée par Pasteur en 1882.
Le vaccin rabique cultivé sur cellules Véro, préparé par Pasteur-Mérieux, se présente sous la forme lyophilisée à dissoudre au moment de l'emploi. Le vaccin doit être injecté aussitôt après reconstitution et la seringue doit être détruite après usage.
Vaccination préventive
La vaccination préventive est indiquée en zone d'enzootie rabique où le risque de contamination est en fonction des chances de rencontre avec les animaux.
La vaccination prophylactique contrairement à la vaccination post exposition peut être pratiquée par tout médecin. Le schéma de vaccination est de deux injections à un mois d'intervalle avec un rappel un an plus tard. Des injections de rappel sont à prévoir tous les 2-3 ans.
Un deuxième protocole de vaccination préconisé par l'OMS recommande la primo vaccination en trois injections, à J0, J7, J21 ou 28 avec un rappel un à deux ans plus
Tard. Le protocole en trois injections a donné de meilleurs résultats que le protocole en deux injections.
Vaccination antirabique en post exposition
La vaccination rabique en post exposition comprend à la fois un traitement local des plaies, un traitement vaccinal et une immunisation passive chez les sujets ayant reçu antérieurement un traitement ou une prophylaxie rabique avec du vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines ou sur cellules Véro.
Selon l'OMS, avant d'entreprendre un traitement après exposition, il faut tenir compte des facteurs suivants :
a) la nature de l'exposition,
b) la présence de la rage dans la région d'où provenait l'animal en cause, c) l'espèce d'animal en cause, d) l'état clinique de cet animal, e) la possibilité d'observer l'animal ou de le soumettre à des épreuves de laboratoire.
Dans tous les cas, il ne faut jamais attendre le diagnostic pour commencer le traitement ; la première dose doit être administrée le plus tôt possible après exposition au risque rabique.
La forte antigénicité du vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines ou Véro a permis de réduire le nombre des injections, en comparaison avec d'autres vaccins.
Le schéma de vaccination recommandé à tout âge comporte cinq injections aux jours 0, 3, 7, 14, 30. L'immunisation passive doit être impérativement associée à la première injection de vaccin dans deux endroits différents de l'organisme, en cas de morsures graves.
Sérums et immuno globulines antirabiques
La sérothérapie homologue ou hétérologue n'est à utiliser qu'en cas de contamination grave : plaies de la face ou plaies profondes. Les immunoglobulines antirabiques humaines sont obtenues à partir de plasma de donneurs humains hyperimmunisés dont le titre doit être à 150 UI par ml. Elles sont fournies en flacons ou seringues de 2 ml contenant 300 UI ou de 10 ml contenant 1 500 UI. Elles ne sont administrées qu'une fois au début du traitement antirabique à la dose de 20 UI/kg par voie intramusculaire.
Le sérum antirabique d'origine équine provenant de chevaux hyperimmunisés est fourni en flacons de 5 ml contenant 1 000 UI que l'on administre à la dose de 40 UI/kg après épreuve de tolérance par la technique de Besredka.
Contre-indications
En principe, il n'y a pas de contre-indication au traitement antirabique. Le risque de rage prime sur toute autre considération.
Les corticoïdes ainsi qu'un traitement immunodépresseur pourraient déterminer un échec de la vaccination, d'où l'intérêt, dans de telles circonstances, de réaliser le titrage des anticorps neutralisants afin de s'assurer d'une réponse post-vaccinale correcte.
Vaccination rabique chez l'enfant
Le traitement en post exposition des enfants était un problème majeur lorsque l'on ne disposait que des vaccins traditionnels ; le développement des vaccins sur culture cellulaire, cellules diploïdes ou Véro, a changé le problème et de nombreuses observations ont été rapportées dans la littérature médicale depuis 1976. Ces études ont montré la parfaite innocuité de ces vaccins chez l'enfant aussi bien en vaccination préventive qu'en traitement post exposition selon les mêmes schémas de vaccination et aux mêmes doses que chez l'adulte.
Vaccination antirabique et grossesse
La question de l'innocuité pour le foetus de la vaccination rabique de la femme enceinte est fréquemment posée. En raison de la gravité de la rage, la vaccination de la femme
Enceinte doit être impérativement effectuée en cas de contamination.
Les observations, publiées aussi bien en France qu'à l'étranger, de traitement antirabique après exposition avec le vaccin cultivé sur cellules diploïdes ou Véro, ont montré la parfaite tolérance et efficacité de ces vaccins pendant la grossesse.
Conduite à tenir en cas de morsure
Il faut tout d'abord s'assurer si l'animal est sain ou excréteur de virus rabique. L'excrétion du virus dans la salive de l'animal commence plusieurs jours avant l'apparition des premiers signes de rage et se poursuit pendant toute la maladie.
L'animal est d'office considéré comme enragé s'il est mort.
Si l'animal est vivant, on le met en observation vétérinaire ; les risques de contamination sont très faibles si l'animal ne présente pas de signe de rage au cinquième jour et nuls s'il vit au quinzième jour. Il faut par ailleurs s'assurer qu'il est convenablement vacciné.
Si l'animal meurt pendant la durée de l'observation ou a dû être abattu, il faut manipuler le cadavre avec précaution et expédier l'animal entier, ou la tête et le cou, dans les meilleurs délais, au centre de diagnostic de la rage le plus proche. Le diagnostic est réalisé grâce à trois examens : immunofluorescence (24-48 heures), recherche des corps de Negri par des techniques histologiques (quelques jours) et isolement du virus par inoculation de broyat de cerveau de l'animal enragé aux souriceaux ou sur culture cellulaire.
Soins immédiats
Vis-à-vis du sujet exposé, soins immédiats : lavage soigneux et prolongé des plaies avec de l'eau savonneuse puis application d'ammonium quaternaire, d'éther ou d'alcool. Ce traitement a une efficacité maximale quand il est pratiqué immédiatement après l'exposition. Il ne faut pas suturer
D'emblée la plaie, mais attendre de 24 à 48 heures pour éviter la diffusion du virus rabique vers les filets nerveux. Si la suture est nécessaire, appliquer, par instillation minutieuse au fond de la blessure et par infiltration autour de la plaie, du sérum ou des immunoglobulines spécifiques antirabiques.
Il faut assurer une protection antitétanique et anti-infectieuse par antibiotiques en cas de morsures graves.
La décision d'un traitement post exposition nécessite la synthèse de plusieurs éléments et repose sur l'état de l'animal mordeur, de son origine géographique ; sur les caractères des blessures du sujet mordu dont on évalue leur gravité en fonction de leur siège et de leur profondeur. Le risque de contamination est d'autant plus grand que les lésions sont plus profondes et multiples, sans interposition de vêtements qui retient la salive infectante.
Une vaccination rabique préventive n'élimine pas la nécessité de mettre en route un traitement post exposition en cas de contamination, mais réduit seulement le schéma de vaccination post exposition de six à deux ou à trois injections sans immunisation passive.
Conclusion
Les enquêtes épidémiologiques et épizootiques, effectuées par les organisations internationales, révèlent une extension importante de la rage dans le monde.
La situation est donc préoccupante et la lutte systématique contre la rage devient plus que jamais à l'ordre du jour.
Le risque humain de rage existe partout où la rage animale est installée à l'état endémique et le nombre de cas humains est directement lié à l'importance des foyers animaux.
Le développement récent de vaccins rabiques produits à partir de cultures cellulaires, a complètement bouleversé la prophylaxie rabique. D'après les travaux mondiaux, ces vaccins se sont révélés peu réactogènes, à antigénicité élevée, avec absence de neurotoxicité et acquisition rapide des anticorps, aussi bien en prévention qu'en traitement post exposition.