La participation des populations aux soins de santé primaires

La participation des populations aux soins de santé primaires:

Le financement et la qualité des soins dans le Mayo-Kebbi (Tchad)

par Walter Kessler*, Alex Ergo*

Dans une première partie, la situation de départ, avec les difficultés de fonctionnement du système de soins, a été présentée et la mise en place d'une trentaine de comités de santé a été décrite. Les conséquences pratiques sur la population en termes de financement et du profit des soins sont maintenant analysées.

I. Financement des soins

1. Définition des objectifs

Au niveau des centres de santé, les objectifs financiers ont été fixés comme suit (par ordre décroissant et priorité) :

• recouvrement de 100 % du coût des médicaments et du matériel médical renouvelable ;

• recouvrement de 100 % des frais de fonctionnement courants du centre de santé, de la pharmacie et du comité de santé ;

• prise en charge des dépenses pour la santé des indigents;

• participation aux frais de référence à l'hôpital de district pour les centres de santé périphériques ;

• participation aux frais de fonctionnement de l'hôpital pour les centres de santé urbains ;

• paiement des primes au rendement au personnel de la santé.

2. Analyse des facteurs défavorables

• Capacités de gestion limitées

Toutes les zones se trouvent dans un milieu rural (y compris les "villes"), avec un taux d'alphabétisation très faible. La gestion d'une pharmacie dépasse de loin les capacités de gestion habituelles du monde rural qui se limitent généralement à :

• la gestion du panier de la ménagère (5-10 produits);

• la gestion-prévision de la récolte annuelle ;

• la gestion du cheptel familial.

La gestion du budget familial est concrète, prévisible, et réelle, tandis que la gestion d'une pharmacie touche l'abstrait :

• une multitude de produits (une centaine)

• les produits se ressemblent (les comprimés) ;

• l'utilité ou l'usage touche l'imaginaire dans son pouvoir de guérison (croyance dans le pouvoir salvateur des injectables) ;

• la diversité des coûts des produits reste une notion abstraite (un comprimé, c'est un comprimé, pourquoi l'un coûterait plus que l'autre ?).

• Absence de rigueur de gestion dans les services publics

Si l'on veut que :

• d'une part, un système de participation financière de la population n'affecte pas trop l'accessibilité financière et l'équité face aux soins et que,

• d'autre part, les objectifs financiers puissent être atteints,

il faut commencer par compresser au maximum les coûts et éviter les pertes. Cependant, un système de gestion rigoureux va à l'encontre des intérêts des acteurs, qu'il s'agisse du personnel de la santé ou des personnes responsables de la gestion. Quelques exemples peuvent illustrer ceci:

• dans certains endroits, la consommation en médicaments pour le personnel s'élevait à 30 % de la consommation totale de la structure (les hôpitaux) ; il s'agissait, entre autres, de fuites de médicaments pour faire des consultations privées dans les quartiers ;

• dans certains cas, avec un système de recouvrement des coûts où le statut d'indigence des malades était laissé à l'appréciation du personnel, les abus d'utilisation de cette rubrique étaient manifestes; il s'agissait notamment de consultations et de prescriptions de prestige ou de complaisance; finalement les vrais indigents ne bénéficiaient plus de leurs avantages.

Un système de recouvrement des coûts financé par la population ne peut certainement pas prendre en charge ces pertes. Des systèmes de contrôle sont théoriquement toujours possibles, mais souvent financièrement non rentables car trop coûteux en investissement (en temps et en personnel).

• Gratuité des soins

Durant les cinq dernières années, les médicaments, dans la plupart des structures, étaient donnés gratuitement. L'approvisionnement était régulier et sans ruptures de stock importantes. Passer dans de telles conditions à un système payant risque de susciter quelques mécontentements.

3. Analyse des facteurs favorables

• Existence d'une pharmacie préfectorale opérationnelle

La pharmacie préfectorale est fonctionnelle depuis 1991. Dans un système de recouvrement des coûts, l'approvisionnement des structures périphériques est la priorité, ne serait-ce que pour la crédibilité du système auprès de la population. Afin de diminuer le coût, l'approvisionnement de la pharmacie préfectorale se fait suivant les procédures d'appel d'offre international et la plupart des commandes viennent par bateau.

• Présence d'un projet avec souplesse budgétaire

Les comités de santé doivent théoriquement disposer d'un fond de roulement pour acheter leur première dotation de médicaments. Une cotisation de la population au préalable n'a pas paru réaliste; en effet, pourquoi la population aurait-elle confiance dans ce nouveau système avant d'avoir pu évaluer sa pertinence? Cette première dotation a par conséquent été financée par MSF.

• Convertibilité du franc CFA

La pharmacie préfectorale doit fixer des tarifs de vente pour les médicaments à l'avance. La tarification doit être en sorte que les sommes récoltées permettent de renouveler le stock. Les commandes sont annuelles. Les prix des médicaments essentiels varient très peu sur le marché international. Dans ces conditions, une tarification établie douze mois auparavant permet sans problème de procéder au rachat d'une dotation complète.

• Absence de contrainte d'importation des médicaments essentiels

Au Tchad, aucune taxe de dédouanement ou d'importation ne doit être payée pour les médicaments, ce qui a des répercussions directes sur les prix de vente des médicaments au public.

4. Les circuits financiers

Après avoir réalisé des études de faisabilité (encadré n° 1), les circuits financiers ont été définis. Il n'y a pas de banque commerciale dans la préfecture. Les missions catholiques ont installé des crédits et épargnes villageois qui ne se prêtent pas à des flux financiers importants. Pour des mesures de sécurité, il n'était pas plus indiqué de garder des sommes importantes au niveau des trésoriers. Pour cette raison, et dans l'attente d'une meilleure solution, il a été décidé de verser l'argent au gestionnaire de district qui, lui, transmet les montants à verser sur le compte bancaire unique, ouvert pour tous les comités de santé dans une banque commerciale en capitale. Un décompte par comité est fait régulièrement.

Une facturation suit dès qu'une livraison de médicaments est préparée au niveau de la pharmacie préfectorale. Le compte du comité en question est débité pour le montant de la facture de la dotation ; ce montant est versé sur le compte de la pharmacie préfectorale.

Les dépenses courantes (entretien, fonctionnement, salaire du gestionnaire de la pharmacie, prime pour le personnel) sont effectuées directement par le comité.

5. Le circuit du malade

Un malade qui se présente en consultation curative doit d'abord acheter un ticket de consultation (100F CFA) et un carnet de santé s'il n'en possède pas. Après, il passe chez l'infirmier. Il reçoit une ordonnance si nécessaire. Il se rend avec cette ordonnance à la pharmacie. Le gestionnaire lui délivre les médicaments contre paiement en fonction de la tarification indiquée ci-dessus. Uniquement les ordonnances officielles et complètes sont délivrées. S'il s'agit d'un ancien cas (un malade qui re consulte pour la même maladie), il ne paie plus le ticket de 100 F CFA. Si, lors de la consultation, l'infirmier prescrit un pansement, le malade se procure un ticket de pansement de 250 F CFA et se présente à la salle de pansement ; avec ce ticket le malade accède à la salle de pansement le nombre de fois nécessaire pour sa guérison. Un ticket forfait de 1 000 F CFA est vendu pour les actes de petite chirurgie (suture, circoncision, incision). Pour les accouchements, un ticket de 500 F CFA est vendu si la parturiente a suivi les consultations prénatales, 1 000 F CFA au cas contraire. Tous les soins pour la mère et pour le nouveau-né sont compris dans ce tarif.

6. Résultats

La mise en place du système s'est faite progressivement et à des moments différents pour chaque centre de santé. Une première évaluation a été réalisée, mais porte sur un nombre de mois différents d'une structure à l'autre. Parmi quinze structures évaluées, dix structures resteront bénéficiaires à moyen terme; cinq risquent de devenir déficitaires prochainement. Les centres urbains (quatre) dégagent un bénéfice important, 150 000 F CFA en moyenne par mois par centre. Pour les six structures périphériques le bénéfice s'élève à 34 000 F CFA en moyenne par structure. Les pertes des cinq autres structures sont de 13 000 F CFA en moyenne par mois par centre. Ces pertes absorbent les bénéfices dégagés de la première dotation de médicaments, qui avait été financée par MSF ; c'est ce qui explique pourquoi ces structures ne sont pas encore dans le rouge.

Le bénéfice ou déficit a été calculé de la manière suivante: toutes les recettes moins toutes les dépenses (médicaments, supports administratifs, frais de fonctionnement, indemnités du gestionnaire de la pharmacie, fonds pour les indigents et pour les références et primes au rendement pour le personnel). Au lieu de prendre en compte le montant des factures de médicaments, on a plutôt considéré la valeur d'achat des médicaments sortis de la pharmacie en fonction des inventaires.

Le fait que certaines structures s'en sortent mieux que d'autres s'explique, d'une part, par des différences importantes dans la fréquentation et, d'autre part, par de grands écarts dans les quantités consommées de produits qui ne sont pas vendus au malade. En effet, plus une structure consomme des produits non vendus (sparadrap, fils de suture, produits à usage externe ... ), plus petite sera sa marge bénéficiaire globale sur les médicaments. La vente des tickets forfaits, censés recouvrer en partie le coût des produits non vendus au malade, est extrêmement faible dans les structures qui enregistrent des pertes.

II. Qualité des soins

1. Définition

Comment définir la qualité des soins ? Il est difficile de donner une définition partagée par tout le monde : certains indicateurs d'évaluation de la qualité des soins dépendent parfois de la subjectivité de l'évaluateur ou de la définition que les acteurs s'en font.

Dans notre cas, les éléments retenus pour définir la qualité des soins dans les centres de santé étaient les suivants :

• Approvisionnement régulier en médicaments essentiels.
• Fonctionnement régulier des structures sanitaires (ouverture, service de garde...).
• Accessibilité au plus grand nombre.
• Respect de l'utilisation et de la posologie des différents médicaments.
• Respect des mesures de stérilisation pour les différents actes.
• Réalisation de toutes les activités du paquet minimum, dont :

• les vaccinations, y compris en stratégie avancée,

• les consultations prénatales

• accouchements,

• les références,

• le suivi des tuberculeux et des lépreux.

2. Les moyens utilisés

Si l'on souhaite que la mise en place de la participation communautaire au fonctionnement des centres de santé aille de pair avec la réalisation de ces objectifs de qualité de soins, il est clair que cela suppose une augmentation considérable de la charge de travail du personnel.

En plus, la déresponsabilisation du personnel dans la gestion lui fait clairement perdre certains avantages. L'instauration de la participation communautaire risque de compromettre tout le système si celle-ci va trop à l'encontre des intérêts du personnel. Ceci est d'autant plus vrai dans un contexte de crise économique comme celui du Tchad. Durant les douze mois précédant la mise en place du système, les fonctionnaires de la santé ont été en grève totale pendant plus de quatre mois (structures fermées). A ce moment, le paiement des salaires accusait un retard de huit à seize mois selon l'endroit.

C'est pour cette raison que le Comité directeur du Mayo-Kebbi avait formulé comme préalable à toute mise en place du système de participation financière de la population une régularisation durable de la situation socio-économique du personnel; plusieurs dispositions incitatives ont été développées.

Préfinancement des salaires

On entend par préfinancement des salaires, le paiement à la fin de chaque mois d'environ 70 % du salaire net. Chaque personne retenue qui adhère à un règlement intérieur peut bénéficier de cet avantage. Le règlement intérieur prévoit tous les aspects habituels du comportement de la personne à son lieu de travail (horaire, garde, congé ... ). Chaque personne bénéficiant du préfinancement s'engage aussi à rembourser le montant avancé dès que l'état paie le mois en question. La caisse pour les préfinancements est gérée au niveau préfectoral.

Prime au rendement

L'octroi des primes (encadré n°3) se fait sur la base d'une évaluation reprenant principalement les points suivants :

• la qualité et la régularité des rapports mensuels;

• la propreté du centre

• le respect de la stérilité

• le respect des programmes d'activité en stratégie avancée.

Les critères de suppression de la prime pour le mois en cours sont entre autres :

• faute professionnelle grave;

• absentéisme sans motivation ou sans autorisation ;

• rupture de la chaîne de froid.

Le médecin transmet au comité de santé son appréciation à partir des critères cités. Le comité de santé doit pondérer l'évaluation faite par le médecin avec sa propre satisfaction concernant l'accueil, la disponibilité, le respect du malade, etc.

Facilités d'accès aux soins

Il est de coutume que le personnel puisse bénéficier de "certains avantages liés à la profession " :

• le personnel et sa famille ne paient pas le ticket de 100 F CFA pour la consultation ;

• la pharmacie préfectorale prévoit un crédit mensuel de 600 F CFA par membre du personnel. Ce crédit est disponible sous forme de médicaments au niveau de la pharmacie du centre de santé. Si un membre du personnel se présente avec une ordonnance, le gestionnaire déduit le prix de l'ordonnance du crédit. Si le crédit est épuisé, le membre du personnel doit payer pour ses médicaments.

Autres dispositions incitatives

• Amélioration des conditions de travail quatorze centres de santé ont été complètement rénovés. Cinq nouveaux centres ont été construits ces trois dernières années, là où auparavant aucune structure n'existait. Trois centres existants ont été remplacés par de nouvelles structures.

• Un effort particulier a été fourni pour l'amélioration de l'équipement.

• Les visites et supervisions par les membres de l'équipe cadre de district ont été renforcées.

• Chaque centre de santé dispose maintenant d'un fond de roulement pour l'exécution du paquet d'activités et pour pouvoir se rendre chez le médecin chef.

• Chaque médecin chef dispose de moyens nécessaires pour organiser des rencontres entre le personnel des zones de responsabilité plusieurs fois durant l'année.

3. Les résultats

Les éléments positifs

Depuis l'application de ces mesures, les structures publiques du Mayo-Kebbi n'ont plus connu de grève. De plus, avec le nouveau système de participation communautaire, les médicaments sont disponibles pour toutes les structures. En ce qui concerne la fréquentation, on peut distinguer deux situations:

• Dans les structures où aucune source fiable d'approvisionnement n'existait avant le lancement du nouveau système, ainsi que dans celles où les soins étaient déjà payants, la fréquentation a augmenté sensiblement.

• Dans les structures où l'approvisionnement était régulier et les soins gratuits, deux cas de figure se présentent :

• une légère baisse de la fréquentation, principalement parmi les malades qui proviennent du lieu d'implantation de la structure ; cette baisse est en général transitoire, sauf dans certains centres où manifestement l'infirmier n'a aucune crédibilité auprès de la population ;

• une baisse sensible de la fréquentation dans deux centres ; la cause réside probablement dans le fait qu'auparavant les infirmiers déclaraient de faux nouveaux cas pour justifier leur consommation en médicaments; les médicaments disparaissaient dans d'autres circuits.

Il est prématuré de tirer des conclusions sur l'accessibilité pour les différentes couches sociales.

Tous les centres mènent des activités de vaccination en stratégie avancée. Le taux de couverture vaccinale est le meilleur dans le pays - le double par rapport à la moyenne nationale.

Dans les cinq villes, le fonctionnement des centres de santé est complètement séparé de l'hôpital. Le système de référence s'est amélioré au profit des malades.

Les problèmes

• Une étude sur l'utilisation des médicaments montre une grande disparité entre les prescripteurs ;

• la supervision s'est principalement orientée sur les aspects financiers et moins sur la qualité des activités menées ;

• la durée d'attente dans les centres urbains peut être excessivement longue pour les malades ;

• les malades référés par les centres périphériques sont encore trop rares. Il pourrait s'agir d'un problème de distance; une autre explication est que le " rayonnement " des services de santé n'est pas celui que l'on souhaiterait;

• les consultations prénatales, bien qu'elles aient augmenté en nombre, ne garantissent pas encore un dépistage systématique des grossesses à risque.

Perspectives

Reconnaissance des comités de santé

Étant donné qu'il semble impossible que les comités se fassent reconnaître individuellement, il est envisagé de regrouper tous les comités de santé au sein d'une seule structure (association, coopérative ... ) qui déposera des statuts pour sa reconnaissance. Cette "association " sera détentrice du compte bancaire et pourra engager du personnel. Les comités pourront s'approprier définitivement le système et seront reconnus comme personnalité juridique via cette structure unique.

Responsabilisation des comités dans la gestion des activités de santé

Un meilleur contact doit être créé entre les comités et le personnel de la santé. Actuellement, les réunions se concentrent trop sur l'aspect purement financier.

Durant l'année à venir, plusieurs enquêtes vont être menées pour avoir une meilleure idée de la perception des services de santé par la population.

Développement et Santé, n°117, juin 1995