L'insertion basse du placenta ou placenta praevia

I. Définition

On dit que le placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus:

• anatomiquement, le petit côté des membranes est inférieur à 10 cm.
• cliniquement, cette insertion basse se manifeste par des hémorragies souvent très graves.

Toute grossesse qui saigne au cours des derniers mois doit être adressée à un centre hospitalier.

La fréquence du placenta praevia est relativement grande: entre 0,5 et 1 % des grossesses.

II. Facteurs favorisants

On ne connaît pas les causes réelles des insertions basses du placenta. On constate simplement qu'il existe un certain nombre de facteurs favorisants:

a. la multiparité que l'on retrouve dans 80% des cas,

b. les antécédents d'avortements et de curetages,

c. les utérus cicatriciels (césarienne antérieure, myomectomie),

d. la grossesse gémellaire, les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux.

Notons que l'âge de la femme ne joue aucun rôle dans la survenue d'un placenta praevia.

III. Différentes variétés de placenta praevia

Au cours du travail, on distinguera les variétés non recouvrantes, c'est-à-dire qui n'empiètent jamais sur la surface de dilatation, des variétés recouvrantes dont il faut souligner d'emblée la gravité (schéma).

IV. Mécanismes des hémorragies

Les hémorragies sont dues au décollement du placenta. Deux mécanismes sont à l'origine de ce décollement:

a. le placenta est tiraillé par les membranes,

b. le développement du segment inférieur provoque un clivage entre la paroi utérine et le placenta.
L'hémorragie est donc essentiellement maternelle, mais elle peut être aussi d'origine foetale. Cette hémorragie, imprévisible, peut être d'une abondance extrême et survenir très brutalement. Elle met en danger la vie de la mère.

V. La clinique

1. Au cours des trois derniers mois de la grossesse

• Un signe majeur: l'hémorragie

• spontanée,

• de sang rouge,

• indolore,

• d'abondance variable,

• d'évolution capricieuse,

• elle a tendance à se répéter.

De telles hémorragies survenant dans les derniers mois de la grossesse imposent l'hospitalisation immédiate dans un lieu où il sera possible de pratiquer une césarienne si celle-ci doit être faite. De toutes manières, l'examen ne sera pratiqué qu'en milieu hospitalier et par quelqu'un d'expérimenté.

• Les signes généraux sont fonction de l'importance de l'hémorragie:

• parfois existe déjà un choc imposant à l'évidence une transfusion iso-groupe, iso-rhésus, parfois l'anémie est modérée, mais chez cette femme souvent déjà anémique du fait de sa grossesse, il faudra craindre un choc hémorragique brutal et toujours imprévisible.

• Le diagnostic repose sur:

a. L'interrogatoire qui recherchera des facteurs favorisants ainsi qu'une notion de métrorragies précoces.

b. L'examen obstétrical qui montre:

• un utérus souple, une présentation mal accommodée, mobile, excentrée, parfois transversale, oblique ou par le siège.

c. Les bruits du coeur foetal sont présents.

d. Le toucher vaginal pratiqué avec la plus grande prudence en milieu hospitalier, se contente de repérer le col sans jamais chercher à pratiquer un toucher intracervical qui risque de déclencher une hémorragie dramatique.

e. Lorsqu'elle est possible, l'échographie montre avec exactitude la localisation du placenta, et est donc l'examen de choix pour le diagnostic de placenta praevia.

• Dans tous les cas, le fait d'évoquer une insertion basse du placenta impose la détermination du groupe sanguin et l'appréciation du degré de l'anémie: pouls, tension artérielle et hématocrite.

• L'évolution est en effet imprévisible:

a. tantôt sous l'influence du repos, des antispasmodiques et de la correction de l'anémie, la grossesse atteint le voisinage du terme,

b. tantôt survient une rupture spontanée des membranes et un accouchement prématuré; attention alors à la procidence du cordon,

c. tantôt la gravité des hémorragies ne laisse d'autre solution que la césarienne.

2. Au cours du travail

• Les hémorragies apparaissent dès les premières contractions:

• elles sont provoquées par les contractions,

• et n'ont aucune tendance à s'arrêter spontanément.

• Le toucher vaginal est très dangereux et doit donc être fait avec prudence. Il met en évidence:

• parfois un placenta recouvrant qui est une indication formelle à la césarienne,

• plus souvent des membranes rugueuses qu'il faut alors rompre largement.

3. Au cours de la délivrance

• L'hémorragie est toujours dramatique car elle survient chez une femme qui a déjà saigné.

VI. Le diagnostic différentiel

Au cours des trois derniers mois de la grossesse, il faut distinguer le placenta praevia du décollement prématuré du placenta normalement inséré ou hématome rétroplacentaire.

Celui-ci se traduit dans sa forme typique par:

• une hémorragie minime de sang noir,
• une douleur brutale,
• un état de choc d'emblée,
• l'utérus est dur, de bois,
• le foetus est le plus souvent mort.

En fait, le tableau n'est pas toujours aussi simple et, de plus, l'association des deux est parfaitement possible. Enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d'une rupture utérine.

VII. Le pronostic

Il est sévère.

• Pour la mère, lié à :

• l'anémie aiguë et le choc,

• l'infection,

• la maladie thrombo-embolique.

• Pour l'enfant,lié à:

• la prématurité,

• l'anoxie foetale,

• le traumatisme obstétrical éventuel,

• l'hypotrophie si elle vient s'ajouter.

La mortalité est élevée: de 10 à 30%.

VIII. Conduite à tenir

• Au cours de la grossesse, toute hémorragie doit entraîner une hospitalisation avec:

a. le repos, si possible allongé jusqu'au terme,

b. la surveillance de la mère: pouls, tension artérielle, hématocrite,

c. les antispasmodiques,

d. les transfusions pour compenser les pertes de sang,

e. la surveillance du foetus: bruits du coeur, hauteur utérine, présentation.

• Au cours du travail:
• La conduite à tenir se résume à la rupture large et précoce des membranes qui aboutit à une évolution favorable deux fois sur trois. Dans les autres cas et si le placenta est recouvrant, la césarienne s'impose. Dans tous les cas, des mesures appropriées doivent permettre de prévenir la survenue d'un choc qui serait dramatique pour la mère comme pour l'enfant.

Un signe : l'hémorragie au cours des derniers mois de la grossesse et au cours du travail.

Un réflexe: diriger la femme après avoir corrigé l'anémie vers un centre hospitalier.

Un geste à ne pas faire : un toucher vaginal intra-cervical chez une femme enceinte qui saigne au cours des derniers mois.

Développement et Santé, n°50, avril 1984