Essai d'élaboration de la liste de médicaments essentiels dans un centre de santé au Katanga
Essai d'élaboration de la liste de médicaments essentiels dans un centre de santé au Katanga* : cas de l'entreprise minière Gécamine
* République Démocratique du Congo
par 0. Stanis Wembonyama*, Albert Mutangala
* Professeur de pédiatrie, Université de Mbujimayi, Directeur du Centre de L'Enfant Africain.
Dans la déclaration d'Alma-Ata de septembre 1978 sur les soins de santé primaires (SSP), le point 3 du chapitre VII indique clairement que les médicaments essentiels constituent la 8è composante des SSP, car ils sont un outil précieux pour l'exécution des autres composantes, notamment la vaccination contre les grandes maladies infectieuses (5è composante), la prévention et le contrôle des endémies locales (6è composante) et le traitement des maladies et des lésions courantes (7è composante).
Le but d'une liste nationale ou institutionnelle de médicaments essentiels est de chercher à rationaliser l'utilisation des produits pharmaceutiques. Des listes types données par l'Organisation Mondiale de la Santé depuis 1977 et révisées régulièrement sont destinées à fournir des directives pour la sélection des médicaments essentiels.
L'édition de 1990 comprend 268 substances. Ce nombre reste trop élevé pour un centre de santé en raison de leurs coûts exorbitants, des difficultés de manipulation et de conservation, ainsi que des risques de mauvaise gestion de médicaments.
Pour les pays en voie de développement en général, et les pays africains en particulier, l'insuffisance de médicaments, les contraintes économiques, l'incapacité des États et des populations à faire face au coût du médicament ont été évoquées pour expliquer une situation déplorable qui frise la catastrophe dans les zones rurales.
Si les médicaments inscrits sur la liste de l'OMS sont sélectionnés par les experts, au niveau du centre de santé, le personnel infirmier, les assistants en pharmacie encadrés par des médecins rompus dans la pratique des soins de santé de base sont les mieux placés pour élaborer une liste locale.
I. Motivations du travail
La Gécamine, société d'exploitation minière, fournissait à ses hôpitaux et centres de santé plus de 800 produits pharmaceutiques différents. Les difficultés économiques, les problèmes de rupture de stocks, de disponibilité en médicaments inutiles dans un centre de santé ayant occasionné vols, péremption et indications erronées ont conduit les responsables du service médical à revoir la liste de médicaments et proposer une liste de médicaments essentiels au niveau d'un centre de santé. Un séminaire atelier a été tenu avec les intéressés eux-mêmes, responsables des centres de santé, encadrés par les médecins responsables du programme des soins de santé primaires. Une liste, bien que non exhaustive et prévue pour une révision annuelle, a été élaborée. Elle n'a pas été facilement acceptée par les différents partenaires.
Les résistances ont été nombreuses, à commencer par les responsables des centres de santé qui ont estimé avoir perdu leur " puissance" et une source importante de revenus. La population a vu dans ce travail la volonté délibérée de l'entreprise de baisser la qualité des soins.
De son côté, l'entreprise a timidement suivi la nouvelle approche, plus soucieuse de garder la paix sociale que de résoudre un des problèmes importants dans un centre de santé.
Il. Médicaments essentiels
1. Définition
On entend par médicament essentiel un médicament indispensable pour soigner une pathologie dominante dans une population donnée et qui répond à un certain nombre de critères rigoureux et bien définis.
Une liste de médicaments essentiels est une liste de médicaments nécessaires et utiles pour la santé de la population.
2. Critères de sélection des médicaments essentiels
Deux niveaux de sélection sont proposés. Le premier concerne les médicaments essentiels en général et le deuxième est de choisir les médicaments qu'il faut dans un groupe de médicaments choisis.
- Pour le premier niveau, les critères importants dont il faut tenir compte dans la sélection sont :
Pathologie du pays
Il faut identifier les maladies dominantes (courantes et endémiques) avec leurs taux d'incidence et de morbidité. Cela est très important pour les maladies dont le traitement est long (lèpre, tuberculose).
Les conditions d'acquisition de médicament
Ces conditions doivent faire l'objet d'une étude minutieuse. Il s'agit de :
la facilité d'acquisition si le produit vient de l'extérieur,
la disponibilité des quantités souhaitées,
l'existence d'une source d'acquisition dans la sous-région économique du pays,
le recours aux produits à dénomination commune,
le coût acceptable par l'étude de circuit de distribution.
La disponibilité des produits de base
pour les médicaments conditionnés localement,
pour les médicaments tirés de la pharmacopée traditionnelle.
Les représentations pharmaceutiques
choisir la forme pour les produits devant faire un long trajet (éviter le suppositoire et préférer les comprimés),
tenir compte de l'influence des facteurs climatiques et de la nature de l'emballage.
L'infrastructure existante
Certains pays possèdent de petites usines de conditionnement de médicaments dont les produits de base viennent de l'extérieur. On pourrait y recourir si les prix sont compétitifs et la production susceptible de satisfaire les besoins.
La facilité de manipulation et de prescription
Les médicaments essentiels devant être utilisés dans les centres de santé doivent être de manipulation et de prescription faciles.
- Pour le deuxième niveau, les différentes caractéristiques ci-dessous sont requises pour sélectionner les médicaments qu'il faut dans le groupe choisi :
Efficacité
Le médicament doit avoir une action thérapeutique certaine et être efficace dans des pathologies précises.
Acceptabilité
Le médicament doit avoir un minimum d'effets secondaires ou indésirables et ne présenter aucune toxicité.
Commodité
Le mode d'administration doit être simple et la durée du traitement la plus courte possible.
Bon marché
Le médicament doit être du type le moins cher pourvu qu'il soit conforme aux normes de sécurité et d'efficacité.
Disponibilité
La disponibilité du médicament au niveau tant national que régional est indispensable.
En d'autres termes, il convient de choisir le médicament le moins cher, qui soit à la fois efficace, sûr et simple à administrer.
- Le système VEN
Il importe également de mettre en place une stratégie qui a pour but d'éviter la pénurie d'un médicament susceptible de sauver la vie. Il est donc d'une importance vitale que ces médicaments soient toujours en stock, en manquer lors d'une urgence peut entraîner la mort du malade. Pour cela, il faut établir une liste des médicaments vitaux, les ranger ensemble sur une même étagère et vérifier cette étagère fréquemment ou chaque fois qu'on y prend un produit.
Par ailleurs, au cas où les fonds alloués pour l'approvisionnement en médicaments viendraient à diminuer, il faut établir la liste des médicaments à acheter en priorité. Pour ce faire, on utilisera le système VEN
V : médicaments vitaux;
E . médicaments essentiels
N: médicaments non essentiels.
En d'autres termes, on achètera d'abord les médicaments vitaux, ensuite les médicaments essentiels et enfin, les non essentiels si les ressources financières le permettent.
3. Avantages d'une liste de médicaments essentiels
Les avantages qu'offre une liste standard de médicaments sont nombreux, nous pouvons citer :
- le choix des médicaments étant effectué en fonction du rapport entre leur coût et leur efficacité, l'argent dépensé pour l'achat des médicaments a un impact maximum sur la santé des populations,
- la liste standard évite le double emploi au sein d'une même classe thérapeutique,
- l'usage d'un schéma thérapeutique standard recommandé et encouragé pour chaque maladie est facilité,
- le nombre de produits à gérer est limité. Par conséquent, la date de péremption est respectée, les dangers de rupture de stock sont minimisés et le contrôle des médicaments utilisés et en stock est facilité.
III. Conditions d élaboration de notre liste
Les conditions suivantes ont été respectées pour l'élaboration d'une liste standard de médicaments essentiels :
- la liste a été faite avec la collaboration des praticiens et des consommateurs afin qu'ils comprennent le bien-fondé de leurs choix,
- la liste a été élaborée sur base de critères objectifs et non en fonction d'intérêts personnels,
- la liste tient compte des possibilités de références vers d'autres hôpitaux de la société situés le plus souvent à moins de trois kilomètres.
IV. Etapes pour élaborer la liste de médicaments essentiels
Les étapes suivantes ont été suivies par les participants dans l'élaboration de la liste (tableau n° 1) :
- l'identification des maladies et des problèmes de santé les plus courants et les plus importants de la population,
- la détermination des médicaments disponibles localement et utiles pour ces maladies,
- l'adoption des critères de sélection définis ci-dessus,
- le recueil des données sur l'efficacité, la commodité, la toxicité et surtout la comparaison entre ces différents produits.
V. Comment identifier les maladies les plus fréquentes et les plus graves
L'identification se fait à deux niveaux :
1. L'analyse des maladies
Il est indispensable de répertorier les maladies dominantes en indiquant les expressions des villageois et celles des enquêteurs, ce qui permet de confronter les analyses des situations faites par les villageois et les enquêteurs, et de tenir compte des besoins ressentis par les populations et de leur perception des problèmes (tableau n° 1).
2. La hiérarchisation des maladies
Toutes les maladies n'ayant pas la même importance suivant le milieu étudié, il importe de déterminer les critères qui permettront de considérer comme prioritaire une maladie par rapport à une autre. Quatre critères permettent généralement de classer par ordre d'importance les maladies identifiées (tableau n° 2) :
La gravité de la maladie : celle-ci est fonction de la gêne, des souffrances ou des nuisances causées à la population :
le niveau de prise en conscience de la maladie par la population: une population, accoutumée à un mode de vie et conditionnée par les habitudes et croyances ancestrales, ne peut pas être consciente d'une maladie,
l'importance de la population touchée : une maladie qui touche toute une population aura une importance plus grande que celle qui ne touche que quelques individus,
l'expérience que la population a de la maladie : il est plus aisé de maîtriser une maladie que la population connaît bien et dont elle mesure bien les difficultés, car lorsqu'elle est confrontée à une maladie, elle tente de la résoudre soit en l'affrontant, soit en se réfugiant derrière les croyances, la fatalité ou le mauvais sort.
VI. la détermination des quantités de médicaments
Pour déterminer les quantités hebdomadaires ou mensuelles à mettre à la disposition d'un centre de santé, l'équipe se base sur le nombre moyen des malades fréquentant le centre par âge et sexe par semaine, par mois et par an. Pour cela, l'équipe peut utiliser les registres antérieurs, les fiches des malades au vu du système sentinelle de récoltes de données sur les médicaments et les quantités administrées. Elle sera alors en mesure de déterminer les quantités réellement consommées en tenant compte des ruptures de stocks et des vols éventuels, c'est-à-dire les quantités commandées mais ne figurant pas sur les fiches des malades. Une période de transition a été observée de façon à garder à la pharmacie centrale un stock de sécurité.
Développement et Santé, n° 134, avril 1998