Epidémiologie du paludisme en Grande Comore et mise en place d'un projet de lutte

I. Historique du paludisme en Grande Comore

Le paludisme était absent de la Grande Comore au début du siècle. L'île est volcanique et, du fait de la grande porosité du sol, ne possède pas de rivières naturelles, tandis que les points d'eau douce sont rares. La maladie n'est apparue qu'en 1923, suite au développement économique de l'île. À cette époque, les Grands Comoriens enrichis ont construit de très nombreuses citernes pour recueillir l'eau de pluie jusque-là gardée dans de grandes jarres en terre cuite. Ce faisant, ils ont constitué un biotope favorable à la reproduction d'un moustique vecteur, Anopheles gambiae, qui, probablement transporté par bateau, a proliféré sur l'île. Le parasite s'est ensuite implanté à la faveur de la venue de sujets impaludés.

Les citemes responsables de l'installation de l'endémie jouxtent les maisons. Elles sont particulièrement nombreuses : plus de 750 pour la seule localité de Foumbouni où vivent environ 5 000 habitants. Même ainsi, l'approvisionnement en eau potable n'est pas assuré toute l'année et de nouvelles citernes individuelles ou collectives (financées par des associations communautaires) sont en construction.

Les premiers programmes de lutte ont été proposés en 1923 et 1942. Ils reposaient sur la gratuité des traitements préventifs et curatifs (quinine) et tentaient d'instituer un contrôle des citernes (couverture des réservoirs, démolition des citernes abandonnées, épandage d'huile de coco à la surface de l'eau). Faute de volonté politique réelle et d'adhésion de la population, ces programmes ne seront pratiquement pas appliqués. En 1957, a démarré une campagne de pulvérisation intra-domiciliaire d'insecticides, associée à la distribution d'antipaludéens aux enfants. Elle fut rapidement interrompue par manque de matériel et de personnel qualifié. Le programme suivant, en 1972, proposait des épandages intra-domiciliaires dans Moroni (actuelle capitale de la RFI des Comores), la chimioprophylaxie par chloroquine et la formation du personnel de santé. Un essai pilote de contrôle des citernes par le téméphos, un produit larvicide, fut entrepris sur un village : les résultats furent concluants et la possibilité d'arrêter la transmission du paludisme en Grande Comore fut même envisagée.

L'indépendance des Comores en 1975 entraîna l'arrêt des programmes jusqu'en 1987. À cette date, une stratégie de lutte fut élaborée incluant la prise en charge thérapeutique (formation du personnel de santé sur le diagnostic et le traitement du paludisme), l'éducation sanitaire de la population et la création d'un centre d'imprégnation de moustiquaires et d'un élevage de Poecilia reticulata (poissons larvivores capables de survivre dans les citernes). Mais faute de moyens suffisants, très peu d'actions de sensibilisation furent menées. Au niveau des districts, la prise en charge des patients a été sensiblement modifiée par la réforme du système de santé de 1994 qui a institué un système de recouvrement des coûts. Les salaires des fonctionnaires de santé n'étant pratiquement plus jamais versés (deux mois payés entre janvier et août 1998) et les hôpitaux ne disposant plus de subvention de fonctionnement depuis 1995, le paiement des actes médicaux et des médicaments par les malades constitue maintenant la principale ressource des structures sanitaires périphériques. L'accès aux soins, déjà difficile du fait des carences du système de santé, est ainsi limité par des problèmes économiques. En conséquence, une frange importante de la population se retrouve exclue et constitue un important réservoir pour le paludisme. Cette situation est aggravée par l'extension de la chloroquino-résistance : les Comores font maintenant partie de la zone de forte prévalence de souches chloroquino-résistantes.

Ainsi, en quelques dizaines d'années, les conditions nécessaires à l'installation d'un paludisme hyperendémique se sont trouvées remplies : multiplication des citernes à proximité des maisons, prolifération d'un vecteur anthropophile et accroissement du nombre de porteurs. Parallèlement, les programmes de lutte antivectorielle, qui entre 1925 et 1975, avaient maintenu l'endémie à un niveau tolérable (sans toutefois parvenir à éradiquer la maladie), sont pratiquement abandonnés depuis 20 ans.

Il. État des lieux avant la mise en oeuvre du programme de lutte

Des données sur l'incidence du paludisme dans le district de Foumbouni (30 000 habitants) ont été collectées à partir des registres de consultation et d'hospitalisation des structures de soins du district. Au cours de l'année 1997, la suspicion de paludisme représentait 52 % des motifs d'hospitalisation (361 cas sur 695 hospitalisations). Cependant, le diagnostic clinique n'a été confirmé que dans 45 % des cas par le frottis et/ou la goutte épaisse (131 confirmations pour 292 examens). Le paludisme a été aussi évoqué chez 25 % des patients vus en consultation (975 sur 3 926), mais là aussi, la recherche de Plasmodium n'a confirmé le diagnostic que dans 38 % des cas (107 confirmations pour 281 examens). Sur les 238 patients qui ont présenté un paludisme confirmé biologiquement, 162 (68 %) avaient moins de cinq ans. Par ailleurs, l'incidence du paludisme est restée stable toute l'année.

En fait, ces chiffres ne donnent qu'une vague idée de l'incidence réelle du paludisme dans le district. Une minorité seulement des patients a bénéficié d'une confirmation biologique permettant de poser un diagnostic à peu près certain. De plus, de nombreux malades n'ont pas consulté, soit par défiance envers les structures de soins, soit à cause du coût de la prise en charge, soit enfin, par croyances ancestrales (une fièvre avec convulsion est communément attribuée à un " mauvais génie "). Le très jeune âge des patients (68 % avaient moins de cinq ans), évoque une transmission précoce entraînant l'acquisition d'une prémunition dès les premières années de vie et une raréfaction des cas après cinq ans.

Pour tenir compte des patients non vus dans les structures de soins, une enquête a été réalisée auprès de femmes en charge d'un enfant de moins de cinq ans. Elle a été effectuée entre septembre 1996 et mars 1997 par la méthode du sondage à deux niveaux de l'OMS (sondage en " grappe ") et portait, entre autres, sur les problèmes médicaux rencontrés par l'enfant depuis un mois, sur les connaissances de la mère concernant le paludisme et sur les protections prises contre les moustiques. En tout, 59 grappes, comprenant en moyenne sept foyers, ont été incluses, soit 419 femmes et autant d'enfants (dans chaque foyer, seul le plus jeune enfant a été inclus dans l'étude).

De nombreux enfants (245 sur 419) ont présenté des problèmes médicaux justifiant l'avis d'un infirmier (ou d'un guérisseur) dans le mois précédant l'enquête. Il s'agissait de fièvres isolées dans 22 % des cas, étiquetées paludisme (56 cas) ou fièvre inexpliquée (38 cas). Les problèmes digestifs et les affections des voies respiratoires arrivaient loin derrière avec respectivement 42 et 35 cas. L'interrogatoire des mères a montré que seulement 49 % d'entre elles reliaient le paludisme aux moustiques. À peine 65 femmes (16 %) utilisaient une moustiquaire (non imprégnée). L'examen des citernes a montré que près de 60 % étaient empoissonnées avec des poissons larvivores, vestiges d'une ancienne campagne de prévention.

En extrapolant à la population totale des enfants de moins de cinq ans dans le district (environ 4 200), on peut estimer que 5 à 600 d'entre eux ont, selon leur maman, présenté un accès palustre dans le mois précédent l'enquête, soit dix fois plus que ceux amenés dans les structures de soins pour suspicion de paludisme. L'enquête ne permet pas de savoir dans quelle mesure il s'agissait réellement de paludisme, mais il est très probable que, comme pour les consultations, le diagnostic était souvent porté par excès. En admettant que le diagnostic ne soit juste que dans un peu plus du tiers des cas (par analogie avec les contrôles effectués lors des consultations), on peut estimer à 2 500 par an, le nombre de cas de paludisme chez des enfants de moins de cinq ans. Ceci peut expliquer l'acquisition précoce d'une prémunition.

III. Programme de lutte contre le paludisme

1. Stratégie adoptée

Le désengagement de fait de l'État comorien dans les problèmes de santé et la nécessité d'impliquer au maximum les populations dans la prévention du paludisme nous ont amenés à privilégier une prise en charge communautaire du problème au travers d'associations locales. Du fait des difficultés d'accès aux soins et de la fréquence de la chloroquinorésitance, l'accent a été mis sur la lutte antivectorielle au détriment de la chimio-prophylaxie. La prise en charge curative des patients n'a pas été négligée, mais elle rentre dans le cadre plus global de l'amélioration des soins (accessibilité et qualité de la prise en charge des patients), qui fait l'objet d'un programme plus vaste en cours de réalisation sur le district. Enfin, comme le problème du paludisme aux Comores ne sera pas réglé en quelques mois, il était impératif de tout faire pour en assurer la pérennité. C'est pourquoi, nous avons proposé un programme peu coûteux, relativement simple à réaliser et avec des actions les plus concrètes possible.

2. Première étape identification et formation des partenaires

Dès 1997, une bénévole a été envoyée au siège du Programme National de Lutte contre les Maladies à Transmission Vectorielle pour y suivre une formation sur l'élevage de poissons larvivores et les techniques d'imprégnation des moustiquaires. L'objectif était de lui faire acquérir un maximum de connaissances pour les transmettre ensuite à l'équipe chargée d'appliquer le programme. Pour constituer cette équipe, nous avions cherché à susciter dès la fin 1996, la création d'associations villageoises impliquées dans la prise en charge des problèmes de santé publique. La survenue, en janvier 1998, d'une épidémie de choléra a permis d'amplifier le processus et de mettre sur pied une véritable ONG locale, forte de plusieurs dizaines de membres actifs. Cette organisation, qui a déposé ses statuts sous le nom d'Union des Comités d'Hygiène (UCH), est composée de bénévoles originaires de tous les villages du district. Ceux-ci ont bénéficié d'une formation médicale de base (secourisme, surveillance des patients, notions d'épidémiologie). Leur rôle, particulièrement apprécié dans la lutte contre le choléra, leur a donné un véritable statut d'agents de santé villageois et a inspiré le respect des habitants du district.

3. Deuxième étape

Mise en place d'un centre d'imprégnation et d'élevage de poissons

Un bassin d'élevage pour les poissons larvivores, Poecilia reticulata, a été construit par l'UCH en avril 1998. Il permet d'assurer la reproduction des poissons et de faire face aux besoins pour tout le district. Parallèlement, un stock de moustiquaires a été constitué à l'hôpital de Foumbouni. Elles ont été imprégnées sur place avec de la deltaméthrine (un insecticide d'action instantanée qui reste efficace six mois) et sont vendues avec une très faible marge bénéficiaire. Le fruit de la vente permet de renouveler le stock et de financer l'imprégnation.

4. Troisième étape

Réalisation du programme d'empoissonnement et de sensibilisation

Cette étape vient de débuter. Elle est assurée par une équipe de sept personnes de l'UCH : un coordinateur, quatre responsables terrain (un pour chaque secteur du district), un responsable moustiquaires et un responsable technique (élevage des poissons). Ils ont reçu une formation spécifique sur le paludisme et la lutte antivectorielle et bénéficient d'un dédommagement couvrant leurs frais de déplacement et d'alimentation. Ils passent dans chaque village pour y susciter des réunions sur le paludisme, promouvoir les moustiquaires imprégnées, identifier les citernes (plus de 3 000 ont été recensées) et les empoissonner. Ils interviennent aussi auprès des pharmacies et des associations villageoises sur l'intérêt de maîtriser le prix de vente de la chloroquine pour faciliter le traitement précoce des cas et la chimio-prophylaxie des très jeunes enfants. Pour chacune de ces activités, des objectifs simples et précis ont été définis, des indicateurs ont été sélectionnés et un calendrier a été établi (exemple : empoissonnement de plus de 90 % des citernes de chaque secteur avant la fin du mois de décembre). La décomposition du programme en actions mesurables par des indicateurs simples, permet de mieux suivre le déroulement du projet et de le rendre plus concret aux yeux des volontaires de l'UCH qui concourent à sa réalisation.

Il est trop tôt pour voir si une régression du paludisme s'amorce dans le district. Cependant, l'empoissonnement des citernes progresse et paraît bien accepté par la population tandis que la vente de moustiquaires semble en progrès (8 en juillet, 42 en août). Une première évaluation est prévue au cours de l'été prochain, basée sur une enquête en grappe comparable à celle réalisée avant la mise en oeuvre du programme et sur le suivi des registres de consultation.

IV. Discussion et conclusion

Si le paludisme est toujours présent aux Comores, et ce, malgré la mise en oeuvre de différents programmes de lutte au cours des décennies passées, c'est bien parce qu'il existe des obstacles majeurs à son éradication. Ces obstacles, dont certains sont communs à de nombreux pays en voie de développement (pauvreté, exclusion des soins, désorganisation du système sanitaire) ne doivent pour autant pas dissuader de reprendre la lutte. Alors comment procéder ?

L'objet de cet article n'est pas de donner une solution universelle (établir un programme de lutte contre une maladie installée depuis des dizaines d'années ou plus, ne saurait faire appel à des mesures pré-établies que l'on viendrait appliquer sans tenir compte des réalités locales) mais plutôt de proposer une démarche susceptible d'être utilisée (après adaptation) dans d'autres circonstances.

Dans cet article, nous avons particulièrement insisté sur l'analyse de la situation. Plus le problème est complexe, plus cette étape est importante. L'historique des actions déjà entreprises et de leurs résultats en constitue une phase clé. C'est ainsi que nous avons vu qu'aux Comores, les approches institutionnelles du problème (comme le contrôle administratif des citernes) n'ont abouti à aucun résultat faute d'adhésion de la population et de constance dans l'action politique. C'est aussi dans l'historique que l'efficacité potentielle de la lutte antivectorielle (programme pilote utilisant le téméphos juste avant l'indépendance) a été relevée.

L'état des lieux de la situation actuelle n'a pas été évident à réaliser (cf. les difficultés rencontrées dans la mesure de l'incidence réelle de la maladie) mais a aussi apporté de précieux renseignements. Nous avons ainsi pu noter que la grande majorité des malades n'est pas prise en charge dans les structures sanitaires et qu'elle ne serait pas touchée par une action réalisée uniquement dans les structures de soins. L'enquête a aussi montré que les 40 % de citernes dépourvues de poissons suffisaient à entretenir une importante population vectorielle. Enfin, nous avons pu constater que les moustiquaires étaient d'autant moins utilisées que la majorité de la population ne connaît pas le rôle des moustiques dans la transmission de la maladie.

Les choix stratégiques qui sous-tendent le programme d'activités (lutte antivectorielle versus chimioprophylaxie, approche communautaire versus approche institutionnelle, etc.) découlent de l'analyse précédente et ont déjà été argumentés. Le problème de la pérennisation de l'action et de son extension aux autres districts de l'île (si les premiers résultats sont encourageants) mérite toutefois d'être développé.

Notre approche, qu'il s'agisse du paludisme, du choléra ou de la remise en fonction des centres de soins, est basée sur le renforcement du rôle des associations comoriennes, en France et aux Comores, dans la gestion des problèmes de santé. Il ne s'agit que d'appliquer l'esprit de la réforme du système de santé des Comores de 1994 qui a confié la supervision des structures de soins périphériques aux associations villageoises et leur a donné la majorité dans les conseils d'administration des hôpitaux de district. C'est pourquoi, nous avons entrepris, depuis maintenant plus de deux ans, un travail de fond auprès d'elles sur la gestion de projets communautaires relatifs à la santé. Ce travail dépasse le cadre du district puisque l'action des comités d'hygiène s'étend maintenant à l'ensemble de la Grande Comore. Parallèlement, nous tentons de susciter l'implication d'associations de la diaspora comorienne en France dans le soutien financier et technique aux programmes menés aux Comores. Si nous parvenons à mettre sur pied un tissu pérenne d'associations (UCH et associations villageoises aux Comores, associations de la diaspora en France) pour soutenir les programmes de santé, il sera assez facile de prolonger et d'étendre les actions, si au contraire, nous n'y réussissons pas, la probabilité d'un échec du programme paludisme sera très importante. Même si, à l'heure actuelle, rien ne permet de présager de l'évolution de ce tissu associatif, on peut garder espoir en ayant à l'esprit le rôle bénéfique joué dans la médecine occidentale, par les associations de malades (sida, myopathie, diabète, etc.), d'une part, et les organisations non gouvernementales, d'autre part.

Remerciements. Nous tenons à remercier particulièrement le Docteur Ouledi, qui dirige le Programme National de Lutte contre les Maladies à Transmission Vectorielle aux Comores, pour l'aide apportée et les conseils donnés dans la mise en oeuvre de ce programme ainsi que l'ensemble des volontaires et bénévoles de Médecins du Monde, de l'Union des Comités d'Hygiène et des associations comoriennes qui ne ménagent ni leur temps, ni leur énergie pour mettre en place un système de soins dans cette région du monde, parmi les plus défavorisées.

Développement et Santé, n°139, février 1999