Epidémiologie de l'infection par le virus de l'hépatite B en Afrique

I- Le Virus de l’hépatite B

1. Structure

Le VHB est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae. Il est constitué par :

• une enveloppe externe contenant des lipides, des hydrates de carbone et des protéines virales, formant l’antigène de surface ou Ag HBs,
• une structure interne, la capside, formée de protéines constituant l’antigène de capside ou Ag HBc avec une forme soluble qui constitue l’antigène HBe (Ag HBe),
• le génome viral, qui est un ADN contenant l’information génétique nécessaire à la synthèse des trois antigènes précédents.

Schéma 1 : structure du VHB

2. Marqueurs sériques de l’infection

L’infection par le VHB peut être mise en évidence par 5 marqueurs immunologiques : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, Ag HBe, Ac anti-HBe.

3. Génotypes en Afrique ^{[1, 2, 3]}

Trois génotypes circulent en Afrique : les génotypes A, D et E.

• le génotype A est rencontré en Afrique australe. Au cours de l’infection par les sous types africains de ce génotype (A1 ou Aa) la séroconversion HBe est précoce (dès le jeune âge) et la charge virale est faible par rapport aux sous types européens (A2 ou Ae).
• le génotype D prévaut en Afrique du Nord ; avec ce génotype la séroconversion HBe est également précoce expliquant le taux élevé d’hépatite B active à Ag HBe négatif. L’Ag HBe n’est donc pas un marqueur fiable de réplication virale.
• le génotype E (variant uniquement en Afrique subsaharienne) est observé en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale.

III. Modes de transmission du virus

1. Transmission périnatale ^{[1, 4, 5, 6, 7]}

Elle reste le mode de contamination le plus fréquent.
La transmission du virus de la mère à l’enfant est due à l’exposition du nouveau-né aux sécrétions maternelles lors de son passage dans la filière génitale ou pendant la période néonatale. La transmission in utero semble rare, représentant 2 à 5 % des infections périnatales.
Plusieurs études ont rapporté la prévalence de l’antigène HBs chez les enfants nés de mères Ag HBs positif [4, 5, 6].

La transmission verticale est courante chez les femmes porteuses asymptomatiques qui ignorent leur état de porteur. Cette transmission est fortement corrélée au statut Ag HBe de la mère, avec une transmission dans 90% des cas chez les enfants de mères Ag HBe positif contre 10-30% des enfants de mères Ag HBe négatif.

La co-infection VIH chez les mères a un impact significatif sur la transmission verticale car chez celles-ci la charge virale VHB est élevée [1] .
Toutefois la constatation de l’Ag HBs chez des enfants de mères Ag HBs négatif [1, 5, 7] et en milieu scolaire suggère qu’il existe une transmission horizontale dans l’enfance au moins égale à la transmission verticale.

2. Transmission parentérale

La transfusion sanguine est aussi un mode de transmission de l’infection par le VHB par manque de technique adéquate de dépistage [8, 9, 10] . Dans la plupart des pays le sang est testé avant la transfusion mais les techniques utilisées sont très variables. Une étude ghanéenne a montré qu’avec l’utilisation de particules d’agglutination (moins chères) et de tests d’immunodiffusion, respectivement 46% et 29% des patients virémiques n’étaient pas dépistés, alors que l’ELISA identifiait 97% des donneurs infectieux [11] .
La transmission nosocomiale est également possible par des pratiques non hygiéniques et des gestes invasifs.
Les scarifications rituelles, le tatouage, l’usage de drogues sont des pratiques au cours desquelles la transmission du VHB peut se produire.
Le personnel de santé est aussi exposé lors de la manipulation d’objets contaminés.

3. Transmission sexuelle

La transmission se fait essentiellement entre partenaires hétérosexuels. Le risque augmente avec le nombre de partenaires sexuels, le nombre d’années d’activité sexuelle et la présence d’autres infections sexuellement transmissibles. Cependant dans les régions où le taux de portage du VHB est élevé la plupart des sujets sont infectés avant d’atteindre leur maturité sexuelle, de sorte que la transmission sexuelle joue probablement un rôle mineur.

4. Transmission horizontale non sexuelle

Les infections à VHB chez les enfants de mères séronégatives pour le VHB sont courantes dans de nombreuses régions du monde.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, bien qu’une transmission parentérale par partage d’objets usuels (rasoir, brosse à dents, couteau, etc.) soit possible, le contact étroit par échange de liquides organiques comme la salive peut jouer un rôle important.

5. Groupes à risque

La connaissance des modes de transmission du VHB permet d’identifier les sujets ayant un risque élevé d’être infectés par ce virus. Les populations à risque sont :

• le personnel de santé,
• les toxicomanes,
• les personnes ayant des partenaires sexuels multiples,
• les personnes regroupées dans des centres (handicapées, internées, milieu scolaire…),
• les malades transfusés,
• les nouveau-nés de mères infectées par le VHB.

Une mesure préventive doit être prise à l’encontre de ces populations.

IV. Prévalence des marqueurs du VHB

1. Population générale

a. Prévalence de l’Ag HBs

Dans le monde, 350 à 400 millions d’individus sont porteurs chroniques du VHB. L’Afrique du nord, avec une prévalence de 2 à 7 %, est une zone d’endémicité intermédiaire tandis que l’Afrique sub-saharienne est une zone de haute endémicité avec une prévalence comprise entre 8 et 18 % de la population générale.

Schéma 2 : distribution géographique de la prévalence du VHB-www.hepatitis.sn

Globalement la prévalence de l’Ag HBs était identique en milieu rural et en milieu urbain [13, 16].

b. Autres marqueurs

Au Mali, 69 % de la population sont porteurs de l’anticorps anti HBc et 13,5 % avaient à la fois l’Ag HBs et l’anticorps anti-HBc [13]. Dans une étude ancienne, 97,2 % de la population testée avait au moins un marqueur sérique du VHB et l’Ag HBe était présent chez 9,4 % des porteurs de l’Ag HBs [16] .
En Tunisie, 18 % des enfants testés avaient au moins un marqueur sérique du VHB [17] .

2. Femmes enceintes

En Tunisie [18], 11,4 % des femmes Ag HBs positif étaient positives pour l’Ag HBe. Sur une population identique, ce taux d’Ag HBe positif était respectivement de 18,2 % et 22,5 % au Burkina-Faso [21] et au Mali [6].

3. Donneurs de sang

Le taux de l’Ag HBs est particulièrement élevé chez les donneurs de sang en Mauritanie.

4. Enfants : 0-15 ans/milieu scolaire

La prévalence significative de l’infection par le VHB dans cette population démontre l’importance de la transmission du virus dans l’enfance.

5. Autres populations

a. Personnel de santé

Dans cette population la prévalence de l’Ag HBs était de 3,8 % en Tunisie, de 1,73 % à 7 % en Côte d’Ivoire [31, 32], et de 10 % au Mali [33].

b. Hémodialysés

La prévalence de l’Ag HBs était de 8,3 % en Côte d’Ivoire [34] et de 6,2 % à 19,1 % en Tunisie [12] .

c. Prostituées

L’Ag HBs était positif dans 4,7 % des cas dans une étude tunisienne [12].

d. Les incarcérés homosexuels

L’Ag HBs était retrouvé chez 14 % dans cette population [12] .

V. Co-infections virales

1. Co-infection VHB-VHC

Dans une population d’hépatopathies chroniques (cirrhose et CHC), une association de l’Ag HBs et des anticorps anti VHC était observée chez 10,9 % des patients au Mali [35], 4 % au Niger [36] et 2,1 % au Sénégal [37].

2. Co-infection VHB-VHD

Les données épidémiologiques sur le VHD sont faibles. Chez les porteurs de l’Ag HBs, les anticorps anti-delta ont été retrouvés dans 5% des cas par Sidibé [6] et dans 61,5 % et 28,6 % respectivement chez les cirrhotiques et les donneurs de sang par Chatti et al. [38] .

3. Co-infection VHB-VIH

La prévalence est difficile à établir car les études ont porté sur des groupes très limités, tantôt les malades, tantôt les femmes enceintes ne reflétant pas ainsi une prévalence dans la population générale.

VI. Place du VHB dans les hépatopathies

La place réelle est sous-estimée car la plupart des études recherchaient uniquement l’Ag HBs.

1. Hépatites aiguës

Peu de données sont disponibles car l’évolution étant le plus souvent asymptomatique, le diagnostic de l’infection n’est fait en général qu’à un stade chronique. Le VHB était incriminé dans 4,25% des hépatites virales ictériques chez l’enfant [43] et dans 26,8% à 35% des hépatites virales aiguës en milieu hospitalier [44].

2. Cirrhose

Plusieurs études en Afrique ont rapporté la fréquence particulièrement élevée de l’Ag HBs au cours de la cirrhose.

3. Carcinome hépato-cellulaire

L’incidence de ce cancer est très élevée dans les pays de haute endémicité de l’infection par le VHB. Même dans les pays à endémicité intermédiaire, ce virus est fréquemment associé au CHC.

VII. Contrôle de l’infection par le VHB

Les moyens utilisés dans les programmes de lutte contre le VHB doivent être :

1. Actions préventives générales

• Information du personnel de santé et des décideurs publics sur les dangers de l’infection à VHB
• Information sur les comportements favorisant la transmission du VHB (tout comme pour le VIH) en particulier : l’utilisation des drogues par injection IV, les rapports sexuels non protégés, les pratiques rituelles et les soins par matériels non stérilisés.
• Information sur les modes de transmission du VHB.
• Encourager la vaccination systématique chez les nouveau-nés et si possible chez toutes les populations à risque.

2. Précautions universelles

La plupart des porteurs chroniques du VHB ignorent leur statut et présentent donc un risque important pour le personnel de santé et les autres personnes susceptibles d’être exposées à leurs liquides biologiques. Par principe, il faut considérer que tout liquide biologique est potentiellement infecté par un ou plusieurs agents pathogènes. Ainsi certaines attitudes doivent être prises :

• se protéger devant tout malade sans tenir compte du diagnostic, par des matériels protecteurs (gants, lunettes, blouses, etc.) ;
• vérifier le statut sérologique du personnel pour le VHB et vacciner en cas de négativité ;
• matériel d’injection (ou autres objets tranchants) à usage unique, sinon stérilisation rigoureuse.

Conclusion

Toutes les études sont concordantes sur la gravité de l’infection par le VHB. Les modes de transmission verticale et horizontale dans une population où la plupart des porteurs chroniques ignorent leur statut, expliquent l’importance de la propagation du virus. Une stratégie de vaccination systématique des nouveau-nés et des personnes à risque permettra d’espérer une réduction significative de la prévalence de l’infection par le VHB et ses conséquences.

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