Epidémie de grippe A(H1N1) chez les personnes vivant avec le VIH

Ce qu'il faut savoir lorsque l'on est séropositif(ve)

11 novembre 2009

Ce document du TRT-5 présente les éléments qui peuvent vous permettre de décider de lignes de conduite à adopter pour faire face aux épidémies de grippe : saisonnière « classique » et grippe A(H1N1), en matière de prévention (vaccination notamment) et de traitement.

Le texte reprend les recommandations qu'a émis en septembre le groupe d'experts sur la prise en charge du VIH (groupe présidé par le Pr Patrick Yeni) à destination des professionnels de santé. Il a recommandé la vaccination pour les personnes séropositives, de même que le Haut Conseil de Santé Publique, qui a estimé qu'il s'agissait d'un groupe de population prioritaire.

La vaccination proposée aux groupes prioritaires débutera le 12 novembre. Ce document présente le circuit de vaccination tel qu'il a été mis en place par le ministère de la Santé et les informations médicales dont nous disposons. Ce circuit est susceptible d'évoluer dans les prochaines semaines. Nous tenterons de vous transmettre des informations actualisées dès qu'elles seront portées à notre connaissance site http://www.trt-5.org).
D'ici là, n'hésitez pas à nous tenir informés des difficultés rencontrées en remplissant le formulaire en ligne sur notre site : Faites-nous connaître les difficultés rencontrées dans l'accès à la vaccination contre la grippe A(H1N1)
Nous ne pouvons pas nous engager à apporter des réponses au cas par cas aux difficultés rencontrées. Pour ce faire, adressez-vous aux associations de lutte contre le sida proches de
chez vous, dont vous trouverez les coordonnées sur les sites web de Sida Info Service, ARCAT et AIDES.

Sommaire :
Pourquoi des recommandations spécifiques aux personnes vivant avec le VIH ?
I - Informations générales sur la grippe A(H1N1)
II - Vaccination et dispositif de vaccination des personnes séropositives
III - Traitements de la grippe A chez les personnes vivant avec le VIH

Pourquoi des recommandations spécifiques aux personnes vivant avec le VIH ?

Il est possible que l'infection par le virus de la grippe A soit plus souvent responsable, chez les personnes infectées par le VIH, de formes sévères et de décès que chez les personnes séronégatives d'âge comparable, comme c'est le déjà le cas pour la grippe saisonnière (grippe classique) qui survient tous les ans. Les pneumonies bactériennes, surtout celles dues au pneumocoque, sont une des complications les plus fréquentes de la grippe saisonnière et des formes graves de grippe A pour les personnes atteintes par le VIH. Ces pneumonies peuvent être graves et nécessitent une hospitalisation. Une autre complication, l'alvéolite aigue, souvent mortelle, est due au virus de la grippe A lui-même.

Ce risque plus élevé lié à la grippe est réduit chez les personnes qui prennent un traitement anti-VIH efficace. Il concernerait principalement les personnes qui ont peu de lymphocytes T4 (ou CD4) et/ou qui ne sont pas sous traitement, ou dont le traitement est en échec thérapeutique, mais aussi les personnes qui souffrent d'autres maladies associées au VIH (lymphomes, diabète, problèmes pulmonaires ou cardiaques, cirrhose due à une hépatite virale..), qui fument ou qui vivent dans des conditions de grande précarité ou promiscuité (foyer, prison, rue). Chez l'enfant vivant avec le VIH, surtout de moins de 5 ans, on peut craindre plus de complications ou de décès dus au virus de la grippe A que chez l'adulte.

I. Informations générales sur la grippe A(H1N1)

1) Quels sont les symptômes de la grippe ?

Les symptômes de la grippe saisonnière sont habituellement peu spécifiques, légers à modérés et disparaissent après environ une semaine. Il peut s'agir de fièvre dépassant 38°C, de frissons, de troubles respiratoires (toux, nez bouché ou qui coule, maux de gorge), de douleurs musculaires et/ou articulaires, de maux de tête, de troubles digestifs (diarrhées, douleurs au ventre, vomissements), de grande fatigue, de sensations de malaise…

Dans le cas de la grippe A/H1N1, les mêmes types de symptômes que ceux de la grippe saisonnière ont été rapportés, avec souvent un début brutal : fièvre, frissons, toux, maux de gorge, courbatures, fatigue, diarrhées, maux de tête. Ces signes durent entre 4 et 8 jours.
Ces symptômes ne sont pas toujours présents ou peuvent être atténués, particulièrement chez les personnes âgées qui seraient plutôt protégées, ayant été probablement confrontées à des infections grippales par des virus similaires dans les années 1950 ou avant.

Plus rarement, les symptômes peuvent être plus graves, avec des complications nécessitant une hospitalisation d'urgence, chez des personnes fragilisées par la présence de problèmes ou d'état de santé susceptibles d'affaiblir leur immunité (diabète, asthme, cirrhose, greffe, grossesse, grand surplus de poids…). Il est important de contacter d'urgence un médecin en cas de difficultés à respirer et d'essoufflement, d'étourdissements soudains, désorientation et confusion, vomissements sévères et persistants.

2) Quelle est la durée de l'incubation de la grippe A ?

La période d'incubation de la grippe A, c'est-à-dire la durée pendant laquelle une personne est contaminée sans le savoir et ne présente pas encore de symptômes de la maladie, est estimée à 7 jours.

3) Pendant combien de temps est-on contagieux ?

Les personnes infectées par le virus de la grippe A sont déjà contagieuses 1 à 2 jours avant l'apparition des symptômes et le restent jusqu'à 8 jours après.

4) Comment se transmet le virus de la grippe A ?

Le virus de la grippe A se transmet de la même manière que celui de la grippe saisonnière, c'est-à-dire :

• par l'air, via les gouttelettes contenant du virus, qui sont projetées par la toux ou les éternuements d'une personne infectée et inhalées par une personne saine ;
• par contact rapproché (se serrer la main, s'embrasser, etc.) avec une personne infectée ;
• par contact indirect, via des objets ou des surfaces contaminées (se servir dans le verre d'une personne infectée, toucher des poignées de porte, des mouchoirs, le clavier d'un ordinateur, etc.), si la main est portée ensuite à la bouche.

5) Comment savoir si l'on est atteint

par la grippe A ou la grippe saisonnière ?

Dans le contexte de la pandémie de grippe A(H1N1), on ne vérifie pas si les personnes ayant les symptômes d'une grippe sont touchées par la grippe A(H1N1) ou par la grippe saisonnière, sauf dans certains cas particulièrement graves ou douteux.

Le diagnostic et le traitement des surinfections (pneumonies bactériennes) peuvent nécessiter de faire une radiographie des poumons et de recourir à un traitement antibiotique. Les médecins généralistes sont informés sur la plus grande fréquence de ces surinfections chez les personnes séropositives. Ils pourront orienter vers les services hospitaliers les personnes chez qui se pose un problème diagnostic ou qui souffrent d'une forme potentiellement grave.

A priori, c'est votre médecin de ville (médecin traitant, médecin référent) qui devra être votre premier recours pour prévenir ou soigner la grippe A(H1N1). Le recours à l'hôpital n'est justifié qu'en cas de doute sur le diagnostic ou en cas de gravité de la situation (par exemple si vous éprouvez une grande difficulté à respirer ou une très forte fièvre).

6) Comment se protéger du virus de la grippe A ?

Quelques mesures d'hygiène de base peuvent permettre d'éviter la contamination par la grippe A :se laver les mains fréquemment et soigneusement avec du savon et de l'eau chaude, surtout avant de manger ou après avoir fréquenté un lieu public (métro, magasins), à défaut de lavage des mains, se servir de solution hydro-alcoolique pour se désinfecter les mains, utiliser un mouchoir ou sa manche pour tousser ou éternuer, éviter autant que possible le contact avec des personnes qui présentent des symptômes de la grippe, sinon prendre des précautions pour réduire au maximum le risque de contamination : utiliser des masques pour se couvrir la bouche, éviter le partage d'objets avec la personne malade, laver les surfaces partagées…

II. Vaccination des personnes séropositives

1) Quelles vaccinations est-il recommandé de réaliser ?

Le groupe d'experts sur la prise en charge du VIH (groupe présidé par le Pr Patrick Yeni) a émis en septembre la recommandation d'effectuer trois vaccinations.

Vaccination contre le pneumocoque

Il est recommandé de vérifier la date à laquelle vous avez fait votre dernier vaccin anti-pneumococcique (Pneumo23®). Si cette vaccination date de plus de 3 ans, il vous est alors recommandé de la mettre à jour, pour éviter les pneumonies à pneumocoques. Demandez-la à votre médecin. Elle est particulièrement indiquée pour les personnes fragiles (souffrant d'insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale, de cirrhose, ayant subi une ablation de la rate, ayant des antécédents d'infections pulmonaires, ORL, méningée, ou d'infection généralisée à pneumocoque).

Vaccination contre la grippe saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée habituellement chez les personnes ayant des lymphocytes T4 (CD4) supérieurs à 200/mm3. Cela permettra d'éviter les surinfections, et aussi de faciliter le diagnostic différentiel entre les deux grippes (grippe classique et grippe A) en cas de symptômes. Ce vaccin peut être fait en même temps que celui contre le pneumocoque (Pneumo23®), par contre, il faudra attendre 3 semaines avant de vous faire vacciner contre la grippe A (21 jours de délai entre les 2 vaccins anti-grippe, saisonnière et A)

Vaccination contre la grippe A

La vaccination contre le virus de la grippe A vous sera proposée, de façon prioritaire, ainsi qu'aux personnes atteintes d'autres maladies chroniques.
Si vous êtes dans l'une de ces situations, cette vaccination vous est plus fortement recommandée car vous risquez d'être plus vulnérable à la grippe :vous ne prenez pas de traitement contre le VIH ; vous avez un nombre de lymphocytes CD4 (T4) inférieur à 500/mm3 ; vous souffrez d'autres maladies chroniques associées à l'infection par le VIH (maladie respiratoire, cirrhose, diabète…) ; vous êtes fumeur ; vous vivez dans des conditions précaires (foyer, en prison, dans la rue).

2) Que faut-il savoir sur le vaccin contre

la grippe A qui vous sera proposé ?

Le vaccin contre la grippe A qui vous sera proposé contiendra un adjuvant, ce qui est recommandé par le Haut Conseil de la Santé Publique. Les informations scientifiques dont nous disposons aujourd'hui laissent penser qu'il y a plus de bénéfices que de risques, pour les personnes vivant avec le VIH, à utiliser un vaccin avec adjuvant, pour une meilleure réponse immunitaire et donc une meilleure protection.
Les adjuvants servent à augmenter la réponse immunitaire et à diminuer la quantité d'antigène présente dans le vaccin. Les adjuvants utilisés sont présents dans d'autres vaccins couramment utilisés, dont celui de la grippe saisonnière.

Contrairement aux rumeurs qui circulent, notamment sur le web, ces vaccins n'ont pas été préparés « à la va-vite ». Ce sont des vaccins dits « mock-up » ou vaccins-maquettes, une version adaptée du vaccin mis au point contre le virus aviaire A(H5N1) en 2005-2006. Ce prototype disposait déjà d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) accordée par l'Agence Européenne pour l'Evaluation des Médicaments (EMEA). Ces vaccins ont été donc étudiés pendant plus de 3 ans, dans des essais cliniques, sur plus de 6000 sujets. Tous les vaccins-maquettes ont été préparés avec une souche H5N1, puis la souche H5N1 a été remplacée par la souche H1N1, ce qui a permis une autorisation accélérée du vaccin H1N1. Ces procédés sont les mêmes que ceux utilisés pour les vaccins saisonniers, dont la souche est modifiée tous les ans. La Commission européenne a autorisé pour l'instant la commercialisation de 3 vaccins mock-up contre la grippe A(H1N1) : Pandemrix® (du laboratoire GSK), Focetria®, (Novartis) et Celvapan® (Baxter).
Les essais cliniques qui ont débuté cet été sur les vaccins produits avec la souche H1N1 se poursuivent, et les résultats sont analysés au fur et à mesure de leur arrivée par l'EMEA afin d'améliorer les connaissances sur l'efficacité et la tolérance chez l'adulte et l'enfant.

Le schéma vaccinal qui vous est proposé comporte actuellement l'administration de deux doses du même vaccin, qui devront être espacées de 21 jours. Cet intervalle de 21 jours est recommandé entre deux injections afin de permettre l'induction de la réponse immunitaire au cours de la 1ère semaine et son augmentation au cours des 2ème et 3ème semaines. Ce délai entre les deux injections ne peut être raccourci, mais il peut être rallongé (un allongement de ce délai jusqu'à 6 mois ne réduit pas l'efficacité de la vaccination mais retarde la protection).

Certains experts, ainsi que le Haut conseil de santé publique pensent qu'une seule injection pourrait, dans certains cas, suffire pour offrir une protection suffisamment durable contre le virus A(H1N1). L'immunisation offerte par la première injection est forte et permet une bonne protection immédiate. On ne sait pas encore si la protection induite par une unique injection pourrait persister suffisamment longtemps pour passer les mois d'hiver et de printemps, où le virus H1N1 restera présent. La première injection peut être faite dès maintenant. De nouvelles données (résultats d'essais) et directives (ministère de la santé) seront rendues publiques dans quelques semaines. Elles pourront éclairer la décision de procéder à une seconde injection. Pour les personnes avec une charge virale détectable non contrôlée et un traitement anti-VIH insuffisamment efficace, le schéma à deux injections devrait rester une précaution à conserver de toutes façons. Parlez en avec votre médecin.

La vaccination pourra être proposée aux sujets déclarant avoir déjà été atteints d'une grippe A(H1N1), si elle n'a pas été confirmée biologiquement.

Les autorités de santé et l'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites) surveilleront de près l'efficacité et la tolérance de ce vaccin, notamment grâce à un essai de vaccination contre la grippe A qui a débuté la semaine dernière chez les personnes infectées par le VIH. Par ailleurs, un registre d'observation des cas de grippe A chez les personnes vivant avec le VIH sera tenu pour mieux connaître les conséquences de cette infection chez elles.

3) Quel est le circuit de vaccination des personnes séropositives ?

La campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) débutera le 12 novembre pour les personnes appartenant aux groupes de la population identifiés comme prioritaires, et notamment pour les séropositifs.
Vous recevrez, de la Caisse primaire d'assurance maladie ou du service hospitalier dans lequel vous êtes suivi, une lettre vous invitant à aller vous faire vacciner.

Vous pourrez être vacciné :

• soit dans l'hôpital dans lequel vous êtes suivi pour le VIH s'il organise lui-même la vaccination. Dans ce cas, la lettre que vous recevrez vous invitera à vous présenter dans le service dans lequel vous êtes suivi. Il établira un bon de vaccination et vous serez vacciné ;
• soit dans le centre de vaccination le plus proche de chez vous si l'hôpital dans lequel vous êtes suivi pour le VIH n'organise pas la vaccination. Dans ce cas, la lettre que vous recevrez vous invitera à vous présenter au centre d'accueil de l'Assurance maladie le plus proche de chez eux (Caisse Primaire d'Assurance Maladie, CPAM, par exemple), pour y retirer le bon de vaccination. Vous serez orienté vers le centre de vaccination le plus proche de chez vous (un peu plus de 1000 centres de vaccinations ont été établis sur tout le territoire).

Cas particuliers

Que faire si vous ne recevez pas de courrier d'invitation à la vaccination ?
Vous pourrez bien sûr avoir accès à la vaccination en vous rendant au centre d'accueil de l'Assurance maladie le plus proche de chez vous (CPAM) pour vous faire remettre un bon de vaccination. Vous serez ensuite orienté vers le centre de vaccination le plus proche.

Si votre service hospitalier organise la vaccination, pourrez-vous malgré tout aller dans un autre centre de vaccination ?
Oui. Si vous ne pouvez, pour une raison ou pour une autre, vous rendre jusqu'à votre service de suivi habituel, présentez-vous (muni de la lettre qui vous aura été envoyée) dans un centre d'accueil de l'Assurance maladie (CPAM), pour y retirer un bon de vaccination. Vous serez orienté vers le centre de vaccination le plus proche.

Pourrez-vous recevoir les deux injections du vaccin dans des centres de vaccinations différents ?
Oui. La seule obligation est que les deux injections prévues soient réalisées avec le même vaccin. Lors de la première vaccination, la partie basse (2nd volet) du bon de vaccination vous sera remise en vue de la deuxième injection que vous pourrez effectuer dans le centre de votre choix.

Quel accès à la vaccination pour les personnes dites « particulièrement vulnérables » ?
Des équipes mobiles de vaccination prendront en charge certains groupes de population éloignés des soins ou ne pouvant pas y accéder facilement (résidents d'établissements médico-sociaux, personnes des centres hospitaliers spécialisés, personnes détenues, personnes placées dans les centres de rétention administrative, personnes dans I'incapacité physique de se déplacer, personnes en situation de précarité...).
Pour assurer l'accès à la vaccination des personnes sans domicile fixe et de celles susceptibles d'être éligibles à I'aide médicale d'Etat (AME) en situation de vulnérabilité sanitaire et sociale, une collaboration entre le SAMU social, les associations et les services sociaux est requise pour un dispositif adapté. Pour toutes, l'information et la décision éclairée de se faire vacciner restent bien évidemment des droits.

III. Traitements de la grippe A

chez les personnes vivant avec le VIH

1) Si vous n'êtes pas vacciné, que faire si vous êtes

ou avez été en contact étroit avec des personnes grippées ?

Vous avez été ou vous êtes en contact étroit (personnes vivant sous le même toit ou relations intimes) avec une ou des personne(s) grippée(s) et vous n'êtes pas vacciné.

Deux cas de figure sont possibles :

• Le dernier contact date de moins de 48 heures (2 jours) et vous n'avez pas encore les signes de la grippe : Contactez votre médecin traitant ou, s'il n'est pas disponible, le médecin prenant en charge votre infection à VIH ou le service hospitalier dans lequel vous êtes suivi, afin qu'on puisse vous prescrire un traitement préventif contre la grippe A pour une durée de 10 jours. Il s'agit soit de l'oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg par jour (1 cp par jour/10 j), soit du zanamivir (Relenza®) 2 inhalations de 5 mg par jour.
• Le dernier contact date de plus de 48 heures (2 jours) et vous avez les signes de la grippe (courbatures, fièvre supérieure à 38°C, toux, mal de tête…) sans signes de gravité (difficultés à respirer au repos ou au moindre effort…) : Contactez votre médecin traitant, ou s'il n'est pas disponible, le médecin prenant en charge votre infection à VIH ou son service hospitalier, pour une prescription d'un traitement curatif contre la grippe A, d'une durée de 5 jours : soit du Tamiflu® 75 mg 2 fois par jour (2 cp par jour), soit du Relenza® (2 inhalations de 5 mg 2 fois par jour). Dans ce cas, au bout de 48 heures de traitement, le médecin devra s'assurer de l'absence d'aggravation des signes.

2) Si vous avez moins de 200 CD4 (T4), que faire

si vous avez des signes sévères de la grippe ?

Contactez votre médecin traitant ou le médecin prenant en charge l'infection à VIH ou son service hospitalier, ou allez aux urgences de l'hôpital le plus proche ou appelez le 15 (SAMU) si vous n'êtes pas en état de vous déplacer, afin qu'un médecin fasse le diagnostic de grippe A ou d'une autre maladie (prélèvement nasal, prise de sang), évalue la gravité et la présence ou non de complications (si suspicion de pneumonie, une radiologie des poumons sera effectuée).

En cas de complications (surinfection bactérienne pulmonaire), un traitement par antibiotiques doit être prescrit, Augmentin® (amoxicilline/acide clavulanique) ou Tavanic® (lévofloxacine), avec une surveillance de l'évolution au bout de 48 heures de traitement.
En cas de forme sévère ou d'aggravation (après que vous avez reçu un traitement contre la grippe A et/ou des antibiotiques), une hospitalisation et parfois une réanimation est nécessaire.

Traitement pour les enfants et les femmes enceintes
Le Tamiflu® est à privilégier chez les femmes enceintes. Chez l'enfant, les deux molécules peuvent être utilisées : Tamiflu® pour les enfants de plus de 1 an, et Relenza® pour les enfants de plus 5 ans. Pour les nourrissons (enfants de moins de 1 an), Tamiflu® peut être prescrit mais en surveillant les éventuels effets indésirables.

Il n'existe pas de contre-indication connue à l'usage de ces médicaments avec les antirétroviraux (traitements contre le VIH). Mais ils doivent être adaptés en cas d'insuffisance rénale (Tamiflu® « curatif » : 75 mg/jour pendant 5 jours si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn).

3) Quels peuvent être les effets indésirables

des médicaments Tamiflu® et Relenza® ?

Ces médicaments peuvent provoquer des troubles digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales…), des infections de type bronchites, des maux de tête, ou encore de la fatigue. Ces effets indésirables sont le plus souvent bénins et régressent après les premiers jours de traitement ou après la fin du traitement.
Des effets indésirables graves, exceptionnels, ne peuvent pas être exclus. Ces médicaments ne sont pas à utiliser en automédication, et ne peuvent être délivrés qu'avec une ordonnance.