Drainage thoracique

A l'hôpital de district, les indications d'un drainage thoracique avec système de siphonage sont le pneumothorax, l'hémothorax, l'hémopneumothorax et l'empyème aigu.

I. Indications

1. Pneumothorax

Un pneumothorax est la présence d'air dans la cavité pleurale. Il peut être " ouvert " ou " fermé ", suivant l'existence ou l'absence de plaie de la paroi thoracique. Un pneumothorax est classé d'après sa cause: traumatique, spontané ou iatrogène.

La communication pleuro pulmonaire peut agir comme un clapet, permettant à l'air d'entrer mais non de s'échapper, provoquant un pneumothorax "à soupape", ou suffocant. Ce type de pneumothorax et le pneumothorax ouvert nécessitent tous deux un traitement chirurgical d'urgence.

• Diagnostic: Les signes cliniques d'un pneumothorax sont la douleur thoracique, qui diffuse souvent vers l'épaule, une agitation ou une dyspnée et des sons tympaniques à la percussion, avec l'absence de murmure vésiculaire. Dans le pneumothorax à soupape, le médiastin est déplacé vers le côté indemne du thorax et un emphysème sous-cutané est possible.

La plupart des malades ayant un pneumothorax ouvert souffrent d'un hémothorax associé.

Une radiographie thoracique est utile mais pas nécessaire dans l'immédiat.

• Traitement: En cas de pneumothorax ouvert, obstruez immédiatement la plaie en utilisant tout bandage à votre disposition, puis placez un drain intercostal avec système de siphonage (irréversible). Traitez un choc hypovolémique avant débridement et suture de la plaie.

Le mieux, pour traiter un pneumothorax à soupape, est de mettre en place un drain thoracique avec système de siphonage (irréversible). Cependant, en cas d'urgence, une ponction à l'aiguille dans le deuxième espace intercostal, en avant, au niveau de la ligne claviculaire médiane, provoquera un soulagement immédiat. Par la suite, placez un drain intercostal avec système de siphonage.

• Soins postopératoires: Administrez des antalgiques, des antibiotiques à titre prophylactique, une prophylaxie antitétanique et prescrivez au malade des exercices respiratoires.

2. Hémothorax

L'hémothorax est la présence de sang dans la cavité pleurale. En général, il est dû à une lésion thoracique, associée le plus souvent à un pneumothorax, à une fracture de côte ou à d'autres lésions du thorax. L'hémorragie a pour origine le poumon traumatisé ou, plus souvent, les vaisseaux intercostaux.

• Diagnostic: Habituellement, le malade est agité, souffre et peut présenter une dyspnée intense; s'il a perdu beaucoup de sang, il est pâle, le pouls est rapide et la pression artérielle basse. La zone thoracique où siège l'hémothorax est mate à la percussion et il n'y a pas de murmure vésiculaire. La trachée peut être déplacée vers le côté opposé du thorax.

Une radiographie thoracique confirmera la présence de liquide dans la cavité pleurale; elle peut cependant être difficile à interpréter, particulièrement s'il existe une contusion pulmonaire grave ou étendue. Dans ce cas, une ponction à l'aiguille peut être utile pour faire le diagnostic. Recherchez d'autres lésions possibles pour déterminer celles qui doivent être traitées en priorité.

• Traitement: Placez un drain intercostal avec système de siphonage (irréversible). Le tube thoracique doit être percé de plusieurs trous dans son segment intra thoracique pour que son extrémité, une fois poussée assez haut dans le thorax, permette ainsi au sang (et à l'air) de s'échapper. Suivez le malade de près pour détecter les signes d'un choc hypovolémique.

• Soins postopératoires : Veillez à ce qu'il n'y ait pas d'obstacle au drainage. Mesurez régulièrement la quantité de sang dans le flacon de drainage. Une évacuation continue de plus de 500 ml de sang en 24 heures ou plus de 100 ml/heure est une indication de transfert. Si l'hémothorax est abondant, envisagez une autotransfusion.

Administrez des antalgiques, des antibiotiques à titre prophylactique et pratiquez une prophylaxie antitétanique; prescrivez des exercices respiratoires au malade.

3. Empyème aigu

L'empyème thoracique est la présence de pus dans la cavité pleurale. Il peut compliquer une pneumonie et des blessures du poumon, du médiastin ou de la paroi thoracique. Il est rarement dû à la diffusion d'un abcès sous-phrénique ou hépatique. Des germes différents, souvent associés, peuvent être responsables de l'infection: staphylocoques, streptocoques, colibacilles, bacilles tuberculeux et même amibes (provenant d'un abcès du foie).

Un empyème est soit aigu, soit chronique. Il peut envahir les tissus avoisinants, le diaphragme ou la paroi thoracique avec écoulement de pus. Il peut être à l'origine d'abcès métastatiques dans d'autres organes.

• Diagnostic: Demandez une radiographie thoracique et une numération des globules blancs, mesurez le taux d'hémoglobine et recherchez le sucre et l'albumine dans les urines.

En cas d'empyème aigu, il est capital de poser le diagnostic et de commencer le traitement rapidement. Les signes cliniques typiques sont une douleur thoracique, de la fièvre et une toux irritative, sèche. La zone intéressée est mate à la percussion, il n'y a pas - ou peu - de murmure vésiculaire. Une radiographie thoracique montre la présence de liquide dans la cavité pleurale. Il peut exister d'autres symptômes liés à la maladie sous-jacente. Confirmez le diagnostic par aspiration à l'aiguille et prélevez un échantillon de pus pour rechercher des germes en cause.

Chez le malade atteint d'un empyème chronique, les symptômes énumérés ci-dessus sont minimes ou absents. Un hippocratisme digital est possible, de même qu'une douleur ou une gêne thoracique modérée, et une toux. L'état général du malade est mauvais et il peut exister plusieurs des complications d'une infection chronique, y compris des abcès métastatiques et une amyloïdose. La plèvre enflammée est épaissie. En raison de l'impossibilité de drainer suffisamment bien la cavité pleurale par un drain intercostal avec système de siphonage (ce qui est indiqué dans un empyème aigu), le patient doit être transféré.

• Traitement: À l'hôpital du district, ne traitez que les malades atteints d'un empyème aigu. Traitez un petit empyème par aspiration, répétée si nécessaire. Traitez un empyème modéré ou abondant par un drain intercostal avec système de siphonage (irréversible).

• Soins postopératoires: Donnez des antibiotiques par voie générale; n'en instillez pas dans la cavité pleurale. Administrez des antalgiques et commencez des exercices respiratoires. S'il existe des signes d'enkystement ou une insuffisance d'expansion des poumons, transférez le malade.

Drainage thoracique avec système de siphonage (irréversible)

• pinces à éponge, 4 paires

• tube de drainage thoracique, 1

• tube stérile avec raccord

• flacon pour drainage calibré avec les accessoires appropriés contenant de l'eau, du soluté physiologique stérile, ou une solution antiseptique, 1

• grosses pinces hémostatiques courbes 1 paire

• grosses pinces hémostatiques droites, 1 paire

• petites pinces hémostatiques courbes, 3 paires

• manche de bistouri avec lame, 1

• porte-aiguille, 1

• fil pour suture 2/0 sur une aiguille tranchante

• seringue, 10 ou 20 ml avec aiguille, 1

• seringue, 5 ml avec aiguille, 1

• ciseaux à suture, 1 paire

• pinces à dissection, dentées, 1 paire

• Lidocaïne à 1 %

• solution antiseptique

• compresses de gaze

• cupule

• haricot

• masque facial, 1

• ruban adhésif

• champs stériles

• gants stériles, 2 paires

II. Drainage

1. Matériel

Avant d'intervenir, vérifiez le matériel pour vous assurer que chaque pièce s'adapte bien à la suivante.

2. Technique

Préparez la peau avec un antiseptique et infiltrez la peau, les muscles et la plèvre avec de la lidocaïne à 1 % au niveau de l'espace intercostal voulu, habituellement le cinquième ou le sixième, sur la ligne axillaire médiane. Notez la longueur de l'aiguille nécessaire pour pénétrer dans la cavité pleurale, ce qui pourra vous être utile plus tard, lorsque vous mettrez le drain en place. Aspirez le liquide de la cavité pleurale pour confirmer votre diagnostic. Pratiquez une petite incision transversale juste au-dessus de la côte pour éviter d'endommager les vaisseaux situés sous la côte. Chez les enfants, il est conseillé d'intervenir strictement au milieu de l'espace intercostal.

Avec une grosse pince hémostatique, pénétrez dans la plèvre et élargissez l'ouverture; utilisez la même pince pour prendre le tube par son extrémité et l'introduire dans le thorax. Fermez l'incision par des points séparés, en utilisant un point pour amarrer le tube. A proximité du tube, laissez un pansement de gaze, reliez le tube au système de siphonage, et faites une marque sur le flacon de drainage indiquant le niveau du liquide évacué la première fois.

3. Soins postopératoires

Placez une grosse pince hémostatique près du lit pour clamper le tube lors du changement de flacon. Le système de drainage est perméable si le niveau du liquide se déplace avec les changements de la pression intra pleurale. Si des bulles se forment pendant plusieurs jours, il existe probablement une fistule broncho pleurale, ce qui est une indication de transfert du malade.

Changez le tuyau intermédiaire et le flacon au moins une fois toutes les quarante-huit heures, en les remplaçant par du matériel stérile. Lavez et désinfectez le matériel déjà utilisé avant de le stériliser à nouveau.

S'il n'y a pas de drainage pendant douze heures, malgré le " trayage " répété du tube, clampez ce dernier pendant encore six heures et radiographiez le thorax. Si l'expansion du poumon est satisfaisante, le tube clampé peut alors être retiré.

Pour retirer le tube, administrez d'abord un sédatif au malade et retirez le pansement. Nettoyez la peau avec un antiseptique. Tenez les bords de la plaie avec les doigts et le pouce recouvert de gaze pendant que vous coupez le point d'attache cutané du tube. Retirez le tube rapidement pendant qu'un aide noue le point de suture préalablement mis en place.

Développement et Santé, n°112, août 1994