Douleur chronique

I. Définition de la douleur et ses attendus

L’accord pour une définition de la douleur ne date que de 1979, à l’initiative de l’International Association for the Study of Pain, IASP : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions ».

Développons les termes de cette définition :

• Expérience. L’expression de la plainte dépend de nombreux facteurs : biographie et histoire de vie, facteurs culturels, sociaux, environnementaux. Son expression chez les petits enfants ou chez les patients atteints de démence sera surtout comportementale, appréciée en clinique par des échelles spécifiques d’hétéro-évaluation.
• Emotionnelle. La douleur a des conséquences physiologiques, motrices, mais aussi psychiques et elle entraîne analyse et interprétation de la part du sujet atteint.
• Lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou douleur décrite comme relevant de telles lésions. Il n’y a pas de correspondance entre lésions anatomiques et douleurs. Un patient peut avoir une hernie discale sans souffrir de sciatique…
• Douleur chronique. A la douleur aiguë, signe d’alerte, s’oppose la douleur qui persiste au-delà de trois mois, envahissant la vie quotidienne, dominant l’état clinique : c’est la douleur-maladie.
• Douleur / Souffrance. La douleur serait de l’ordre du somatique et la souffrance de l’ordre du psychisme. La souffrance est ce qui est ressenti comme insupportable à partir d’un certain seuil fonction de données physiologiques, psychologiques, socioculturelles. La peur, angoisse, culpabilité accompagnant la douleur.

Le diagnostic de la douleur comporte quatre analyses menées simultanément :

• Le mécanisme,
• La topographie,
• L’évaluation ou cotation de l’intensité,
• Les étiologies/causes.

Le schéma ci-dessous résume ce que le clinicien doit conserver à l’esprit devant un patient douloureux.

Schéma : les voies de la douleur

II. Mécanismes

1. Rappel de physiologie de la douleur

Le circuit neuronal : « l’électrique »

L’information « douleur » est captée par les récepteurs appelés nocicepteurs situés dans la peau, les articulations, les viscères. Elle est véhiculée jusqu’à la moelle épinière puis, par des neurones formant un faisceau ascendant, dans le thalamus. Ainsi l’information nociceptive devient douleur.

A partir du thalamus un troisième relais projette l’information douleur dans deux zones du cerveau : l’aire de la sensibilité et l’aire de l’émotionnel.

Les médiateurs : « le biochimique »

Au niveau périphérique, la lésion tissulaire provoque la libération de diverses substances de l’inflammation (prostaglandines, histamine, substance P…) qui stimulent les nocicepteurs, engendrant l’information douloureuse.

Les contrôles de la douleur

Ils font appel à différents mécanismes :

• Modulation périphérique par les substances régulatrices de l’inflammation, le système immunitaire, le système sympathique.
• Contrôle de la porte d’entrée de l’information nociceptive dans la moelle. C’est ainsi que les applications de packs chauds ou froids peuvent soulager certaines douleurs.
• Il est possible aussi de soulager une douleur en créant une douleur contrôlée par la volonté dans une autre zone : « s’enfoncer les ongles dans la peau ou se mordre les lèvres jusqu’au sang ».
• Sécrétion d’enképhalines et d’endorphines, qui sont en quelque sorte notre « morphine naturelle » et empêchent la libération de substance P.

2. Douleurs par excès de nociception et douleurs neurogènes

1. Les douleurs par excès de nociception

Elles représentent la majorité (70%) des douleurs chroniques.

Elles correspondent à une stimulation excessive des récepteurs périphériques : lésions tissulaires, stimulations mécaniques importantes (fracture par exemple).

Les douleurs ressenties à distance de la lésion causale (douleurs référées) font intervenir des phénomènes centraux.

Ces douleurs peuvent être continues ou intermittentes, d’intensité variable, associées ou non à des signes d’accompagnement liés à leur cause.

a. Les douleurs d'origine somatique cutanée, articulaire, musculaire

Dans la plupart des cas, la genèse de ces douleurs chroniques est due à l'intrication de plusieurs mécanismes.

• La lésion tissulaire
  Une lésion tissulaire (traumatisme, tumeur…) entraîne des stimulations mécaniques importantes responsables de la mise en activité de nocicepteurs qui sont un point de contact entre le tissu et l'extrémité de la fibre nerveuse.
• Les substances algogènes
  La lésion tissulaire, responsable de destructions cellulaires, va entraîner la libération de diverses substances en particulier de puissants médiateurs de l'inflammation (prostaglandines et leucotriènes) et de substances algogènes ainsi que la substance P.
• L'hyperalgésie
  Il s'agit d'un phénomène que chacun a pu soi-même constater : une brûlure sur le revêtement cutané va entraîner une hypersensibilité qui va s'étendre progressivement, en quelques minutes, autour de la lésion initiale. Les stimuli qui dépassent le seuil à partir duquel on ressent une douleur seront perçus de façon plus intense s'ils sont appliqués sur la zone de la lésion : c'est la définition de l'hyperalgésie.

b. Les douleurs d'origine viscérale

D'une façon schématique, il existe trois types de douleurs viscérales :

• celle qui est en relation avec l'organe malade, et qui est en général profonde, diffuse et mal localisée ;
• celle qui est secondaire à l'atteinte des séreuses qui entourent l'organe en cause ; cette douleur est nettement mieux localisée ;
• la douleur projetée ou référée : elle se situe à distance du viscère atteint. Le patient est tout à fait capable de montrer le siège de sa douleur, mais il se trompe sur la localisation de sa lésion.

Il faut noter que les organes pleins sont insensibles.

2. Les douleurs neurogènes

Elles correspondent à une atteinte lésionnelle ou fonctionnelle du système nerveux lui-même, soit au niveau soit périphérique (zona, blessure traumatique ou chirurgicale d’un nerf…), soit au niveau central (sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral thalamique). Leur physiopathologie est complexe, non entièrement connue et fait intervenir plusieurs processus au niveau périphérique et central.

La clinique des douleurs neurogènes se décline en quatre rubriques.

a). Douleurs spontanées

• Fond permanent :
  • douleurs superficielles : brûlures, prurit,
  • douleurs profondes : arrachement, broiement, étau, dilacération.
• Paroxysmes : élancements fulgurants, décharges électriques.

b) Paresthésies, dysesthésies, autant spontanées que provoquées : picotements, fourmillements, engourdissements, impression de striction.

c) Douleurs provoquées à l’examen comparativement dans la zone neuropathique comparativement à la zone saine. Elles irradient souvent au-delà de la zone de stimulation et elles persistent après l’arrêt de celle-ci. On observe ainsi deux phénomènes :

• l’hyperalgésie : la perception d’un stimulus normalement nociceptif (piqûre, pression, pincement, chaud/froid) est augmentée en intensité douloureuse ;
• l’allodynie : un stimulus normalement non douloureux ou apaisant (effleurement) entraine au contraire une douleur pénible.

d) Hypoesthésie ou anesthésie douloureuse

Les tests de tact léger (coton, poil de pinceau) ne sont pas ressentis dans la zone malade : « anesthésie douloureuse ». Mais cet examen est souvent difficile du fait des douleurs provoquées.

e) Les troubles vasomoteurs et trophiques témoignent de la participation neurovégétative : extrémités froides ou au contraire sudation, troubles des phanères, dépilation.

Enfin, bien d’autres douleurs relèvent de mécanismes spécifiques (céphalées, migraine par exemple).

3. Douleurs psychogènes

Lorsque les examens paracliniques sont normaux ou n’expliquent pas précisément les douleurs, on évoque souvent une origine psychogène. La douleur somatique atténuerait ou se substituerait inconsciemment à une souffrance psychique intolérable. La réalité clinique est plus complexe et pour notre part nous n’employons pas ce qualificatif « psychogènes ».

III. Le diagnostic topographique et lésionnel

Déterminer où se situe la lésion en cause dans la douleur nécessite un examen clinique rigoureux et une bonne connaissance anatomique. La demande d’examens paracliniques (radiographies, scanners, IRM, électromyogrammes) doit être argumentée pour vérifier des hypothèses cliniques. Trop d’examens sont demandés « pour voir » et se cumulent, voulant se vérifier ou vérifier des anomalies incertaines.

La zone où est ressentie la douleur est souvent décalée par rapport à la zone où siège la lésion anatomique.
Les douleurs viscérales sont un exemple de diagnostic topographique parfois difficile à établir.

IV. Evaluation, cotation de la douleur

L’évaluation de la douleur présente de nombreux avantages : identification des patients ayant une douleur (tous ne se plaignent pas spontanément), amélioration de la relation soignant-patient, facilitation des décisions thérapeutiques, utilisation par tous les soignants de critères d’évaluation communs, meilleure transmission de l’information entre patients et soignants et entre les membres de l’équipe, tenue du dossier du patient, et meilleure prise en charge de la douleur grâce à l’évaluation systématique et régulière. Ainsi évite-t-on de sous-estimer, méconnaître ou encore ne pas croire la douleur.

Les outils d’évaluation - auto-évaluation ou hétéro-évaluation - doivent être d’utilisation simple et rapide.

1. Chez les adultes et les enfants à partir de 7 ans

a. Echelles d’auto-évaluation

Ce sont des échelles globales qui apprécient ensemble les deux composantes de la douleur, sensorielle et émotionnelle.

• Echelle verbale simple : à chaque catégorie de douleur est affecté un score :
  0 = pas de douleur, 1 = douleur faible, 2 = moyenne, 3 = forte, 4 = très forte.
• Echelle numérique : le patient cote sa douleur de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable). Elle a l’avantage de ne pas nécessiter de support (réglette).
• Echelle visuelle analogique EVA : une réglette de 10 cm, à deux faces, l’une millimétrée, l’autre vierge, et munie d’un index curseur est présentée au patient. Celui-ci déplace l’index en fonction de son ressenti douloureux et l’observateur lit au verso la mesure en millimètres de 0 à 100 mm. Chez les enfants, la réglette comporte une série de visages exprimant la sérénité ou une douleur de plus en plus sévère.

Echelle utilisée chez l'enfant

Ces échelles disent comment le patient évalue SA douleur/souffrance. Elles permettent de suivre l’évolution de la douleur dans la journée et selon les circonstances (déplacements, mobilisations…) et d’apprécier le résultat des traitements.

Chez les personnes âgées, l’auto-évaluation par les échelles est plus délicate. Le patient peut ne pas comprendre le maniement du curseur ou avoir des difficultés de vision. Il peut sous-évaluer sa douleur par crainte de déranger ou d’avoir à subir des examens compliqués. Il peut au contraire la surévaluer par anxiété ou parce qu’il considère davantage le handicap fonctionnel que la douleur.

b. Les autres méthodes

Laisser le patient raconter l’histoire de sa douleur

Les patients résument trop souvent leur histoire à « j’ai mal, aucun médicament ne fait effet, voilà les examens que l’on m’a faits ». Il faut donc reprendre l’histoire clinique et aider le descriptif de la douleur.

Apprécier le retentissement de la douleur

• Sur l’activité physique
  • Attitudes antalgiques.
  • Habillage et déshabillage.
  • Activité professionnelle.
  • Activités ménagères.
  • Mobilité en intérieur et extérieur, marche et déplacements.
• Sur l’humeur, le goût de vivre.
  • Sommeil.
  • Relations aux autres, aux proches, dans le couple.
  • Angoisse, dépression, qui peuvent être appréciées par les échelles qualité de vie et humeur-dépression.

Evaluer le sens que le patient donne à sa douleur

Prenons l’exemple d’une douleur due à la métastase rachidienne d’un cancer. Le malade peut interpréter cette douleur comme une aggravation du cancer, ayant la crainte de devenir paralysé, ou bien il peut se protéger dans une forme de déni, considérant que l’atteinte du rachis n’est pas liée au cancer, mais à un traumatisme ancien lors d’un accident, alors même qu’il accepte une radiothérapie.

Les accidents du travail, les agressions, les tortures engendrent des douleurs souvent accompagnées d’un sentiment d’injustice, de réparation sociale et économique à effectuer.

2. Hétéro-évaluation

L’hétéro-évaluation est indispensable chez les personnes non communicantes ou atteintes de démence, et chez les tout petits enfants et les nourrissons. Elle nécessite du temps et c’est un travail d’équipe. Il faut chercher les signes de douleur à partir des modifications du comportement habituel du patient, interroger l’entourage sur l’existence de comportements douloureux, leur apparition spontanée ou provoquée (par des soins, une mobilisation…).

Des échelles validées ont été mises au point pour les nourrissons comme pour les personnes âgées (échelle DOLOPLUS). Elles notent :

• les plaintes : gémissements, ou au contraire mutisme, perte de contact ;
• les attitudes antalgiques : au repos, lors des soins et sollicitations, la protection des zones douloureuses ;
• le retentissement sur les activités quotidiennes : toilette, habillage, déambulation ;
• le retentissement sur la vie sociale : communication, jeu, troubles du comportement ;
• le sommeil, l’humeur.

Un test thérapeutique avec un antalgique est nécessaire en cas de doute avant de conclure à une crise d’angoisse ou à une dépression !

Une évaluation de l’intensité de la douleur systématique, continue, régulière et commune à l’équipe est indispensable lors de l’adaptation d’un traitement antalgique. Elle doit figurer dans le dossier, être tenue à jour, à l’hôpital comme au domicile.

V. Le diagnostic étiologique

des douleurs explicables aux douleurs mal expliquées

Le diagnostic étiologique est bien sûr une étape capitale, car le traitement ne se résume pas à la prescription d’antalgiques, mais fait également appel aux traitements spécifiques de la maladie en cause lorsqu’ils existent.

Evoquons deux situations opposées : douleur dans le cadre d’un cancer et douleur sans cause anatomique identifiable.

1. Douleur dans le cadre d’un cancer

La douleur apparaissant au cours d’un cancer peut-être due :

• à l’évolution du cancer dans 80 % des cas,
• à une infection intercurrente : zona, escarre, ulcérations infectieuses ou mycosiques, cholécystite…
• à une complication des traitements : neuropathie post-chimiothérapie, section nerveuse lors d’une intervention chirurgicale.

Le patient cancéreux peut souffrir en plusieurs zones et d’étiologies différentes, être ainsi immobilisé par une métastase rachidienne avec compression médullaire, escarre sacrée, séquelles neuropathiques des traitements.

2. Douleurs chroniques sans substratum anatomique, douleurs mal expliquées

Ces douleurs rassemblent plusieurs des caractéristiques suivantes :

• Dissociation entre l’intensité de la plainte douloureuse, souvent ancienne, et la normalité des examens paracliniques ou montrant des anomalies qui ne peuvent pas à elles seules expliquer le syndrome douloureux.
• Le handicap fonctionnel ressenti et l’évitement d’activité sont en contraste avec la normalité de l’examen clinique.
• Le contexte social et économique est perturbé.
• Retentissement familial : soit rejet, soit sollicitude fusionnelle.
• Biographie personnelle perturbée : choc affectif ou physique, syndrome post-traumatique ou post-torture.
• Association fréquente à des troubles psychiques (anxiété, troubles obsessionnels compulsifs, déni des perturbations émotionnelles).
• Cumul d’ordonnances et de traitements, voire d’actes chirurgicaux, possible conduite toxicomane.

VI. Accueillir le patient douloureux

La relation douleur chronique/ souffrance peut s’inscrire dans quatre possibilités.

• La souffrance peut être en lien direct avec l’agressivité de la douleur et sa cause. C’est le cas de la douleur-maladie du cancer et de ses traitements, accompagnée de la représentation que s’en fait le patient.
• La souffrance peut être concomitante de la douleur chronique, davantage liée au terrain psychique et aux conséquences socio-économiques. C’est le cas par exemple dans les suites d’un accident.
• La souffrance peut s’exprimer par la projection d’une plainte physique : ce sont les troubles somatoformes.
• La douleur/ souffrance peut être muette physiquement, exprimée par un repli sur soi, une prostration, un abandon.

Les réactions du malade pour donner du sens à sa douleur/souffrance sont diverses : révolte, culpabilité, relation punition/compensation, épreuve à subir ou à surmonter, sublimation, sentiment d’un sort jeté au sujet. La notion de maladie « méritée ou par faute » n’est pas exempte du discours médical lui-même ou de celui de l’entourage, stigmatisant un comportement : polynévrite due à l’alcoolisme ou à un diabète mal équilibré, retard d’un diagnostic ou faute médicale ayant laissé évoluer un cancer.

Redisons que la maladie et la douleur sont le résultat de la fragilité physique et psychique de l’être humain. Elles ne sont pas en soi porteuses de valeurs. L’accueil du patient douloureux s’inscrit dans une attitude amicale, non moralisante, et qui donne crédit à la plainte présentée. Cela demande une présence ajustée, qui écoute, analyse en profondeur, est économe de prescriptions et d’examens. Chaque consultation est en fin de compte une sorte de négociation qui argumente et explique, invente une solution adaptée à la réalité de la situation clinique.