Diagnostic d'une grosse bourse
Nous étudierons donc les différentes causes de grosse bourse et leur traitement, et la façon de conduire l'examen pour ne pas passer à côté des urgences chirurgicales qui sont: la hernie étranglée, la torsion du cordon spermatique, l'abcès scrotal, le cancer du testicule.
I. Rappel anatomique
(schéma n° 1)
1. A l'état normal, la bourse (ou scrotum)
et son contenu sont constitués par :
La peau: très élastique, pouvant se distendre progressivement de façon parfois spectaculaire quand le contenu scrotal est très volumineux. Elle reprendra une surface normale lorsque le contenu de la bourse redeviendra d'un volume normal après traitement, il est rare que l'on ait à réséquer chirurgicalement la peau du scrotum pour que la bourse reprenne son aspect normal.
Le tissu cellulaire sous-cutané : il est peu épais à l'état normal, mais riche en canaux lymphatiques et c'est ce tissu qui s'épaissira au cours de l'éléphantiasis (filariose) et non le testicule lui-même. Les lymphatiques du scrotum se drainent dans les ganglions inguinaux, facilement palpables. Le contenu de la bourse est formé par:
Le cordon spermatique: constitué par les artères destinées au testicule; les veines spermatiques, qui peuvent parfois être variqueuses (varicocèle), et le canal déférent qui achemine les spermatozoïdes formés par le testicule vers les vésicules séminales.
Le cordon spermatique se rend de la bourse vers l'abdomen en traversant la paroi abdominale dans un canal ménagé entre les muscles: le canal inguinal. Ce canal constitue donc un point de faiblesse entre l'abdomen et la bourse, et un affaiblissement de ses parois musculaires peut donner lieu à une hernie.
L'épididyme qui coiffe le testicule et qui est le point où se rassemblent tous les petits canaux testiculaires où se forment les spermatozoïdes pour se rassembler en un seul au niveau de la queue de l'épididyme: le canal déférent.
Le testicule lui-même bien sûr, entouré d'une enveloppe très solide: l'albuginée. Le tissu testiculaire (parenchyme) est très vascularisé, il sécrète les hormones mâles (la testostérone) et forme dans ses canaux les spermatozoïdes.
A l'état normal, de petits appendices, vestiges embryonnaires sans importance, sont appendus au testicule (hydatide sessile ou pédiculée). Ces formations peuvent parfois se tordre et faire croire à une torsion du cordon spermatique. Mais elles ne donnent lieu qu'exceptionnellement à la formation d'une grosse bourse aiguë.
La vaginale: c'est une enveloppe séreuse, tout à fait comparable comme aspect au péritoine dont elle provient et qui recouvre en grande partie le testicule et l'épididyme, elle forme une sorte de sac, non palpable à l'état normal, et qui sécrète et réalise en permanence peu de liquide. La sécrétion de liquide peut devenir plus importante et alors, la vaginale se gonfle et devient une hydrocèle.
2. Parfois, la bourse contient des éléments anormaux
Hernie et kyste du cordon, nous le reverrons.
Entre la vaginale et le péritoine, il n'existe pas de communication. Mais parfois, le canal qui reliait ces deux séreuses reste en partie ou totalement ouvert, donnant lieu alors à une hernie, c'est à dire un passage anormal du contenu abdominal (anse intestinale ou épiploon le plus souvent) vers la bourse.
Il. Examen clinique des bourses
1. Interrogatoire :
La grosse bourse est-elle d'apparition récente ou connue depuis longtemps?
Son volume varie-t-il selon les jours (certaines hernies... peuvent être absentes le jour de l'examen, en particulier chez l'enfant).
Existe-t-il un traumatisme récent ? Une urétrite ?
2. Inspection : en position debout et couché, au repos et lors d'un effort de toux pour voir si le volume se modifie.
3. Palpation, en position debout et couché, en comparant les deux côtés:
Épaisseur de la peau.
Recherche du testicule et de l'épididyme séparés par un sillon. Une tumeur développée dans le testicule est à priori un cancer, une tumeur située sur l'épididyme est bénigne (schéma n° 2).
Recherche d'une hydrocèle: consistance, dans ce cas, le testicule et l'épididyme ne sont pas palpables.
Recherche d'une hernie en essayant de réduire le contenu scrotal dans le canal inguinal, palpation du canal inguinal lors d'un effort de toux (schéma n° 3).
Cette grosse bourse est-elle douloureuse ?
Palpation du cordon spermatique en le faisant rouler entre les doigts, le canal déférent est bien senti, très ferme (schéma n° 4).
4. Transillumination de la grosse bourse: une lampe puissante est placée juste derrière la grosse bourse dans une pièce sombre. Une hydrocèle se laissera traverser par le rayon lumineux, une hernie restera opaque (schéma n° 5).
5. Examen général:
Palpation des ganglions inguinaux.
Toucher rectal pour palper la prostate (prostatite associée lors des épididymites, nodule tuberculeux, etc.).
Recherche d'oedème des membres inférieurs.
Recherche de signe d'occlusion (météorisme, nausées, arrêt du transit) si on suspecte une hernie étranglée.
Examen des urines à l'oeil nu.
Température.
Recherche d'une gynécomastie (augmentation récente du volume d'un sein chez l'homme lors de certains cancers du testicule sécrétant des hormones).
III. Les principales causes des grosses bourses
Chaque élément constitutif de la bourse et de son contenu peut, en augmentant de volume, provoquer la formation d'une grosse bourse, et nous allons, élément par élément, passer en revue ces causes.
1. Augmentation de volume d'un tissu cellulaire sous-cutané
éléphantiasis, et œdème et lymphangite.
L'éléphantiasis du scrotum est fréquent dans certaines régions. C'est une filariose due à la filaire de Bancroft qui finit par obstruer les canaux lymphatiques et touche le plus souvent les membres inférieurs ou le scrotum. Les deux bourses sont atteintes, la peau paraît à l'examen très épaissie et lourde, mais indolore, l'affection existe depuis plusieurs mois ou années; l'augmentation du volume peut être considérable gênant la marche par sa taille et son poids. Le traitement est chirurgical et consiste à enlever une grande partie de la peau et du tissu sous-cutané. Les testicules eux-mêmes ne sont pas atteints et sont conservés.
L'oedème: le scrotum est dans une position déclive et toute cause d'oedème important peut, comme au niveau des membres inférieurs, atteindre les bourses.
Les caractères habituels de l'oedème sont retrouvés au niveau de la peau des bourses: aspect infiltré, la pression est indolore et laisse un moment l'empreinte des doigts (signe du godet).
Si la cause de l'oedème est une cause générale (rein, coeur, foie), l'oedème touche aussi et d'abord les membres inférieurs. Si la cause est plus locale, brûlures, infection génitale, traumatisme, l'oedème peut ne toucher que les bourses. Le traitement est avant tout celui de la cause de l'oedème.
Localement, on peut réduire le volume de l'oedème en surélevant les bourses dans un pansement, un suspensoir ou un slip.
- Les lymphangites se voient surtout lors des accidents aigus de la filariose de Bancroft, au début de la maladie: la peau est chaude, oedématiée, douloureuse, s'accompagnant parfois d'adénopathie inguinale douloureuse et d'orchite (inflammation du testicule) avec fièvre et prurit. Il existe alors une hyper-éosinophilie et une microfilorémie nocturne.
Le traitement médical de la filariose à la phase aiguë est efficace et peut éviter l'évolution chronique vers l'éléphantiasis.
2. Varices et veines spermatiques : le varicocèle (schéma n° 6)
Les veines du testicule ont un long trajet vertical et se jettent dans la veine rénale à gauche, et dans la veine cave inférieure à droite. Comme pour les veines des membres inférieurs, lorsque les valves qui les rendent continentes sont insuffisantes, le sang reflue vers le bas et entraîne une stase et une dilatation du système veineux.
Le varicocèle est plus fréquent à gauche qu'à droite. La peau est normale. Le testicule et l'épididyme sont normaux et c'est, principalement en position debout, qu'apparaît une masse sous-cutanée, souvent à la partie supérieure de la bourse, multilobée, molle et indolore à la palpation, que la pression des doigts peut vider mais qui récidive lorsque l'on cesse cette pression (le sang contenu dans ces varices est chassé par les doigts et revient lorsqu'on relâche la pression). A la toux, la masse augmente un peu de volume et on ressent un petit choc liquidien à la palpation (le sang est chassé vers les varices de façon plus violente). L'impression est tout à fait différente de l'impulsion à la toux due à une hernie: plus ferme et gargouillante. Le varicocèle peut disparaître complètement en position allongée, d'où l'importance d'écouter le malade décrire ses symptômes et de l'examiner aussi debout.
Il est rarement douloureux, tout au plus sensible parfois. Aucun accident aigu n'est à craindre. En dehors de la gêne esthétique, il est parfois mais pas toujours, responsable d'une infertilité chez l'homme par baisse du nombre des spermatozoïdes.
L'intervention chirurgicale peut guérir cette anomalie mais sans qu'il soit possible de prédire quel malade infertile réagira ou non à ce traitement. Beaucoup d'hommes atteints de varicocèle sont normalement fertiles.
Le traitement consiste à lier la veine spermatique elle-même au niveau de la fosse iliaque, à distance de la bourse. Rarement, le varicocèle peut être secondaire à une obstruction haute (veine rénale gauche surtout). Le varicocèle est alors visible même couché et peu ou pas impulsif à la toux. Il peut alors s'agir de cancer du rein: bien que rare, il faut y penser si le varicocèle est apparu depuis peu de temps chez un adulte de plus de 45 ans.
3. Augmentation de volume de la vaginale : hydrocèle, pachyvaginalite, kyste du cordon
Hydrocèles : très fréquentes en Afrique. C'est l'épanchement de liquide dans la cavité vaginale.
A l'examen, la peau, parfois distendue par le volume de l'hydrocèle, est normale et glisse sur cette masse bien limitée et indolore. Le cordon est palpé au-dessus et le canal inguinal ne contient pas de hernie. La masse a la forme d'un oeuf, régulière, rénitente (élastique, tendue avec la sensation qu'elle contient du liquide). Si on place au contact de la peau, derrière le scrotum, une lampe électrique puissante dans une pièce sombre, l'hydrocèle apparaît transilluminable, c'est-à-dire que la lumière traverse en montrant une masse rosée homogène, alors qu'une hernie serait opaque.
Il faut rechercher une cause à cette hydrocèle:
Le plus souvent, il s'agit d'une hydrocèle essentielle où aucune cause particulière n'est trouvée. Elle est sans danger mais son volume peut être gênant et justifier un traitement chirurgical.
Parfois, l'hydrocèle est secondaire à une cause sous-jacente: épididymite, orchite.... elle est alors d'apparition récente, de petit volume et aux signes de l'affection en cause s'ajoutent: fièvre, douleur du testicule. La ponction dans ce cas, en vidant l'hydrocèle, permettra de mieux palper le testicule et l'épididyme, mais la simple ponction ne guérira jamais le malade, car l'hydrocèle récidivera au bout de quelque temps.
Chez le nourrisson et le petit enfant, il peut s'agir de la persistance d'un canal entre le péritoine et la vaginale, la pression sur l'hydrocèle arrive alors à la vider. Une hernie est souvent associée.
Certaines hydrocèles, au fil du temps et d'infections répétées, peuvent avoir une paroi très épaisse, on parle alors de pachyvaginalite : elle n'est plus alors transilluminable. Si on l'opère, l'intervention est alors un peu plus difficile en raison des adhérences à la peau.
Les kystes du cordon sont situés au-dessus du testicule dans le cordon spermatique, résistants et transilluminables, comparés par le malade à un troisième testicule! Ces kystes sont rarement de grand volume et peuvent s'opérer s'ils sont gênants, mais ils ne donnent jamais lieu à complications.
4. Augmentation de volume de l'épididyme
Il existe des kystes de l'épididyme séparés du testicule; ils sont tous illuminables. Sans danger, ils peuvent être retirés chirurgicalement s'ils sont gênants.
Epididymite: c'est une infection fréquente, souvent secondaire à une uréthrite (chaude pisse), au passage d'une sonde vésicale ou à une sténose de l'urèthre.
Le scrotum est augmenté de volume, rouge, chaud, douloureux, une hydrocèle réactionnelle est possible, la palpation de l'épididyme est très douloureuse et on palpe un noyau dur au niveau de la queue de l'épididyme, ou une prise en masse de tout l'épididyme; si les choses sont très évoluées, on ne palpe qu'une masse douloureuse où il est impossible de reconnaître le testicule de l'épididyme.
On retrouve souvent un écoulement uréthral ou une uréthrite récente. Le déférent peut être douloureux à la palpation ainsi que la prostate au toucher rectal. La fièvre est élevée à 39 °C.
Le traitement consiste à donner des antibiotiques: Bactrim(R) (4 cps/jour), ou amoxicilline (3 g/jour) ou Gentalline(R), des anti-inflammatoires et de surélever les bourses avec un suspensoir, ce qui diminue la douleur (contrairement à la torsion du cordon spermatique). Une fois guérie, l'épididymite laisse souvent un nodule dur, palpable, cicatrice de cette infection.
Epididymite suppurée (abcès scrotal); si l'épididymite n'est pas traitée à temps, elle se transformera en abcès contaminant le testicule. La peau est alors fluctuante, la fièvre est élevée à 39 °C. L'abcès, vu tardivement, peut fistuliser spontanément à la peau.
Le traitement est le drainage chirurgical avec excision des tissus nécrotiques, ce qui revient souvent à enlever tout le testicule.
S'il n'existe pas d'uréthrite latente associée ou de notion de sondage récent, il faudra penser à la possibilité d'une sténose de l'urèthre (séquelle d'uréthrite ancienne).
Tuberculose urogénitale : atteint les reins et la vessie mais aussi la prostate et l'épididyme en provoquant à son niveau des nodules, ou une prise en masse de tout l'épididyme et finalement des abcès froids qui fistulisent à la peau et deviennent chroniques. Le toucher rectal peut retrouver des nodules dans la prostate. Il faudra rechercher le BK dans les urines et demander une urographie intraveineuse.
5. Augmentation de volume du testicule
Un traumatisme de la bourse entraîne parfois un hématome du scrotum le plus souvent dû à une fracture du testicule. Il faut alors opérer pour évacuer l'hématome, suturer l'albuginée et enlever le parenchyme testiculaire nécrosé. L'hématome siège souvent dans la vaginale, on parle alors d'hématocèle.
Torsion du cordon spermatique: chez le jeune garçon, le cordon spermatique peut se tordre sur lui-même (on parle à tort de torsion du testicule). Les vaisseaux sont tordus comme dans un garrot et, si l'on n'opère pas dans les 10 premières heures, le testicule peut se nécroser. La douleur est brutale, unilatérale, la bourse est peu augmentée de volume, le testicule semble ascenionné à l'anneau inguinal, il n'y a pas de fièvre, pas d'urèthrite. La palpation du testicule est extrêmement douloureuse, et la douleur n'est pas diminuée si l'on surélève le testicule (contrairement à l'épididymite).
Chez un jeune garçon ayant une douleur aiguë sans fièvre du testicule, il faut penser à ce diagnostic et opérer rapidement pour détordre. Il serait grave de laisser évoluer sans opérer car le testicule sera perdu, alors qu'il n'est pas dramatique d'opérer à tort une épididymite en croyant qu'il s'agit d'une torsion. L'intervention consiste à détordre le cordon spermatique et à le fixer au fond de la bourse, souvent on en profitera pour fixer l'autre côté.
Si la torsion est vue tard, les douleurs ont souvent disparu, le testicule diminuera alors peu à peu de volume pour ne plus être palpable quelques mois après ou bien évoluera vers l'abcédation.
L'orchite : c'est l'infection du testicule par voie hématogène. Elle se voit lors des oreillons ou de la brucellose.
Le traitement est celui de la maladie causale, localement les douleurs sont atténuées par le port d'un suspensoir.
Le cancer du testicule: rare en Afrique, il touche l'homme jeune entre 20 et 35 ans. C'est un nodule qui grossit peu à peu, indolore, et déforme le testicule qui devient bosselé et dur. L'épididyme est distinct de cette tumeur, ce qui permet d'affirmer qu'elle est testiculaire et donc cancéreuse. Ce cancer est grave, il faut enlever le testicule et l'analyser puis le traitement fait appel à la radiothérapie ou à la chimiothérapie, ce qui n'est possible que dans les hôpitaux bien équipés.
Les hernies : elles représentent la cause la plus fréquente de grosse bourse avec l'hydrocèle (schéma n° 7).
En cas de hernie simple: réductible, le diagnostic est facile et bien connu: masse scrotale variant de volume selon les moments de la journée, gargouillant, réductible, impulsive à la toux opaque lors de la transillumination.
Parfois plus difficile lorsque la hernie est ancienne et, du fait d'adhérences, devenue irréductible. On peut parfois la confondre avec une pachyvaginalite mais l'auscultation révèle des bruits digestifs à son niveau, elle est gargouillante, le canal inguinal est comblé par le passage des anses intestinales.
La hernie étranglée : si elle est de petite taille, peut parfois prêter à confusion. Mais l'histoire de hernie auparavant réductible, est connue, la masse est douloureuse, irréductible, le canal inguinal n'est pas libre, et elle s'accompagne de signes d'occlusion. C'est une urgence chirurgicale. Si le malade n'est pas opéré tôt, l'anse intestinale étranglée va se nécroser ce qui obligera le chirurgien à la réséquer. Si cette anse se perfore, elle sera responsable d'une péritonite souvent mortelle.
Quel diagnostic évoquer devant :
1. Une grosse bourse indolore, connue depuis longtemps, dont le volume ne varie pas
éléphantiasis du scrotum (bilatéral),
hydrocèle, pachyvaginalite, kyste du cordon,
certaine volumineuse hernie ayant perdu droit de cité dans l'abdomen.
2. Une grosse bourse, douloureuse, apparue depuis peu de temps
c'est une urgence:
- hernie étranglée, épididymite, orchite, fièvre, torsion du cordon spermatique, cancer du testicule à forme aiguë, traumatisme testiculaire.
Dans ce cas, mieux vaut explorer chirurgicalement à tort que de laisser évoluer une hernie étranglée ou une torsion.
3. Une grosse bourse indolore de volume variable selon les jours
- hernie, hydrocèle communicante.
4. Une grosse bourse qui suppure
hernie étranglée fistulisée (phlegmon pyostercoral),
abcès scrotal négligé (épididymite, hydrocèle infectée ... ),
maladie de Fournier (nécrose assez mystérieuse limitée à la peau des bourses),
torsion du cordon négligée avec nécrose purulente du testicule.
Conclusion
Les malades consultant pour une grosse bourse sont nombreux en Afrique. Les causes les plus fréquentes sont l'hydrocèle et la hernie, mais nous avons vu qu'il existait d'autres étiologies.
L'important est de savoir reconnaître, devant une grosse bourse douloureuse, une urgence chirurgicale: hernie étranglée, torsion du cordon spermatique, abcès scrotal (secondaire à une épididymite non traitée). Il est fréquent aussi que les vieillards rapportent à une grosse bourse, connue depuis longtemps, tous leurs symptômes: fatigue, essoufflement, douleurs articulaires,... Il faut alors savoir faire la part des choses avec sagesse et sens clinique!
Développement et Santé, n°54, décembre 1984