Conduite à tenir en situation d’urgence au moment de la naissance

Micheline Amzallag Pédiatre, Créteil, France.

A la naissance, il est possible d'être confronté à une situation d'urgence mettant en jeu le pronostic vital de l'enfant alors qu'une prise en charge adaptée avec un minimum de matériel peut permettre d'inverser totalement le pronostic. Les gestes sont simples et doivent être connus à l'avance pour ne pas perdre des secondes précieuses.

I. Le matériel

Dans la mesure du possible, il est indispensable d'avoir à sa disposition le matériel, que ce soit en milieu médicalisé ou à domicile. Cette "trousse de naissance" doit toujours être prête et régulièrement contr8lée (pour le moins après chaque utilisation pour en remplacer le matériel et s'assurer que rien n'est périmé).
La liste du matériel est la suivante (elle peut être enrichie en fonction des moyens médicaux de proximité disponibles)

  • Chronomètre à déclencher au moment de la naissance.
  • Aspirateur de mucosités avec jeu de sondes d'aspiration (au minimum 6) stériles.
  • Masque de taille adaptée avec Ambu.
  • Source d'oxygène si possible (il existe des bouteilles d'OS de petite taille, transportables) dont il faut contrôler régulièrement le remplissage avec un détendeur adapté.
  • Billot prêt pour surélever la nuque du nouveau-né si besoin.
  • Stéthoscope.
  • Sonde gastrique.

Le reste du matériel de cette liste devant se trouver dans la salle de naissance lorsque l'accouchement a lieu en milieu médicalisé

  • Ampoules de glucosé à 10 %.
  • Ampoules de gluconate de calcium à 10 %.
  • Ampoules de phénobarbital.
  • Ampoules de vitamine K1.
  • Ampoules de sérum physiologique.
  • Kit pour injection IV lente.

L'ensemble de ce matériel, facilement transportable, devrait permettre de résoudre les principales urgences vitales.

II. Evaluation de l'urgence le score d'APGAR

La prise en charge d'une urgence néo-natale sera guidée par l'évaluation du score d'APGAR.

Fréquence cardiaque Mouvements respiratoires Tonus musculaire Réactivité Coloration Total
Absence = 0 Absence = 0 Flasque = 0 Pas de réponse = 0 Pâleur, cyanose = 0  
< 100 = 1 Irréguliers = 1 Léger, flexion = 1 Mouvements = 1 Extrémités cyanosées = 1  
> 100 = 2 Réguliers = 2 Bon, flexion, mouvements = 2 Cris = 2 Rose = 2  

Le score d'APGAR

Ce score, coté de 0 à 10, évalue simplement les fonctions vitales du nouveau-né. Il faut le noter régulièrement pour apprécier l'évolution.
En pratique, on l'évalue immédiatement, puis 1, 3, 5 et 10 minutes après la naissance.

  • Apgar à   0 = mort apparente
  • Apgar à 10= état normal.

Attitude pratique :

  • De 7 à 10 : Simple désobstruction
  • De 4 à 7 : Désobstruction, oxygène et surveillance ++
  • Moins de 4 : Réanimation.

Trois situations peuvent être envisagées :

  • APGAR entre 7 et 10 : Ce n'est pas une urgence à proprement parler mais de la qualité de la prise en charge de cet enfant va dépendre son état par la suite.
  • APGAR entre 3 et 7 : le plus souvent, des gestes simples et bien codifiés permettront une bonne récupération de l'enfant et un développement normal ensuite.
  • APGAR inférieur à 3 : cela traduit un état critique de l'enfant (il est dit en état de mort apparente) qui nécessite la mise en place de gestes simples et rapides qui, parfois, permettent une récupération. Cependant, il faut savoir que le plus souvent, en l'absence de moyens de réanimation, la situation est désespérée.

APGAR entre 7 et 10

Cet enfant est normal à la naissance, la fonction cardiorespiratoire s'est bien mise en place, mais en l'absence des gestes précisés ci-dessous, tout peut "basculer".
Il est donc fondamental de pratiquer une aspiration des mucosités rhinopharyngées de principe, à l'aide d'une sonde de calibre suffisant, assez souple pour ne pas être traumatisante. La sonde doit être introduite successive-ment dans chaque narine et enfoncée de 7 à 10 cm, l'aspiration ne se fait que lors de la remontée de la sonde. Dans un second temps, on procèdera à une aspiration des mucosités par voie buccale.
Quelques minutes après, une sonde gastrique sera mise en place puis retirée, permettant d'éliminer une atrésie de l'asophage, d'aspirer le contenu gastrique pour éviter des régurgitations ultérieures et faciliter une mise au sein précoce (première heure si possible).
Une surveillance attentive de l'enfant doit se faire pendant au moins 10 minutes avec réévaluation du score d'APGAR à une, trois, cinq et dix minutes.

APGAR entre 4 et 7

L’enfant respire mal mais la fréquence cardiaque est correcte. Dans ce cas, il est indispensable d'agir de toute urgence sans perdre une seconde pour éviter toute décompensation cardio-respiratoire avec apparition d'une acidose et risques de complications d'une anoxie néonatale sévère. Sans hésiter, pratiquer le plus rapidement possible une aspiration rhinopharyngée et buccale afin de libérer les voies aériennes supérieures. Ces mesures sont le plus souvent suffisantes pour voir l'état de l'enfant s'améliorer et lui permettre une récupération rapide avec normalisation du score d'APGAR à 10 minutes.

Si ces premières mesures ne sont pas efficaces, il faut effectuer une ventilation au masque avec oxygène (voir schéma 1) pur en positionnant bien le nouveau-né, c'est-à-dire :

  • tête bien défléchie (billot sous les épaules pour maintenir la position),
  • mâchoire luxée en avant.
  • à la fréquence de 60 mouvements par minute (sans dépasser, pour chaque insufflation, une pression de 30 cm d'eau, et en utilisant un Ambu adapté au nouvcau-né).

La manœuvre est efficace si l'on observe :

  • une bonne ampliation thoracique,
  • une diminution puis une disparition de la cvanose et de la pâleur,
  • des téguments à nouveau rosés (appréciation de la coloration de la langue qui doit redevenir rose chez un nourrisson de couleur).

En l'absence d'amélioration après 3-4 minutes, il est nécessaire de faire prendre en charge ce nouveau-né par une structure spécialisée, en urgence si cela est possible.

APGAR entre 0 et 3

L'enfant se présente en général sans mouvement respiratoire, avec une fréquence cardiaque basse ou nulle, il est dit "en état de mort apparente", le pronostic est sombre en l'absence d'une prise en charge en réanimation néonatale. Toutefois, dans quelques cas, des manc:euvres rapides de désobstruction des voies aériennes supérieures, associées si nécessaire à un massage cardiaque externe (voir schéma 2), permettent à certains enfants de récupérer lentement, mais avec un risque de séquelles neurologiques les laissant handicapés à vie.

II. Les principales urgences

D'autres situations peuvent nécessiter une prise en charge en urgence dans les premières minutes de vie. Elles doivent être connues afin de corriger le plus rapidcment possible les désordres métaboliques et d'éviter les risques neurologiques qu'elles font courir. Il s'agit plus particulièrement des hypoglycémies et des hvpocalcémies, dont les manifestations peuvent être variées.

Les hypoglycémies sont le plus souvent rencontrées soit lorsque l'accouchement a été difficile, avec souffrance fcetale aiguë, soit lorsque la mère est diabétique. Ces nouveau-nés de mère diabétique devront bénéficier d'un suivi particulier et d'une prise en charge préventive précoce, dès la naissance.

1. Convulsions néonatales

Le diagnostic est difficile et demande une observation attentive de l'enfant. Il n'est pas nécessaire de réaliser un EEG pour faire le diagnostic, ce d'autant qu'il peut s'agir, à ces âges, d'authentiques convulsions sans signe électrique.
Les signes sont très variés, ce sont souvent des secousses rythmées d'un doigt (clonies), un clignement rythmé d'un œil, ou des mouvements oro-bucco-linguaus. Ces manifestations doivent être différenciées des trémulations extrêmement fréquentes à cet âge et non pathologiques (l'enfant va bien, les mouvements, moins rythmés, sont souvent provoqués par le change ou par une manipulation et peuvent être arrêtés en modifiant la position de l'enfant.

Devant de tels signes, il faut bien sûr traiter l'épisode convulsif par un traitement symptomatique et surtout en rechercher la cause pour la traiter et éviter ainsi une récidive.
Les principales causes à rechercher (en dehors de maladies neurologiques spécifiques) sont :

  • une infection néonatale (accouchement en contexte fébrile, conditions d'accouchement à risque,
  • une hypoglycémie (surtout si la mère est diabétique, si les conditions de naissance ont été difficiles ou si l'alimentation est retardée) ;
  • une hypocalcémie ;
  • la notion d'une souffrance foetale, aiguë ou chronique (liquide amniotique teinté, HTA maternelle...).

Ces prises en charge ne peuvent être envisagées que dans des structures hospitalières car elles nécessitent un abord veineux. Nous en donnons toutefois les modalités, d'une part pour l'information des équipes hospitalières, d'autre part pour permettre d'anticiper ces situations à risque et permettre ainsi, lorsque c'est possible, un transfert de la mère dans une unité capable d'assurer la sécurité de l'enfant à la naissance dans ces situations.

Traitement de la crise convulsive
Phénobarbital à la dose de 20 mg/kg à passer en IV lente en 30 à 60 minutes, renouvelable par dose de 5 mg/kg en IV lente (sans dépasser 40 mg/kg/24 heures). Le médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres solutés. La barbitémie doit être surveillée. Ce traitement ayant une action sédative, il comporte des risques d'apnée. Il faut donc parallèlement assurer une désobstruction des voies aériennes supérieures et si nécessaire une correction des troubles hémodynamiques. Enfin, il est un inducteur enzymatique : il agit sur les enzymes déterminant le métabolisme d'autres médicaments administrés simultanément et risque ainsi d'en modifier les effets (thérapeutiques ou indésirables).

Schéma 2 : massage cardiaque.

2. Hypocalcémie

L'hypocalcémie est retardée par rapport à la naissance : elle survient toujours au bout de quelques heures. Les facteurs de risque en sont :

  • prématurité,
  • nouveau-né de mère diabétique,
  • pathologie organique dont l'un des signes est une hypocalcémie (maladie rénale...),
  • rachitisme maternel (plus rare dans les pays ensoleillés).

Quand parler d'hypocalcémie ?

  Nouveau-né à terme Prématuré Attitude
Calcémie > 1,75 mmol/l (70 mg/l) > 1,6 mmol/l (65 mg/l) Traitement per os
< 1,75 mmol/l < 1,6 mmol/l Prise en charge en unité pédiatrique pour traitement par voie IV

Modalités du traitement

Hypocalcémie précoce avant 48h Hypocalcémie tardive après J4-J5
Prise en charge per os si possible 50 mg/kg/j de gluconate de calcium en 3 à 4 prises entre les biberons pendant 2 à 3 jours Adjonction de 1 000 UI de vitamine D per os Prise en charge per os ou par voie IV selon la sévérité Nécessite impérativement une recherche étiologique
Prise en charge en ambulatoire sans hospitalisation Prise en charge dans une unité pédiatrique avec hospitalisation fréquente

Traitement per os

  • 50 mg/kg/j de gluconate de calcium en 3 à 4 prises entre les biberons, pendant 3-4 jours.

OU

  • 150 mg/kg/j de carbonate de chaux selon les mêmes modalités.
  • 3 ml/kg/j de magnésium.
  • vitamine D3 : 1-OHD3 : 0,1 à 0,2 microgrammes une à deux fois par jour pendant 48 heures, pour permettre une bonne assimilation du calcium.

3. Hypoglycémie néo-natale

Si elle est sévère : glucosé à 10% en IV directe : de 2-3 ml/kg soit 0,2 à 0,3 g/kg. Dans les autres cas, se référer au tableau figurant dans le chapitre "Conduite à tenir chez un nouveau-né de mère diabétique".

Quand l'évoquer ?

Anamnèse Sur le plan clinique
Souffrance foetale aiguë  Apnées
Prématurité Trémulations
Retard de croissance intra-utérin Convulsions
Mère diabétique  Hypotonie

Il est important d'évoquer une hypoglycémie avant l'apparition de signes cliniques en raison de ses conséquences, tout particulièrement la souffrance neurologique.

Dans les situations à risque, il est donc impératif de pratiquer sans attendre des glycémies par bandelettes par microponction (DEXTROSTIX).

4.Syndrome hémorragique du nouveau-né

Le risque est accru si la mère a suivi durant la grossesse un traitement par céphalosporines de 3ème génération, par antivitamine K, rifampicine ou barbituriques.
La prévention repose sur l'administration systématique de vitamine K1 à la naissance :

  • 2 mg au premier repas
  • puis 2 mg au troisième jour
  • puis 2 mg une fois par semaine pendant toute la période d'allaitement maternel exclusif.

En cas de syndrome hémorragique avéré, pratiquer une injection IV lente de 5 mg de vitamine K1.

Dextrostix H0 H3 H6
> 0,45 Alimentation normale mise au sein dès la 1ère heure, si contre-indiqué : lait artificiel    
Entre 0,30 et 0,45 Mise au sein immédiate dès la 1ère heure, si contre-indication : 15 à 20 ml de lait artificiel Contrôle par Dextrestix à H3 et H6 Dextro > 0,45 Alimentation normale, plus de surveillance  
    Dextro < 0,45 1 ml de LIPROCIL avant nouvelle mise au sein ou 20 ml de lait artificiel Contrôle Dextro H6 > 0,45 Alimentation normale avec 1 ml de Liprocil sur les 2 tétées ou biberons suivants
    Entre 0,45 et 0,30 Même attitude qu'à H3 en suivant la même surveillance
< 0,30 DANGER 20ml de glucosé à 10 % per os et transférer l'enfant si possible ou prise en charge pédiatrique sur place avec apport veineux

5.Nouveau-né de mère diabétique

Les risques encourus par l'enfant :

  • Métaboliques : danger de JO à J5
    • hypoglycémies : se référer au chapitre correspondant,
    • hypocalcémies : se référer au chapitre correspondant.
  • Cardiaques
    • myocardiopathies : surveillance de signes évocateurs ou anomalies du rythme cardiaque,
    • risque de mort in utero au 9ème mois : savoir déclencher l'accouchement à partir de 37 SA en cas dc diabète mal équilibré (décision prise par le médecin ou la sage-femme).
  • Hématologiques
    • polyglobulie : saignée si hématocrite > 70%
    • ictère : surveillance de la bilirubine.
  • Dystociques
    • liés à la macrosomie : savoir poser l'indication d'une césarienne donc transférer la mère dans un centre hospitalier disposant de movens adaptés (voir le chapitre « Traumatismes obstétricaux » ).

Comment prévenir les risques d'hypoglycémie et d'hypocalcémie dans cette situation particulière ?

Prévention de l'hypoglycémie
Les apports en sucre doivent être réguliers et constants sur une base de 0,3 à 0,5 g/kg/heure avec une surveillance régulière de la glycémie et de la calcémie jusqu'au 4ème jour, le risque étant majeur de la naissance à 48 heures.

La prévention nécessite une mise au sein dès la première heure, puis toutes les 2 à 3 heures (8 repas, en réveillant l'enfant s'il est endormi). Si l'allaitement maternel est contre-indiqué, il sera proposé du lait artificiel dans l'heure qui suit la naissance (15 ml) puis toutes les 2 heures jusqu'à la 6ème heure, puis toutes les 3 heures sur une base de 15 à 20 ml.
Le risque existe surtout en cas de diabète maternel non équilibré. Il faut impérativement, dans une telle situation, savoir adresser la mère dans un centre hospitalier pouvant assurer une prise en charge pédiatrique si nécessaire.

Si malgré ces mesures, une hypoglycémie persiste, il faut suivre la conduite à tenir devant une hypoglycémie néonatale.

Prévention de l'hypocalcémie
L'hypocalcémie est retardée par rapport à la naissance et ne survient qu'après un intervalle libre de quelques heures. Il faut donc contrôler la calcémie à H6 et H24 si nécessaire.
En cas d'hypocalcémie, se référer au chapitre correspondant.
Une alimentation précoce adaptée permet, dans la majorité des cas, d'éviter une hvpocalcémie.

Développement et Santé, n° 197/ 198, 2010