Conduite à tenir devant une protéinurie

I. La fonction rénale : rappels

Les reins exercent deux fonctions au plan métabolique, en excrétant une urine de volume et de composition très variables :

• Fonction d'épuration sélective qui permet :
  • l'élimination de déchets du métabolisme,
  • la récupération de métabolites utiles (glucose ... ).
• Fonction de régulation du volume d'eau de l'organisme.

L'urine normale contient en quantités variables des électrolytes (Na, K, Mg, Ca ... ) et certains constituants organiques (urée, acide urique, créatinine ... ).

La présence d'une protéinurie traduit une pathologie qu'il faudra rechercher.

Il. Définition

Une protéinurie est définie comme l'élimination pathologique dans les urines d'une quantité de protéines supérieure à 150 mg (soit 0,15 g) par 24 heures.

III. Circonstances de découverte

• au cours d'un dépistage systématique par un examen avec une bandelette urinaire,
• au cours de l'exploration d'un syndrome oedémateux,
• au cours de la surveillance d'une grossesse,
• au cours d'un bilan d'une hypertension artérielle ou d'une maladie générale.

IV. L'affirmation d'une protéinurie

1. Examen par test des bandelettes (bandelette urinaire)

• basé sur la modification de coloration;

• la lecture se fait par comparaison, sur une échelle calorimétrique;

• l'examen doit être fait sur des urines fraichement émises, recueillies après toilette génitale, dans un récipient soigneusement rincé, afin d'éviter la contamination par un détergent;

• les bandelettes doivent être conservées dans un récipient hermétiquement clos, à température ambiante ;

• les bandelettes détectent des protéinuries supérieures à 50 mg/l (0,05 g/l)

• les bandelettes peuvent réagir faussement (faux positifs) en cas de :

  • urines alcalines,
  • sels d'ammonium dans le récipient (désinfectant type Cétavlon®, Biocidan®).

2. Dosage de la protéinurie des 24 heures

Toute protéinurie dépistée lors d'un examen par bandelette urinaire devrait être confirmée par un dosage de la protéinurie des 24 heures. Cet examen nécessite la présence d'un laboratoire.

• Le dosage de la protéinurie doit être fait sur les urines des 24 heures.

• La technique du recueil des urines des 24 heures doit être expliquée au patient :

  • vider la vessie le matin au lever, aux toilettes.
  • à partir de ce moment, recueillir les urines de toutes les mictions dans un récipient propre, soigneusement rincé.
  • le lendemain matin, au lever, vider la vessie dans le récipient.
  • apporter le récipient au laboratoire pour dosage de la protéinurie des 24 heures (résultat exprimé en mg ou g/24 heures). Il existe une protéinurie pathologique, si le dosage des protéines est supérieur à 150 mg (ou 0,15 g) par 24 heures.

3. Après affirmation de la présence d'une protéinurie

Il est nécessaire :

• d'examiner le patient ;
• de mesurer la pression artérielle
• d'examiner le sédiment urinaire (présence de leucocytes et/ou d'hématies dans les urines) ;
• de pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU) ;
• de mesurer dans le sang, le sodium, le potassium, les protides, la créatinine et l'urée.

V. Orientation diagnostique

1. Protéinuries de diagnostic facile

a) Protéinurie intermittente

• affections fébriles de l'enfant,
• protéinurie d'effort,
• protéinurie de l'insuffisance cardiaque,
• protéinurie associée à une hématurie macroscopique le plus souvent d'origine urologique (bilharziose, lithiase urinaire, tumeur de la vessie ou des voies urinaires excrétrices ... ).

Ces protéinuries disparaissent spontanément ou après le traitement de leur cause.

b) Protéinurie contemporaine d'une infection urinaire

• infection urinaire basse (cystite) ou haute (pyélonéphrite) : l'ECBU retrouve des leucocytes et des germes. Il faudra s'assurer de la disparition de la protéinurie après le traitement de l'infection urinaire.
• Cas particulier de la tuberculose urinaire : présence d'une protéinurie et surtout d'une leucocyturie sans germes retrouvée à l'ECBU.

c) Protéinurie orthostatique

• elle s'observe chez l'enfant et le jeune adulte,
• elle peut être abondante, mais n'entraîne jamais de signes cliniques,
• elle ne s'accompagne d'aucune anomalie de la pression artérielle, du sédiment urinaire ou de la fonction rénale,
• elle doit être confirmée par un dosage d'une protéinurie sur des urines recueillies en position couchée après un repos en décubitus strict de plusieurs heures (disparition de la protéinurie).

2. Protéinurie et hypertension artérielle

a) Chez le patient hypertendu ancien : la néphro-angiosclérose

La néphro-angiosclérose est la conséquence d'une hypertension artérielle ancienne non ou insuffisamment traitée. Elle se traduit par :

• une protéinurie inférieure à 1 g/24 heures,
• des petits reins,
• l'absence d'anomalie sur le sédiment urinaire,
• la présence d'une discrète insuffisance rénale (augmentation de la créatinine et de l'urée sanguines),

Le traitement est celui de l'hypertension artérielle.

b) Chez la femme enceinte : la toxémie gravidique

La constatation d'une protéinurie associée à une hypertension artérielle chez la femme enceinte nécessite une prise en charge urgente. Effectivement, en cas de toxémie gravidique, la vie de la mère et de l'enfant sont en danger à très court terme. La prise en charge comporte :

• repos en décubitus strict,
• traitement anti-hypertenseur,
• extraction en urgence de l'enfant par césarienne en cas absence d'amélioration ou d'aggravation du tableau clinique.

3. Le syndrome néphrotique

a) Définition

Le syndrome néphrotique est défini par l'association :

• d'une protéinurie abondante, supérieure à 3 g par 24 heures,
• d'une hypoprotidémie, inférieure à 60 g/l,
• d'une hypoalbuminémie, inférieure à 30 g/l.

Il en résulte un syndrome oedémateux diffus et une prise de poids anormale (prise de poids par rétention hydrosodée). Les oedèmes sont déclives, mous, blancs, indolores et prennent le godet.

Le caractère pur du syndrome néphrotique est affirmé devant l'absence :

• d'hypertension artérielle,
• d'hématurie,
• d'insuffisance rénale.

b) Traitement

Traitement symptomatique :

• régime sans sel strict,
• restriction hydrique (fonction de la gravité des oedèmes),
• apports protidiques suffisants pour maintenir un état nutritionnel correct.

Traitement spécifique :

Corticothérapie : 2mg/kg/jour jusqu'à disparition de la protéinurie, puis décroissance progressive, avec arrêt en 4 mois.

4. Le syndrome néphrotique post-infectieux

Il s'agit d'une atteinte rénale faisant suite à une infection habituellement streptococcique (angine, scarlatine, infection cutanée ... ), non ou insuffisamment traitée. Cette affection touche en majorité les enfants entre 2 et 10 ans.

a) Le syndrome néphrotique se caractérise par l'association

• d'un syndrome oedémateux (voir ci-dessus),
• d'une hématurie (macro ou microscopique),
• d'une hypertension artérielle,
• d'une protéinurie de 1 à 3 g/24 heures,
• d'une insuffisance rénale plus ou moins sévère.

b) Traitement

• Régime sans sel strict.
• Restriction hydrique (en fonction des oedèmes).
• Traitement de tous les foyers infectieux, notamment ORL (angine ... ).
• Il n'y a pas d'indication à la corticothérapie dans le syndrome néphritique post-streptococcique.

5. Les autres protéinuries

Elles nécessitent une prise en charge spécialisée. On peut citer :

• la néphropathie interstitielle chronique (d'origine infectieuse, médicamenteuse ... ),
• les glomérulopathies s'intégrant dans le cadre de maladies générales (cancer, maladies de système ... ),
• le syndrome néphrotique impur (présence d'une hypertension artérielle, présence d'une insuffisance rénale, d'une hématurie),
• la protéinurie du myélome.

VI. Conclusion

La découverte d'une protéinurie doit conduire à une enquête étiologique dont le but est de déterminer si cette protéinurie est en relation avec une affection qui peut être prise en charge au centre de santé ou s'il s'agit d'une protéinurie qui s'intègre dans le cadre d'une maladie plus générale, nécessitant une prise en charge dans un centre spécialisé. Un examen clinique soigneux et quelques examens complémentaires faciles à réaliser, permettent dans la majorité des cas d'orienter le diagnostic et de mettre en place le traitement adapté.

Développement et Santé, n°161, octobre 2002