Conduite à tenir devant une fièvre

Pilippe Reinert, pédiatre, Créteil, France

La fièvre est le principal symptôme du paludisme, mais elle peut aussi être le signe d'autres mala­dies comme la rougeole les infections respiratoires ou la méningite.
Le malade doit pouvoir aussi être traité pour ces autres maladies mais le paludisme simple, mal pris en charge, peut évoluer vers l'accès grave 24 heures après l'apparition de la fièvre et le mala­de peut mourir si un traitement anti-palustre ne lui est pas administré de toute urgence.

I. Tout malade ayant :

  • une température axillaire égale ou supérieure à 37,5°C,
  • des antécédents de fièvre,
  • le corps chaud,

est considéré comme fébrile et doit être examiné pour le paludisme.

II. L'examen doit :

  • chercher les signes de danger,
  • chercher les signes de paludisme grave,
  • rechercher les signes associés.

1. Chercher les signes de danger consiste à :

  1. demander si le malade peut manger et boire (ou téter), vomit tout ce qu'il consomme, a des convulsions, a pris des médicaments ?
  2. observer si le malade est inconscient ou léthargique (prostration chez adulte).
  3. questionner pour savoir
  • si le risque de paludisme est élevé (rési­dence actuelle et dans les semaines précé­dentes)
  • depuis quand la fièvre a commencé et si elle est présente tous les jours ?

2. Les signes de paludisme grave sont :

  • anémie sévère,
  • difficultés respiratoires,
  • émission d'urines foncées et peu abondantes,
  • saignement spontané (ou aux points d'injec­tion).

Faire si possible un examen parasitologique ou un test rapide

3. Rechercher les signes associés faisant suspecter une autre maladie :

  • raideur de la nuque
  • nez qui coule
  • toux
  • éruption cutanée
  • problème d'oreille

III. En cas de :

  • signe de danger ou,
  • signe de paludisme grave ou,
  • température supérieure à 39,5°C ou,
  • syndrome méningé ou,
  • signes de septicémie ou,
  • anémie sévère,

transfert d'urgence nécessaire mais il faut traiter avant le transfert en urgence (traitement de pré transfert) :

  • le paludisme grave = quinine,
  • l'hypoglycémie = sucre,
  • la déshydratation = SRO ou sonde nasale
  • les convulsions = diazépam
  • l'hyperthermie = paracétamol
  • une première dose d'antibiotique approprié si septicémie

Si signes ORL ou d'infection respiratoire ou rougeole = traitement approprié.

Si syndrome méningé et notion d'épidémie de méningite suivre les recommandations natio­nales.

Si fièvre isolée = traitement antipalustre = ACT x 3 jours (voir article) + paracétamol : donner toutes les 6 heures jusqu'à ce que la fièvre dispa­raisse.

IV. En pratique

CAS d'un ENFANT DE 2 MOIS A 5 ANS

(PCIME* : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant)

1. Etablir un bilan

Demander si l'enfant :

  • peut boire ou manger ;
  • vomit tout ce qu'il absorbe ;
  • a des convulsions.

Observer si l'enfant :

  • est léthargique,
  • convulse actuellement.

Demander :

  • depuis quand l'enfant a de la fièvre,
  • si la fièvre est présente tous les jours,
  • si l'enfant a eu des convulsions,
  • si l'enfant a des urines foncées et rares,
  • si l'enfant dort sous moustiquaire,
  • si la moustiquaire est imprégnée d'insecticide.

Chercher si l'enfant

  • a la rougeole actuellement
  • ou s'il a eu la rougeole depuis 3 mois.

Rechercher si l'enfant :

  • a une raideur de nuque ou la fontanelle bombée,
  • a les yeux jaunes,
  • a une pâleur sévère,
  • a des urines foncées,
  • a un choc = pouls rapide et extrémités froides,
  • a des difficultés respiratoires.

=> transfert urgent

Rechercher les signes de rougeole actuelle :

  • éruption généralisée,
  • signe de Köplick,
  • écoulement nasal et/ou yeux rouges.

Rechercher les signes de complications de rougeole (rougeole dans les 3 derniers mois)

  • ulcérations dans la bouche,
  • pus dans les yeux,
  • opacité de la cornée,
  • diarrhée,
  • malnutrition.

2. Traiter l'enfant

Si paludisme simple :

  • ACT pendant 3 jours : voir article spécifique
  • +/- paracétamol
    • fer

Si paludisme grave :

  • transfert
  • traitement pré transfert = quinine, diazepam, paracétamol, eau sucrée

Si rougeole :

Donner de la vitamine A

  • De 6 à 12 mois : 1/2 gélule de 200 000 UI
  • De 12 mois à 5 ans : 1 gélule de 200 000 UI

Si rougeole compliquée :

Traiter par pommade ophtalmique à la tétracy­cline si pus dans les yeux = se laver les mains, essuyer le pus, demander à l'enfant de regarder vers le haut, appliquer une petite quantité de pommade dans  e coin inférieur, traiter 3 fois par jour tant que la rou­geur demeure.

Commencer l'antibiotique approprié et éva­cuer si toux avec difficultés respiratoires. Traiter au violet de gentiane dilué si ulcéra­tions buccales =

Se laver les mains, nettoyer la bouche avec un tissu enroulé autour du doigt et imprégné d'eau salée, badigeonner la bouche avec du violet de gentiane dilué de moitié.

Donner le paracétamol toutes les 6 heures jusqu'à ce que la fièvre disparaisse :

Comprimé 100 mg

Comprimé 500 mg

De 3 mois à 2 ans

1

1/4

De 3 à 5 ans

2,5

1/2

Donner du fer une dose pendant 14 jours :

Fer folate en comprimé
10 mg/Kg par jour

Fer fumarate en sirop
100 mg/ml (20 mg de fer)

De 2 à 4 mois (4-5 Kg)

1/4 cuillère à café

De 4 à 12 mois (6-9 Kg)

1/4 cuillère à café

De 1 à 3 ans (10-13 Kg)

1/2

1/2 cuillère à café

De 3 à 5 ans (14-19 Kg)

1/2

1/2 c à c

3. Traitement de pré-transfert

Donner un antibiotique si signes d'IRA: jusqu'au transfert ou pendant 5 jours

Cotrimoxazole

Amoxicilline

Comprimé adulte

Comprimé enfant

Comprimé 250 mg

80/400

20/100

De 2 à 12 mois
4 à 10 Kg

1/2

1/2

De 12 mois à 5 ans
10 à 19Kg

1

3

1

4. Arrêter les convulsions

Dégager les voies respiratoires :

  • placer l'enfant sur le coté,
  • ne rien mettre dans la bouche,
  • s'assurer que les voies respiratoires sont libres,
  • si besoin, aspirer les sécrétions avec une sonde nasale.

Administrer le diazepam par voie rectale :

  • aspirer la quantité de diazepam dans une seringue,
  • ajouter 1 à 2 ml d'eau,
  • retirer l'aiguille de la seringue,
  • insérer la seringue à 1 ou 2 cm dans le rectum,
  • injecter la solution,
  • tenir les fesses serrées pendant quelques minutes.

Diazepam solution de 10 mg/ml

Dose = 0,5 mg/Kg

De 1 à 4 mois (3 - 5 Kg)

0,5 ml

De 4 à 12 mois (6 - 9 Kg)

1 ml

De 12 mois à 3 ans (10 -14 Kg)

1,25 ml

De 3 à 5 ans (15 - 19 Kg)

1,5m1

5. Traiter pour éviter l'hypoglycémie

Si possible demander à la mère d'allaiter l'en­fant, sinon faire de l'eau sucrée : dissoudre 4 carrés de sucre (20g) dans une tasse de 200 ml d'eau propre et,

  • si l'enfant peut boire = donner 30 à 50 ml d'eau sucrée avant transfert ou toutes les 6 heures le premier jour
  • si l'enfant ne peut pas boire = donner 50 ml d'eau sucrée par sonde nasale en attendant le transfert.

6. Dans tous les cas

Demander à la mère de revenir

  • dans les 3 jours si autres signes
  • dans les 2 semaines si pâleur ou poids faible - immédiatement si aggravation, impossibilité de manger, fièvre persistante.

Donner à la mère des conseils de pré­vention

Développement et Santé, n°189, 2008