Complications médicales, obstétricales et psychologiques des mutilations sexuelles féminines

L’Organisation Mondiale de la Santé (1) a classé les mutilations sexuelles féminines en quatre catégories :

• Type I : ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (le type Ia, l’ablation du capuchon du clitoris/prépuce seulement, semble rare et est généralement effectué dans un contexte médical plutôt que traditionnel).
• Type Ib : ablation du clitoris et du prépuce.
• Type II : ablation totale ou partielle du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (type IIa : ablation des petites lèvres seulement ; type IIb :ablation totale ou partielle du clitoris et des petites lèvres ; type IIc : ablation totale ou partielle du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres).
• Type III : rétrécissement de l’orifice vaginal par la création d’une fermeture, réalisée en coupant et en repositionnant les lèvres intérieures (type IIIa) ou les lèvres extérieures (type IIIb), ou encore les deux, avec ou sans ablation du clitoris (infibulation).
• Type IV, non classifié : toutes les autres interventions néfastes au niveau des organes génitaux , réalisées à des fins non médicales.

Les MGF entraînent de nombreuses complications immédiates : douleur violente, hémorragies, difficultés à la miction et à l’exonération en raison de l’œdème, douleurs, infections (2). Une étude réalisée au Yémen, dans laquelle 600 femmes ont été interrogées sur les complications observées chez leur fille après MGF (types I et II), a rapporté un taux de décès de 2,3 % (3). Les complications à long terme sont les kystes dermoïdes et les abcès, les infections pelviennes chroniques, responsables de douleurs chroniques, et les infections urinaires à répétition (4). Les MGF ont aussi des conséquences psychologiques : syndrome de stress post-traumatique, dépression, anxiété (5). Un volet important est celui des complications lors de l’accouchement et des coûts humains et financiers, qui commencent maintenant à être chiffrés (6, 7, 8). Enfin, dans ce chapitre, seront abordées les conséquences des MGF sur la sexualité.

I. Les complications immédiates

• Les douleurs intenses sont au premier plan : l’ablation des terminaisons nerveuses et des tissus des organes génitaux cause des douleurs extrêmes. L’anesthésie est rarement utilisée et elle pose le problème de la médicalisation des MSF. La période de cicatrisation est également douloureuse. Les MSF de type III représentent une intervention plus importante qui dure plus longtemps, avec une intensité et une durée de la douleur plus importantes. La période de cicatrisation est d’autant plus longue et difficile (9).

• Les conséquences psychologiques, également au premier plan, résultent de la douleur, du choc et de l’utilisation de la force physique par celles qui pratiquent l’intervention. C’est pourquoi de nombreuses femmes décrivent les mutilations sexuelles féminines comme un traumatisme (9).

• Fréquemment observés également : des saignements, des infections, une rétention urinaire (10) : en général, on observe moins de complications précoces de ce type dans les MGF de type I que dans celles de types II et III. Elles sont souvent traitées par les sages-femmes locales ou le personnel non médical réalisant la mutilation. ’L’enfant est parfois référé sur le plan médical seulement en cas de complications sévères ou si le traitement proposé par le praticien local a échoué. Les complications hémorragiques peuvent résulter d’une blessure de l’artère honteuse interne, de l’artère du clitoris ou du plexus veineux de Kobelt. Ces saignements peuvent parfois conduire à un choc, à la nécessité d’une transfusion, voire au décès. Les infections localisées sont documentées : elles concernent jusqu’à 15 % des cas d’excision et sont liées à l’utilisation d’instruments souillés. Les infections sévères peuvent conduire à une septicémie dans environ 1 % des cas ; le tétanos après MGF a aussi été rapporté chez près de 1 % des femmes subissant la mutilation. La rétention urinaire réflexe, liée à la douleur, est présente dans 4 % à 12% des cas. De plus, des blessures du méat urétral, du vagin, de la vessie ou du rectum sont possibles.

• Une contamination par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est parfois observée : l’utilisation du même instrument sans stérilisation est susceptible d’accroître le risque de transmission du VIH entre les filles qui subissent ensemble les mutilations sexuelles féminines. Une étude a montré une association indirecte mais aucune donnée ne permet d’établir une association directe, peut-être du fait de la rareté des excisions collectives réalisées avec le même instrument, et de la faible prévalence du VIH parmi les filles à l’âge auquel l’intervention est pratiquée (9,10). Si les modes de transmission du VIH en lien avec les MGF semblent logiques sur le plan scientifique à la fois sur le mode direct et indirect, les études disponibles présentent encore des limites (11).

• L’accolement non voulu des lèvres : plusieurs études ont montré que, dans certains cas, ce qui devait être une mutilation sexuelle féminine de type II peut, du fait de l’adhérence des lèvres, aboutir à une pseudo infibulation (9).

  Enfin, les mutilations sexuelles féminines répétées semblent être relativement fréquentes dans les types III, généralement du fait de l’échec de la cicatrisation (9).

II. Les complications tardives

Les complications tardives des MGF peuvent être classées selon le type de symptômes, la plupart étant urinaires, cicatricielles, douloureuses, infectieuses, à retentissement sur la fertilité ou la sexualité (10). Elles sont résumées dans le tableau suivant :

1. Les complications urinaires

Elles incluent les sténoses de l’urètre, les infections urinaires récidivantes, la présence de cristaux urinaires, les méatites et obstructions méatiques (10). Elles représentent 29 % des complications en lien avec les MGF. Les patientes se plaignent de rétention urinaire, de dysurie. Ces complications requièrent des cystoscopies, une dilatation de l’urètre, voire des urétroplasties. Les femmes ayant eu des MGF de type III ont plus particulièrement des infections urinaires récidivantes et peuvent bénéficier, outre de la défibulation, de traitements antibiotiques prolongés. Les cristaux et calculs urinaires sont liés à la stagnation des urines et peuvent entraîner des douleurs intermittentes, même en dehors des mictions. Leur ablation nécessite la désinfibulation.

2. Les cicatrices

Les complications en lien avec la cicatrisation sont typiquement : chéloïdes, fibroses, kystes dermoïdes, abcès de la vulve, hématocolpos et fusion partielle ou totale des lèvres (10). Les chéloïdes sont observées chez environ 3 % des patientes ayant subi une MGF, sauf dans une série de type II où la fréquence était de 62 %. Les chéloïdes et fibroses peuvent conduire à des douleurs et à des préjudices esthétiques. La fusion labiale requiert une séparation chirurgicale ; elle peut être responsable d’hématocolpos, observé dans une étude chez 7% des femmes. Les kystes dermoïdes sont également fréquents et peuvent entraîner des douleurs et un inconfort par recouvrement de l’introitus. Ils peuvent être enlevés chirurgicalement.

3. Les douleurs

Les douleurs vaginales et vulvaires sont fréquentes, de même que les douleurs pelviennes et les dysménorrhées (10). Les dysménorrhées peuvent être traitées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des contraceptifs oraux si c’est culturellement acceptable par la patiente. Les névromes du clitoris, qui peuvent entraîner de sévères douleurs, peuvent être enlevés.

4. Fertilité/sexualité

Les relations entre la fertilité et les MGF peuvent être la résultante de barrières physiques (sténose vaginale, infibulation), des infections, des barrières psychologiques liées aux rapports douloureux associés aux éventuelles dysfonctions sexuelles (10). Même si l’association entre infertilité et MGF est suspectée, elle n’est actuellement pas retrouvée dans toutes les études. Les troubles de la sexualité feront l’objet d’un paragraphe spécifique.

5. Infections

Les MGF augmentent la fréquence des mycoses et des vaginoses bactériennes (10). Pour les cliniciens, il est préférable de les traiter par voie orale lorsque les patientes ont des MGF de type III qui rendent difficile la mise en place d’ovules. L’augmentation de l’incidence des infections à herpès de type II chez les femmes excisée est formellement objectivée, ce n’est pas le cas pour les infections à Chlamydia, les gonorrhées, les infections à Trichomonas et la syphilis où l’association n’est actuellement que suspectée, comme c’est le cas pour le VIH.

6. Complications psychologiques

Une étude a montré que 80 % des femmes ayant subi une MGF de type II ou III avaient des « flash back », 58 % avaient un trouble affectif, 38 % des troubles anxieux autres et 30 % un stress post-traumatique. Une autre étude comparative a montré que les femmes ayant subi une MGF avaient significativement plus de somatisations, d’anxiété, de phobies et de stress post-traumatique (10).

III. Complications obstétricales

Les conséquences obstétricales des excisions doivent être parfaitement connues des soignants et leur ampleur ne peut que leur permettre d’argumenter, c’est pourquoi elles seront détaillées dans ce paragraphe

Deux études réalisées par l’OMS ont permis de chiffrer la prévalence et les coûts de cette surmorbidité :

Le premier volet (7) a étudié 28 393 femmes se présentant pour une naissance unique entre novembre 2001 et mars 2003 dans 28 centres d’obstétrique situés au Burkina Faso, au Ghana, au Kenya, au Nigéria, au Sénégal et au Soudan. Elles ont été examinées avant l’accouchement pour vérifier si elles avaient ou non subi des mutilations, et ont été classées selon le système de l’OMS. Des informations prospectives sur les facteurs démographiques, sanitaires et génésiques ont été recueillies. Les participantes et leurs nouveau-nés ont été suivis jusqu’à la sortie de la mère de l’hôpital. Par comparaison avec les femmes n’ayant pas subi de mutilations, les risques relatifs ajustés de certaines complications obstétricales étaient, chez les femmes ayant eu une mutilation de type I, II ou III, respectivement les suivants : césarienne : 1,03 (IC 95 % 0,88-1,21), 1,29 (1,09-1,52), 1,31 (1,01-1,70) ; hémorragie du post-partum : 1,03 (0,87-1,21), 1,21 (1,01-1,43), 1,69 (1,34- 2,12); hospitalisation prolongée de la mère : 1,15 (0,97-1,35), 1,51 (1,29-1,76), 1,98 (1,54-2,54) ; réanimation du nouveau-né : 1,11 (0,95-1,28), 1,28 (1,10-1,49), 1,66 (1,31-2,10), naissance d’un enfant mort-né ou décès néonatal précoce : 1,15 (0,94-1,41), 1,32 (1,08-1,62), 1,55 (1,12-2,16) et faible poids de naissance : 0,94 (0,82-1,07), 1,03 (0,89-1,18), 0,91 (0,74-1,11). La parité ne semble pas influer de manière significative sur ces risques relatifs. On estime que les mutilations génitales féminines entraînent une surmortalité périnatale de un ou deux décès pour 100 accouchements. Les femmes qui ont subi des mutilations génitales féminines ont une probabilité nettement plus élevée de complications obstétricales que celles qui n’en ont pas subi. Il semble aussi que le risque augmente avec l’ampleur de la mutilation.

Dans le deuxième volet (8), l’objectif était d’estimer, dans six pays d’Afrique, le coût pour les systèmes de santé des complications obstétricales des MGF. Un modèle multi-états a permis de décrire six cohortes de 100 000 jeunes filles de 15 ans au départ, destinées à survivre jusqu’à l’âge de 45 ans. Les cohortes de femmes ont été modélisées de la façon suivante : femmes subissant divers degrés de MGF, femmes donnant naissance à des enfants conformément aux statistiques de mortalité et de fécondité de chacun des pays, et femmes bénéficiant d’une assistance médicale à l’accouchement selon la fréquence observée dans leur pays. Le risque de complication obstétricale a été estimé à partir d’une étude de 2006 portant sur 28 393 femmes. Les coûts pour chaque complication ont été estimés en dollars de parité de pouvoir d’achat (I$) pour 2008 et ajustés par application d’un facteur de 3 %. Le modèle a également déterminé les années de vie perdues du fait des hémorragies obstétricales mortelles. Les auteurs ont effectué une analyse de sensibilité multivariée pour estimer l’incertitude entachant les résultats. Les coûts annuels des complications obstétricales liées aux MGF dans les six pays africains étudiés se montaient à I$ 3,7 millions et représentaient 0,1 à 1 % des dépenses publiques pour la santé des femmes âgées de 15 à 45 ans. Parmi les 2,8 millions de jeunes filles actuellement âgées de 15 ans dans ces six pays africains, on s’attend à une perte de 130 000 années de vie du fait des hémorragies obstétricales associées aux MGF, ce qui équivaut à amputer chaque durée de vie d’un demi-mois. Au-delà des énormes traumatismes psychologiques qu’elles entraînent, les MGF font supporter à la société des pertes de vie et des coûts financiers importants. Le coût des efforts des états pour prévenir ces mutilations sera compensé par les économies résultant des complications obstétricales évitées.

IV. Retentissement des mutilations génitales sur la sexualité

Sur le plan anatomique : dans les mutilations de type III, le clitoris est laissé intact sous la cicatrice de l’infibulation dans environ 50 % des cas (12,13). Ce n’est pas le cas des mutilations de types Ib, IIb et IIc qui altèrent le clitoris (1). L’excision du clitoris peut donc entraîner une diminution de l’expérience du plaisir sexuel et de l’orgasme ; des douleurs lors des relations peuvent être également présentes (12, 14-16).

Cependant, le clitoris étant perçu par de nombreuses femmes comme important pour le plaisir (17), les MGF peuvent altérer indirectement le désir ainsi que l’excitation et la satisfaction sexuelles. Enfin, les MGF étant presque toujours effectuées avant que les jeunes filles n’aient atteint la maturité sexuelle, les femmes ne possèdent aucun cadre de référence personnel de ce qu’est un fonctionnement sexuel normal, elles n’éprouvent pas obligatoirement un sentiment de déficit subjectif, et c’est souvent lorsqu’elles partent vivre dans des centres urbains ou dans des pays occidentaux que survient le questionnement (18).

L’impact des mutilations génitales féminines sur la sexualité est donc potentiellement complexe, car il fait intervenir :

• une réduction anatomique du clitoris avec son rôle direct sur l’orgasme, mais également sur le désir, l’excitation et indirectement la lubrification;
• une réduction symbolique avec un impact sur l’identité féminine, l’image du corps, de la féminité, et de soi ;
• une composante de violence susceptible d’engendrer un stress post-traumatique ; il s’agit d’une agression sexuelle ;
• et les femmes subissent également plus fréquemment d’autres agressions sexuelles par la suite ;
• une douleur possible lors des relations sexuelles, liée à la cicatrice.

Difficultés méthodologiques

L’étude de la sexualité des femmes présentant des MGF se heurte à de nombreux problèmes méthodologiques : un grand nombre d’entre elles sont incapables de dire avec certitude (19) si elles ont ou non un orgasme. Il est donc important de donner une définition claire (en faisant préciser les symptômes associés) dans des termes adaptés à la culture des femmes (14). Les études doivent comprendre des groupes de comparaison pertinents : groupes contrôles en considérant les éventuels facteurs confondants que constituent les variables démographiques pertinentes : âge, éducation, religion (14). Enfin, peu d’études ont utilisé des questionnaires validés ; de plus, le type de MGF est le plus souvent auto-déclaré et non pas évalué par l’examen clinique.

Plusieurs études ont été répertoriées, parmi lesquelles deux revues de la littérature qui ont souligné les difficultés méthodologiques discutées précédemment (20,21) et, plus récemment, deux études utilisant des questionnaires de qualité de vie validés.

L’ensemble des données disponibles permet de conclure que l’impact des MGF sur l’orgasme n’est pas complètement clarifié. Il est important de noter qu’aucune étude n’a séparé le groupe de femmes ayant subi des MGF en fonction du critère de l’intégrité du clitoris afin d’examiner directement les effets de l’excision du clitoris sur la fonction orgasmique. Il existe cependant des preuves que certaines femmes qui ne possèdent pas de clitoris externe connaissent l’orgasme. Lorsqu’il reste du tissu clitoridien sous le site de l’excision, même si le tissu cicatriciel rend souvent la stimulation douloureuse, 2,2 % des patientes participant à l’étude sur la reconstruction du clitoris affirmaient connaître l’orgasme clitoridien avant la chirurgie (22). Ce chiffre sous-estime sans doute le taux d’orgasme total des femmes dont le clitoris a été excisé, puisqu’un plus grand nombre de femmes parvenaient peut-être à l’orgasme par stimulation vaginale et que les femmes qui demandent une chirurgie réparatrice du clitoris peuvent avoir une fonction sexuelle inférieure à la moyenne.

En conclusion

Les conséquences médicales des MGF sont de mieux en mieux décrites et doivent être connues des soignants. Elles touchent de nombreuses sphères du corps. Il persiste toutefois de nombreuses interrogations et tout doit être fait pour encourager les études de qualité. Cependant, les conséquences des MGF sur la santé génésique sont déjà très bien décrites ainsi que leur coût humain et elles ne peuvent plus être ignorées. Les conséquences des MGF, néfastes pour la santé, doivent être au coeur du plaidoyer pour l'abandon de cette pratique.

Références

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