Chirurgie des complications de la tuberculose pulmonaire

I. Introduction

Les années 1980 ont été marquées par une recrudescence de la tuberculose dans le monde, notamment dans les pays à bas reve­nus. Cette recrudescence s'accompagne de la résistance grandissante du BAAR aux anti­tuberculeux. Ces phénomènes sont liés à la pandémie du VIH-SIDA, aux migrations des populations, à la précarisation de certains groupes de population (chômage, pauvreté, toxicomanies...) et aux problèmes liés, à la conduite des traitements.

Dans ces conditions, la place qu'offre la chi­rurgie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tuberculose pleuro-pulmo­naire redevient une question d'actualité. Le but de ce travail est de résumer les indications de la chirurgie dans le traitement des compli­cations de la tuberculose pulmonaire sachant que la conduite correcte du diagnostic et du traitement doit réduire au maximum l'appari­tion de ces complications.

Dans ce travail, nous envisagerons successive­ment un rappel historique de l'évolution de la chirurgie dans la tuberculose, ses lésions anatomopathologiques chirurgicales et leurs conséquences, les techniques chirurgicales à disposition, la préparation des patients à opérer, ainsi que leurs indications et nous terminerons par les résultats.

II. Rappel historique

La chirurgie de la tuberculose a été le point de départ de la chirurgie thoracique moderne. Puis le concept de la chirurgie thoracique s'est développé à partir de la mise au repos du pou­mon ou collapsothérapie. C'est sur la base de la cure par repos qu'a vu le jour le premier Sanatorium créé par Brehmer en 1856 qui se sont multipliés ensuite aux USA et en Europe.

C'est pendant cette période que la thoraco­plastie a été mise au point. Avec le dévelop­pement des antituberculeux a partir de 1944, la chirurgie de la tuberculose devenait une chirurgie d'exérèse et allait supplanter la collapsothérapie. Actuellement le progrès de la médecine notamment dans le domaine de l'anesthésie-réanimation, de l'exploration fonctionnelle respiratoire et de l'imagerie médicale a permis d'offrir une large possibilité chirurgicale dans la gestion des lésions de la tuberculose.

III. Lésions anatomopathologiques

La tuberculose pulmonaire étant une maladie qui fait intervenir quasi-exclusivement une réaction immunitaire à médiation cellulaire entraine essentiellement des lésions locales avec des atteintes parenchymateuses, bron­chiques et ganglionnaires.

1. Le parenchyme pulmonaire

Au niveau parenchymateux pur, une réaction de nécrose peut se produire provoquant une cavitation. L'évolution de cette collection (caséum) est variable. Elle peut se stabiliser et se calcifier sous forme de pseudotumeur (tuberculome) ou évoluer et se fistuliser dans une bronche ou dans la plèvre et laisse au niveau du parenchyme pulmonaire une cavité : la caverne.

2. Le septum pulmonaire

L'infiltration fibroblastique du parenchyme entraine une fibrose rétractile et une altération de la membrane alvéolo-capillaire.

3. La bronche

Le drainage du caséum par la bronche pro­voque une altération de la fonction muco­ciliaire et de la paroi bronchique. Apparaissent alors des lésions qui évoluent vers la sténose ou la destruction du tube bronchique (bron­chectasie). Leurs nombre et étendue sont variables. L'altération bronchique peut entraî­ner des fistules broncho-pleurales chroniques, à l'origine de pneumothorax à soupape.

4. La plèvre

L'inflammation pleurale chronique développée généralement au contact du foyer tuberculeux est source de d'épanchement plus ou moins enkysté avec une pachypleurite engainant parfois le poumon.

iV. Evolution des lésions

L'évolution de la tuberculose pulmonaire est habituellement favorable sous traitement spécifique. A un stade précoce, après le contrôle de l'infection bacillaire, les lésions peuvent évoluer vers la cicatrisation en laissant parfois de discrètes séquelles dans les deux lobes supérieurs.

Parfois la stérilisation du foyer tuberculeux reste impossible. Le BK devient résistant aux antituberculeux qui deviennent inefficaces. Ce qui est à l'origine de rechute de la maladie. A un stade évolué, la fibrose rétractile abouti­ra a une mutilation pleuro-parenchymateuse et bronchique pouvant revêtir plusieurs aspects représentant les lésions séquellaires de la tuberculose pulmonaire (fibrose rétracti­le, bronchectasies, fistules broncho-pleurales et cavernes résiduelles où peuvent se faire des greffes aspergillaires). Ces lésions chroniques peuvent se compliquer d'hémorragie ou de suppuration :

• L'hémorragie est favorisée par l'hyper vascu­larisation qui se développe dans ces foyers séquellaires soit a partir des artères bron­chiques elles-mêmes, soit à partir des artères pariétales à travers la gangue scléreuse pleu­rale. Elle se manifeste par des hémoptysies qui peuvent être cataclvsmiques et mortelles.
• La suppuration est le plus souvent chro­nique. Elle se complique de dilatations des bronches et deviennent rapidement invali­dantes. Au niveau de la plèvre, l'empyème tuberculeux aboutit à une pleurésie enkystée à paroi épaisse et scléreuse qui intéresse les plèvres pariétale et viscérale. Elle engaine le poumon sous-jacent qui peut être indemne ou pathologique.

De fait, les complications de la tuberculose entrainent un état d'hypercatabolisme avec trois conséquences majeures : l'insuffisance respiratoire, la dénutrition et l'immunodépres­sion. Ce qui justifie la pratique de la chirurgie dans les complications de la tuberculose par une équipe pluridisciplinaire, incluant particu­lièrement le pneumologue, l'anesthésiste­réanimateur et le radiologue. Elle nécessite une évaluation fonctionnelle respiratoire et une préparation rigoureuses à l'intervention. C'est une chirurgie potentiellement hémorra­gique qui doit être pratiquée par une équipe chirurgicale expérimentée.

V. Les méthodes chirurgicales

Le traitement chirurgical de la tuberculose et ses complications a été le point de départ de la chirurgie thoracique moderne. De ce fait décrire toutes les techniques utilisées équivau­drait à faire un panorama de la spécialité. Nous nous limiterons donc au rappel des principales techniques dans leurs indications actuelles.

1. Les interventions sur le poumon

a) Les exérèses typiques

Elles doivent être à la fois radicales (enlevant l'ensemble des lésions) et économes (épargnant au maximum le parenchyme fonctionnel). Il peut s'agir :

• D'une segmentectomie : éventualité rare, car les lésions intéressent le plus souvent plus d'un segment.
• D'une lobectomie : la plus fréquemment uti­lisée, surtout les lobes supérieurs, elle permet une exérèse radicale en préservant la fonc­tion respiratoire, donne les meilleurs résultats dans les lésions limitées ou prédomi­nants à un lobe. A droite, une bi-lobectomie inférieure ou supérieure est possible.
• D'une pneumonectomie : sa pratique est actuellement rare et s'adresse au poumon détruit tuberculeux. Elle est grevée d'une morbidité et d'une mortalité plus élevées. Elle exige un poumon controlatéral sain.

b) Les exérèses avec plastie

Il s'agit d'intervention effectuées le plus sou­vent pour des raisons bronchiques ou vascu­laires chez des patients à fonction respiratoire limite. Ce sont des lobectomies (sleeve-resec­tion) avec anastomoses bronchiques (broncho­plastie). Ces exérèses sont techniquement difficiles et peu fréquentes.

c) Les exérèses atypiques (wedge-resec­tions)

Ce sont des résections de coins de parenchy­me pulmonaire. Elles sont indiquées "pour des lésions très limitées et périphériques. Elles sont peu pratiquées.

2. Les interventions sur la paroi

a) La décortication pleurale

Elle consiste à éliminer la gangue pleurale épaissie qui entoure l'épanchement enkysté et à libérer le poumon engainé par cette coque pleurale pour permettre sa réexpansion. Cette pleurectomie peut être associée à une exérèse parenchymateuse en cas de lésions sous-jacentes. Il s'agit le plus souvent d'un lobe, rarement d'une pleuro-pneumonectomie.

b) Les thoracoplasties

Consistent à reséquer les côtes supérieures afin de supprimer la charpente osseuse de la paroi thoracique et permettre par la suite l'affaissement du sommet pulmonaire et la mise au repos des foyers tuberculeux sous­jacents qui, n'étant plus ventilés vont évoluer vers la guérison bactériologique et la fibrose. La thoracoplastie peut être utilisée comme méthode thérapeutique isolée ou comme com­plément d'une exérèse afin de réduire le volume de la cavité pleurale et permettre une meilleure réhabilitation par le lobe restant. Cette thoracoplastie complémentaire peut être pratiquée en même temps qu'une exérè­se ou secondairement.

c) La spéléotomie

Elle consiste à intervenir directement sur la caverne tuberculeuse, à l'ouvrir et à la traiter par des soins locaux répétés. Elle est difficile­ment tolérée par le malade et astreignant pour le personnel médical. Actuellement ses indica­tions sont exceptionnelles.

3. Les autres méthodes

Le drainage pleural et la thoracostomie sont des techniques de drainage de l'empyème tuberculeux encore utilisés dans les pays à bas revenus.

4. Anesthésie et voies d'abord

L'anesthésie dans le contexte d'une chirurgie des complications de la tuberculose est carac­térisée par l'intubation sélective avec exclusion du côté à opérer. C'est une condition opéra­toire essentielle qui permet la protection du poumon controlatéral contre l'inondation et la contamination bactériologique. Pour la réussi­te de l'intervention, il doit donc exister une véritable coordination technique "chirurgie­anesthésie" afin d'obtenir une condition opé­ratoire optimale.

VI. Les indications

1. Circonstances de la décision opératoire

Le plus souvent la chirurgie dans les compli­cations de la tuberculose pulmonaire s'adresse à des séquelles pleuro-parenchymateuses. Elles se manifestent par des suppurations chroniques ou des hémoptysies récidivantes parfois abondantes. Il peut s'agir également d'une pleurésie enkystée associée ou non à des lésions parenchymateuses. Il n'est actuellement pas rare que l'intervention soit pratiquée :

• pour éliminer un foyer parenchymateux loca­lisé de BAAR multirésistants sur lequel aucun antituberculeux n'est efficace. Cette situation est courante dans les pays à bas revenu ou dans un contexte de co-infection VIH-SIDA,
• pour réséquer, supprimer une lésion pseudo tumorale non bacillifère pour des raisons diagnostiques. La tuberculose étant alors une découverte opératoire ou histologique sur la pièce d'exérèse.

2. Évaluation préopératoire

Quel que soit le type de chirurgie, un bilan préopératoire soigneux ainsi qu'une prépara­tion rigoureuse du patient sont nécessaires, sauf en urgence. Ils consistent à réaliser :

• Un bilan lésionnel : par l'imagerie (radio­graphie thoracique, tomodensitométrie tho­racique) et par l'endoscopie bronchique. Ces examens précisent l'anatomie des lésions, leur évolutivité, leur topographie uni ou bila­térale, l'état du parenchyme voisin et de la plèvre. L'endoscopie est un examen essen­tiel du bilan, car il est important d'apprécier l'état de la bronche sur laquelle va porter la suture chirurgicale. Elle permet aussi de diriger un prélèvement bactériologique endobronchique et une biopsie.
• Un bilan bactériologique : le prélève­ment des crachats et des sécrétions endo­bronchiques, recherche de germes banals de surinfection, ou de BK encore présents dont on s'efforcera d'obtenir un antibio­gramme. Il ne faut pas hésiter de répéter ces examens.
• Un bilan fonctionnel : les épreuves fonc­tionnelles respiratoires (EFR) sont indispen­sables. Les volumes et débits doivent être rapportés à leurs valeurs théoriques afin de déterminer le degré d'insuffisance respi­ratoire ainsi que sa réversibilité potentielle. La mesure des gaz du sang permettront de mieux apprécier les possibilités d'exérèse chez les patients plus limite. La pratique d'une scintigraphie pulmonaire de perfusion confirmera l'inutilité des zones à enlever et la bonne perfusion du parenchyme restant.
• Un bilan de l'état général : est nécessaire puisque les patients sont le plus souvent dénutris et anémiés. Il tient compte des tares éventuelles (en particulier le diabète, l'insuffi­sance cardiaque).

3. Préparation à l'intervention

Elle visera à corriger les tares et amener à l'intervention le patient en meilleure condition respiratoire encourant le moins de risques possibles de complications. La préparation respiratoire est basée sur l'arrêt du tabac, la kinésithérapie passive et active, le traitement des surinfections bronchiques. Un syndrome obstructif réversible doit bénéficier de bron­chodilatateurs.

Cette préparation doit être d'au moins 15 jours et sera si nécessaire prolongée. Tous les patients seront opérés sous antituberculeux dans un délai variable, entre 3 et 6 mois.

En cas de lésion bilatérale, si une chirurgie controlatérale est envisagée, le délai préconisé entre les deux interventions est de 3 mois. Au terme de ce bilan et de cette préparation, des contre-indications à une chirurgie majeure peuvent se présenter (exérèse, décortica­tion...). Toutefois, même dans les cas les plus défavorables, il est possible que les techniques anciennes soient encore applicables (thoraco­plasties, spéléotomie...). Elles représentent un ultime recours, là où tout a échoué.

4. Indications opératoires

a) La chirurgie des complications paren­chymateuses

Elle consiste généralement à une exérèse réglée (segmentectomie, lobectomie ou rare­ment une pneumonectomie). Elles sont réali­sées sous anesthésie générale en décubitus latéral. Elle se pratique pour traiter les compli­cations de la tuberculose dans son évolution normale ou lors de séquelles :

• La persistance du BK et l'antibio résis­tance: la chirurgie est envisagée lorsque les lésions s'aggravent sous traitement ou que les expectorations restent positives. Elle représente actuellement 32 à 96 % des indi­cations de prise en charge chirurgicale aux USA, en Tunisie ou en Côte d'Ivoire.
• Les séquelles parenchymateuses com­pliquées: il s'agit de parenchyme pulmo­naire détruit surinfecté par des pyogènes ou par des mycoses, de cavités qui se distendent et de bronchectasies, l'ensemble pouvant se compliquer ou non d'hémoptysie massive.
  L'exérèse parenchymateuse doit s'accompa­gner en postopératoire d'un traitement médical dirigé contre les germes surinfec­tants.
• La caverne tuberculeuse : elle est le nid de colonisation aspergillaire. Elle nécessite une chirurgie d'exérèse réglée et limitée au lobe atteint. Elle peut se limiter à l'exérèse de la caverne. Un traitement anti-aspergillaire est indispensable.
• Le tuberculome et pseudotumeurs : ils posent un diagnostic différentiel avec le cancer broncho-pulmonaire, ce qui rend formelle leur exérèse. Quand la preuve de tuberculose est faite cours de l'intervention et que le nodule est périphérique, l'ablation peut en être faite à l'aide d'une approche chirurgicale mini invasive. En cas de nodules centraux ou de pseudo-tumeur, une exérèse typique sera envisagée.

b) La chirurgie des complications bron­chiques

• La sténose bronchique : elle peut être d'origine bronchique pure ou ganglionnaire extrinsèque. La sténose peut se compliquer de destruction parenchymateuse, de bron­cholithiases, de sténose vasculaire ou de bronchocèles. La chirurgie est rendue néces­saire pour pratiquer une exérèse du territoire d'aval détruit par des dilatations des bronches ou des surinfections.
• Les fistules bronchiques : elles peuvent être bronchopleurale, oesobronchique voire bronchovasculaire. Il s'agit de complications graves et la chirurgie, en plus de la cure de la lésion bronchique, doit traiter l'organe dans le quel s'est fait la fistulisation. Il `agit d'une chirurgie complexe.

c) La chirurgie des complications pleu­rales

Les complications pleurales tubercu­leuses d'origine pulmonaire recouvrent diverses pathologies :

• Les pleurésies enkystées : elles bénéfi­cient en l'absence de lésions pulmonaires sous-jacentes de la décortication. Dans certains cas, il est préférable de drainer en premier afin d'améliorer fonctionnellement le patient avant la décortication. En cas de lésions parenchymateuses associées, on tiendra compte de l'état fonctionnel respira­toire du patient avant de décider une pleuro­-exérèse.
• La pachypleurite calcifiée : l'ablation chirurgicale de cette pachypleurite calcifiée en "os de seiche" nécessite en plus de la décortication une thoracoplastie de plusieurs côtes. La thoracoplastie est rendue nécessai­re par le défaut de réexpansion pulmonaire fréquent dans les lésions tuberculeuses pleu­rales anciennes.
• Le pneumothorax tuberculeux : il est associé le plus souvent à une fistule bron­chopleurale chronique qui nécessite un drai­nage pleural préalable. En cas de persistan­ce, une thoracotomie avec décortication sera nécessaire, accompagnée d'une suture de la fistule ou d'une exérèse d'une lésion paren­chymateuse si les conditions fonctionnelles respiratoires le permettent.
• Le pyothorax et le pyopneumothorax tuberculeux : ils sont fréquents dans les pays à bas revenus. Ils sont traités par une décortication, précédée ou non de drainage pleural.

VII. Les incidents et complications

C'est une chirurgie difficile en raison de l'im­portance de la fibrose, des adhérences qui rendent la libération du poumon ou de la plèvre difficile et hémorragique. De plus, elle se pratique habituellement sur des patients ayant un état fonctionnel respiratoire et géné­ral précaires.

Les suites opératoires sont dominées par la menace de fistule bronchique dont la fréquen­ce est en rapport avec les difficultés de la dissection. A côté de la fistule bronchique les autres complications sont représentées par les hémorragies et les problèmes septiques. Les décompensations fonctionnelles respira­toires avec recours à la ventilation artificielle sont en rapport avec l'état fonctionnel précai­re chez ces types de patients. Elles peuvent être évitées par une bonne sélection des malades et une bonne préparation à l'inter­vention.

Conclusion

La chirurgie garde une place de choix dans le traitement des complications de la tubercu­lose notamment dans les pays à bas revenus. Elle est surtout indiquée dans les séquelles localisées symptomatiques, volontiers hémo­ptoïsantes (bronchectasies, greffe aspergillaire, poumon détruit), suppuratives (pleurésie, fis­tules bronchique et pleurale) ou compressives (pachypleurite).

Elle est aussi indiquée dans les foyers de diagnostic incertain (formes pseudo-tumorales) ou dans la tuberculose localisée avec BAAR multirésistants. L'indication de la chirurgie des complications de la tuberculose pulmonaire doit tenir compte de l'état anatomique des lésions et de l'état fonctionnel respiratoire. C'est une chirurgie difficile dont les suites sont dominées par le risque d'hémorragie, de fistu­le bronchique et de sepsis.

Développement et Santé, n°190, 2008