C reactiv protein (CRP) : ou comment mieux prescrire les antibiotiques

Philippe Reinert, pédiatre, Créteil, France

Malgré les recommandations des autorités de santé, la prescription des antibiotiques ne cesse d’augmenter, entraînant dans tous les pays un taux alarmant de résistance des germes aux antibiotiques. Le pire est arrivé : certaines bactéries résistent à tous les antibiotiques disponibles, rendant certaines infections mortelles. Il est donc urgent de ne pas prescrire un antibiotique devant tout enfant fébrile. Par exemple, 2/3 des angines sont virales et ne ne relèvent que d’un antipyrétique-antalgique. Il en est de même pour les pneumopathies fébriles. Or, depuis quelques années, nous savons qu’une protéine de l’inflammation, la C Réactive Protein (CRP) ne s’élève de façon importante que dans les infections bactériennes. De plus, un test rapide, la micro CRP minute, permet de savoir rapidement si un traitement antibiotique est justifié pour cet enfant fébrile. L’utilisation des tests rapides CRP conduit donc à une prescription plus raisonnée, tant pour l’antibiothérapie que pour la demande d’examens complémentaires. Elle entraîne une diminution des coûts et, espère-t-on, fera diminuer la résistance des germes aux antibiotiques. Mais, comme toute technique de laboratoire, sa fiabilité n’est pas absolue, et la clinique doit toujours avoir le dernier mot !

La micro CRP en pratique

Comme tous les tests rapides, la micro CRP a l'avantage de pouvoir être effectuée immédiatement, par un personnel non qualifié, le résultat étant obtenu en quelques minutes. De plus, elle est indolore. Elle aide, théoriquement, le clinicien à prendre une décision rapide devant un enfant fébrile.

Techniques de la micro CRP

Méthode classique

Prélèvement 

Avec une lancette, prélever 20 microlitres de sang dans un tube capillaire.

Lecture 

Le tube capillaire est mis en présence d’une solution contenant des anticorps anti CRP marqués par un colorant. Cette solution est ensuite filtrée à travers une membrane. Les anticorps se lient à la CRP immobilisée sur la membrane qui devient rouge-marron en fonction du taux de CRP. Un lecteur, en fonction de la coloration affiche la concentration de CRP. Le matériel coute environ 4000 euros ; le coût de l’examen étant inférieur à 3 euros. Ce matériel n’est pas facilement transportable.

Résultats

  • Le taux normal de la CRP est < 5 mg/litre
  • Supérieur à 100, il signe avec une forte probabilité une infection bactérienne.
  • Inférieur à 30, il oriente vers une infection virale ne justifiant pas une antibiothérapie.
  • Pour les chiffres intermédiaires, tout dépend du contexte clinique et il est souvent sage d’effectuer un dosage de CRP 6 à 8 heures plus tard.​

Méthode semi-quantitative simplifiée : CRP Test

Prélèvement de 10 microlitres en tube capillaire.
Insérer le tube capillaire dans le tube contenant la solution tampon pendant 10 secondes, agiter, attendre 1 minute.
Insérer la bandelette dans le tube 10 secondes.
Lire le résultat 5 minutes plus tard

Résultat : trois niveaux 

  • CRP : 10 à 40 mg/L
  • CRP 40 à 80 mg/L
  • CRP > 80 mg/L

Limites de la CRP minute

Après plus de 15 ans d’expérience, s’il est incontestable que la CRP minute a rendu de grands services, en particulier pour le soignant isolé (en Afrique notamment), nous devons maintenant aborder ses limites. Parmi les multiples études effectuées tant dans les pays industrialisés que dans les zones où l’accès aux soins est difficile, de nombreux résultats souvent contradictoires font que nous devons « raison garder ».

Si elle est élevée dans les infections bactériennes, elle l’est également dans certains cancers, les brûlures étendues, l’infarctus du myocarde et les rhumatismes inflammatoires.
En revanche, elle est peu élevée dans les infections localisées cutanées, ORL, les sinusites et les mono arthrites
Elle peut être aussi légèrement élevée pendant la grossesse et la prise d’œstrogènes (pilule)

En pratique, elle a l’avantage par rapport à la vitesse de sédimentation d’être le premier marqueur annonçant une infection ; elle sera aussi la première à se normaliser pour confirmer la guérison d’une infection (figure).

Toutes les études internationales ont confirmé son intérêt dans certaines situations pédiatriques précises : par exemple la pneumopathie fébrile : une CRP > 80 a permis d’affirmer avec une forte probabilité le caractère bactérien de l’infection, conduisant à un traitement précoce, gage de guérison.
De même, devant une fièvre élevée et persistante, en cas de CRP peu élevée, on peut faire l’économie d’examens complémentaires.

Devant une angine fébrile, où le problème est de diagnostiquer une infection à streptocoque A, principale cause de rhumatisme articulaire aigu, le dosage de la CRP s’est avéré décevant, l’élévation de celle-ci étant modeste. Les Strepto tests demeurent donc ici la seule méthode fiable et peu onéreuse (coût : 1 à 2 euros).

L’écueil majeur de la micro CRP est la dénutrition par carence protéique : en effet, la CRP étant une protéine, on conçoit que chez les enfants hypoprotidémiques (marasme, kwashiorkor), la CRP soit incapable de s'élever, même en cas de sepsis sévère.

Ainsi dans les régions défavorisées, où la malnutrition pédiatrique est fréquente, MSF a publié en 2015 une étude portant sur 311 enfants hospitalisés. Les micro-CRP très élevées étaient le témoin de sepsis de très sombre pronostic. En revanche, en cas d'hypoprotidémie majeure, la micro CRP était incapable de s'élever. Les auteurs ont conclu que ces méthodes n'avaient guère d'intérêt dans les centres de traitement de la dénutrition.

En revanche, dans d’autres dispensaires accueillant le tout-venant pédiatrique, cette technique a permis de repérer rapidement des infections bactériennes noyées dans le flot des consultants.

CRP et paludisme

Si les tests de diagnostic rapide du paludisme sont incontournables, la CRP a sa place dans les critères de gravité : en effet, son élévation est directement liée à l’importance de la parasitémie, donc de la gravité. Elle permet aussi de vérifier l’efficacité du traitement. On sait que le tableau clinique initial d’une dengue et d’un accès palustre est semblable : une étude récente précise qu’une CRP< à 5 rend improbable un paludisme 1/400 alors qu’une dengue est possible dans 30 à 40 %.

CRP et tuberculose

Dans la tuberculose maladie la CRP souvent élevée, n’a guère d’intérêt pour le dépistage. Elle permet cependant de confirmer l’efficacité du traitement, si elle se normalise.

CRP et VIH

Dans l’infection à VIH, même au stade SIDA la CRP est habituellement basse. Aussi, une élévation doit faire suspecter une surinfection bactérienne, en particulier une tuberculose.

Conclusions

Le test rapide de la CRP en micro-méthode a prouvé son utilité, comme la bandelette urinaire, tant dans les grandes structures d’urgences que pour l’infirmier isolé. En permettant statistiquement de distinguer les infections virales des infections bactériennes, le test permet une prise en charge rapide, une économie d’examens complémentaires, et constitue un bon moyen de voir diminuer les prescriptions d’antibiotiques. Il a bien sûr ses limites : il ne faut pas le faire trop tôt, savoir attendre 8 à 12 heures de fièvre et bien sûr toujours donner la première place à la clinique et aux dires des mères.

Il va sans dire que pour l’instant, le prix du lecteur en limite l’utilisation à grandes structures.
La nouvelle méthode, moins précise, a l'immense avantage de ne couter que 2,80 euros par test tout compris  (site:alldiag.com).