Attitude pratique devant des douleurs abdominales d'origine gastrique ou oesophagienne

I. Rappel clinique

De façon volontairement simplificatrice, nous proposons les tableaux suivants :

1. Le siège

Les douleurs abdominales sont hautes, épigastriques, parfois à irradiation rétrosternales.

2. Le reflux gastro-oesophagien

Le verrou sous-diaphragmatique est inefficace, par exemple du fait d'une hernie hiatale, et l'acidité gastrique remonte anormalement vers l'oesophage. Il s'ensuit une oesophagite de gravité variable.

Les principaux signes sont :

• le pyrosis : sensation de brûlure allant de l'épigastre à la gorge,
• les brûlures épigastriques et rétro-sternales,
• les éructations acides, voire des vomissements.

La notion de syndrome postural est très évocatrice. Ces sensations surviennent quand le patient se penche en avant pour fermer sa chaussure par exemple (signe du lacet), ou lorsque il est couché. L' horaire nocturne oriente le diagnostic.

3. L'ulcère gastro-duodénal

Les douleurs sont épigastriques, à type de brûlures post-prandiales tardives, une ou deux heures après le repas ; parfois, elles précèdent le repas et sont calmées par celui-ci, comme une " faim douloureuse ".

On insiste sur la double périodicité :

• elles surviennent lors de l'attaque, après ou avant chaque repas,

• et ce pendant quelques jours ou semaines, suivies d'une période d'accalmie, et puis d'une reprise.

4. Les gastrites

Il s'agit de brûlures épigastriques moins systématisées, quelquefois post-prandiales immédiates.

II. Quelle est la place de la fibroscopie ?

Normalement, le diagnostic étant posé, la fibroscopie oeso-gastro-duodénale devrait être pratiquée pour :

• authentifier la lésion,
• la situer,

et surtout :

• en cas d'ulcère gastrique, pour effectuer une biopsie à la recherche d'une éventuelle cancérisation ;
• et si possible mettre en évidence la bactérie nommée Helicobacter pylori, dont le traitement par antibiotiques guérit de nombreux ulcères.

Cependant, les plaintes gastriques sont innombrables :

les fibroscopistes sont rares, les anatomopathologistes encore plus, l'examen est inconfortable et coûteux pour le malade.

Il faudrait donc, en l'état actuel des possibilités, sélectionner les malades. Qui doit-on référer au fibroscopiste ?

Nous proposons les patients ulcéreux :

• souffrant d'une complication : perforation (défense, vomissements) ; hémorragies digestives (moelena, hématémèse) ; sténose du pylore (vomissements) ;
• avec une dysphagie (cancer de l'oesophage ?) ; ou une altération de l'état général ; - lorsque les crises sont trop fréquentes ou continues malgré le traitement.

III. La thérapeutique

Avant de débuter la présentation des divers médicaments, deux préalables indispensables sont à mettre en avant : éduquer et écouter.

1. Éduquer

Le soignant aura à répéter, voire à afficher sur les murs du dispensaire les règles restrictives suivantes :

• ne pas fumer,
• ne pas boire de boissons alcoolisées sous quelque forme que ce soit,
• ne pas consommer de piment ou d'épices piquantes,
• ne plus prendre d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si possible, on l'inscrira sur le carnet de santé ou le dossier médical.

Ces quatre toxiques pour l'estomac aggravent les douleurs, et le dernier peut provoquer des hémorragies digestives ou une perforation d'ulcère.

2. Écouter

L'ulcère gastro-duodénal est réputé comme une maladie psychosomatique, c'est-à-dire dont les poussées peuvent être déclenchées par des stress, des émotions, des conflits. Même la découverte d'un Helicobacter pylori n'enlève rien à l'hypothèse psychologique. Aider le patient à parler de ses problèmes, afin de se décharger de ses émotions pathogènes et tout simplement l'écouter, contribue à la guérison.

3. Les différentes classes de médicaments

a. Les prokinétiques

Métoclopamide (Primpéran®, Prokinyl®), dompéridone (Motilium®, Péridys®), cisapride (Prepulsid®). Ils ont pour effet d'accélérer la vidange gastrique. Leurs indications principales sont comme anti-vomitifs ou comme anti-reflux. Attention de ne pas dépasser les doses usuelles du métoclopamide (un demi-comprimé de 10 mg 2 ou 3 fois par jour), pour prévenir les impressionnants mouvements extrapyramidaux. Les atropiniques qui ralentissent le péristaltisme intestinal et qui ont un effet antisécrétoire sont abandonnés pour ces indications.

b. Les anti-acides

Ils sont légion et on n'en citera que quelques-uns (Contracide®, Gelox", Maalox®, Moxydar®, Rennie®, Phosphalugel®). Ce sont souvent des dérivés d'aluminium et/ou de magnésium. Leur prescription ne se justifie que ponctuellement. Si la douleur est répétée ou chronique, les traitements de fond sont plus indiqués.

On peut rapprocher de ces produits les alginates (Gaviscon®, Topaal® ... ), ou des médicaments à base de diméticone (gel de Polysilane®, Pepsane® ... ) : ils ont un rôle de pansement très efficaces en cas d'oesophagite par reflux.

On citera encore pour mémoire les produits à base d'argile (kaolin, Smecta®, Bedelix® ... ), moins utilisés dans ces indications, ainsi que le bicarbonate de sodium.

c. Le sucralfate : (Kéal®, Ulcar®)

Il a un effet protecteur (2 à 4 prises par jour).

d. Les anti-H2

Cimétidine (Tagamet®), famotidine (Pepdine®), nizatidine (Nizaxid®), ranitidine (Azantac®, Raniplex®). Ils sont très efficaces pour les ulcères et les oesophagites. Malgré certains effets indésirables bien connus, comme la gynécomastie, mais rares, ils sont généralement bien tolérés à la posologie de moindre dosage (Tagamet 400®, Azantac 150®, Pepdine 20® ... ) par jour ou un comprimé le soir du dosage double.

e. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Lanzoprazole (Lanzor®, ogast®), oméprazole (Mopral®)... Ils sont probablement plus efficaces que les anti-H2. Mais au-delà de la pression exercée par les laboratoires pharmaceutiques, et dans la réalité et le contexte de la pratique d'un dispensaire périphérique, la supériorité de tel ou tel médicament est peu probante. Que ce soit pour les sucralfates, les anti-H2 ou les IPP, ce qui compte principalement est que le médicament soit pris régulièrement pendant un mois, même si les douleurs sont vite soulagées (l'expliquer au patient). Le meilleur devient celui qui est le mieux toléré et le moins cher.

f. Le Misoprostol : (Cytotec®)

Il autorise la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens lorsque leur prescription s'avère indispensable.

Note de la rédaction

Nous serions heureux de recevoir un article indiquant la pratique et l'expérience de fibroscopie oeso-gastro-duodénale, dans le contexte des pays du Sud.

Développement et Santé, n°137, octobre 1998