La rage

I. Le virus

Le virus de la rage fait partie de la famille des Rhabdoviridae, il appartient au genre Lyssavirus du grec lussa, la folie), son génome est constitué d'un ARN. C'est un virus fragile.

II. Epidémiologie de la rage

La rage est une zoonose, c'est-à-dire une maladie animale qui peut être transmise a l'homme : tous les animaux à sang chaud peuvent la contracter. La transmission se fait en plusieurs étapes, selon le schéma suivant :

Réservoir animal permanent : constitué de mammifères sauvages qui hébergent le virus pen­dant une très longue durée.

Distributeurs de virus primaires : ces animaux sauvages infectés deviennent excréteurs de virus et le transmettent par morsure.

Distributeurs secondaires : ce sont des animaux domestiques - chiens, chats, bovins, chevaux etc. - qui ont été mordus par les animaux sauvages excré­teurs.

Infection de l'homme : elle est accidentelle. Le Virus lui est transmis par inoculation de la salive virulente d'un animal enragé (sauvage ou domes­tique), par morsure ou griffure, ou léchage d'une plaie ou d'une muqueuse (figure 1).

Figure 1 : transmission de l'animal à l'homme. (Cours de virologie systématique. Université René-­Descartes, Paris).

III. Ecologie de la rage animale

1. La rage sauvage

Deux cycles assurent la perpétuité de la rage.

a) La rage des carnassiers sauvages

Elle existe sur tous les continents, les vecteurs du virus variant selon les pays : renard roux en Europe, chacal en Afrique, loup au Moyen-Orient...

b) La rage des chiroptères

C'est la rage des chauves-souris. Ce sont des mam­mifères qui développent la maladie sous forme d'infection chronique et excrètent le virus par leurs urines et leur salive. Il existe 7 types de virus diffé­rents selon la distribution des chauves-souris, la rage étant présente dans tous les continents.

2. La rage urbaine ou rage des rues

Les chiens errants constituent le réservoir et le vec­teur principal du virus.

L'OMS estime que la rage des rues est responsable de plus de 99% des cas (le rage humaine et d'au moins 50 000 décès chaque année.

Les chiens errants sont les intermédiaires entre la rage sauvage et la rage urbaine. Ils transmettent la maladie à d'autres animaux sauvages, aux herbi­vores et aux animaux domestiques non vaccinés : chiens et chats.

La rage des chiens sévit à l'état endémique dans les régions défavorisées d'Afrique, d'Asie et d'Amé­rique du sud. Elle a disparu des pays où l'on vacci­ne les animaux domestiques et où l'on élimine les chiens errants.

IV. La contamination de l'homme

La contamination par voie cutanée est la plus fré­quente (99 % des cas). Elle a lieu en cas de moctiu­re par un animal enragé. Plus rarcincnt, il peut s'agir du léchage d'une plaie fraîche, d'une griffure de chat par des griffes souillées de salive ou de la manipulation d'un animal enrage.

Le virus ne peut pas franchir la peau saine­ mais il peut franchir les muqueuses.

V. Manifestatïons de la rage

La multiplication du virus déclenche une encépha­lite toujours mortelle.

1. Chez les animaux

• Le renard, le chacal ou l'hyène devient agressif, perd sa méfiance habituelle, se rapproche de l'homme et des animaux domestiques qu'il pour­ra contaminer par morsure.
• Le chien et le chat peuvent présenter une forme furieuse ou une forme paralytique. La forme furieuse se traduit, chez le chien, par une grande agitation, un aboiement particulier se terminant par un ton aigu (appelé voix rabique), par l'inges­tion de substances diverses et surtout par des mor­sures répétées de l'homme ou des animaux. La forme paralytique est plus difficile à reconnaître. La paralysie peut prédominer aux mâchoires ou revêtir l'aspect d'une paralysie ascendante. Le chien enragé meurt habituellement entre le 3ème et le 8ème jour, toujours avant le 15ème (Figure 2). Les bovins ont habituellement une forme paraly­tique.
• Les chauves-souris sont prostrées et montrent des difficultés à voler.

2. Chez l'homme

L'incubation est silencieuse, elle dure six semaines environ, elle est plus courte en cas de morsures profondes ou multiples, surtout de la face et des mains. Elle est plus courte chez les enfants, plus souvent mordus au visage du fait de leur petite taille.

La période d'état peut prendre trois aspects :

1) Forme spastique ou hydrophobique

C'est la plus courante. Elle se manifeste par des mouvements involontaires brusques et désordon­nés du visa(je et des membres, des difficultés de respiration c t de déglutition, des spasmes qui sont accentués ou provoqués par de nombreux stimuli comme le bruit, la lumière, l'air, ou une tentative de déglutition des liquides.

Le spasme hydrophobique est caractéristique de la rage humaine : c'est un spasme laryngo-pharyngé et diaphragmatique douloureux, avec rejet de la tête en arrière et hyper­extension du tronc. Il apparaît dès que le malade voit de l'eau ou en perçoit le bruit, il n'ose plus boire alors qu'il est torturé par la soif. Il ressent une répulsion intense, s'agite, tremble de tous ses membres, pousse des cris inarticulés, convulse, car le spasme devient un réflexe conditionné qui se déclenche à la vue de l'eau. La fièvre apparaît, accompagnée d'hallucinations, et la déshydratation s'installe. Il meurt entre le 3ème et le 5ème jour d'as­phyxie ou de collapsus.

2) Forme furieuse ou psychiatrique

On observe une grande agressivité du malade. L'évolution est généralement rapide vers le coma et la mort.

3) Forme paralytique ou tranquille

Plus rare, plus difficile à diagnostiquer, elle débute par des rachialgies très intenses. Puis une paralysie ascendante s'installe, atteignant successivement les membres inférieurs, les sphincters, le tronc, les membres supérieurs et la face.

Une paralysie respi­ratoire et des troubles bulbaires emportent le mala­de entre le 4ème et le 12ème jour.

 

VI. Conduite à tenir en cas d'exposition au rîsque de rage

1. Soins locaux

Ils sont très importants, à faire en urgence :

• Désinfecter la plaie en lavant à grande eau la région mordue avec du savon ou du détergent.
• Appliquer de l'alcool à 60°, de la povidone iodée ou de l'eau de Javel diluée.
• Ne pas suturer la plaie.

2. Soins généraux

• Pour la prévention du tétanos, faire un rappel de vaccin (sauf si vaccination récente).
• Donner une antibiothérapie pour prévenir l'infec­tion de la blessure par d'autres agents pathogènes pouvant être transmis par l'animal, Pasteurella en particulier (amoxicilline ou tétracycline, érythro­mycine, cefotaxime).

3. Injection d'immunoglobulines antirabiques

On les associe à la vaccination dans les cas de contamination grave. On les injecte localement, au niveau de la morsure, et par voie générale. Il s'agit d'immunoglobulines d'origine équine (40 UI/kg de poids corporel) ou d'origine humaine (20 UI/kg).

4. Le traitement antirabique

Il doit être mis en route le plus rapidement possible devant toute suspicion dans les pays où la rage est endémique. Le problème majeur est d'apprécier ce risque.

Le traitement antirabique est une vaccination que l'on doit effectuer le plus vite possible après expo­sition. La longue incubation de la maladie permet au vaccin d'assurer une immunité protectrice avant que le virus infectant n'atteigne le système nerveux central.

On dispose maintenant de vaccins modernes préparés sur des cultures cellulaires, plus efficaces, mieux tolérés et de protocole d'application plus simple. Ces vaccins sont préconisés par l'OMS et non les vaccins sur tissu nerveux encore produits dans certains pays d'Asie. Le vaccin doit être administré selon le protocole de l'OMS : 5 injections dans l'épaule, au niveau du deltoïde, d'une dose de 2,5 UI de vaccin à J0, J3, J7, J14, J30.

5. Conduite générale

Devant toute morsure de chien (ou léchage) il faut :

• Rechercher le chien mordeur et surtout ne pas l'abattre.
• Si l'abattage a eu lieu ou s'avère nécessaire, ne pas abîmer la tête et la conserver.
• Considérer le risque comme maximal si l'animal a disparu.
• Mettre le chien sous surveillance, même s'il est vacciné, pendant deux semaines.
• Chercher tout changement de comportement du chien.
• Si le chien meurt, faire un prélèvement d'encéphale.

Il faut ensuite décider de débuter une vaccination ou non, la décision est variable selon le niveau et la stratégie nationale. L'important est de prévenir le superviseur et de suivre ses recommandations.

 

Figure 3. (Cours de virologie systématique. Université René-Descartes. Paris).

6. Cas des pays disposant d'un centre antirabique

La même conduite générale est appliquée, la per­sonne exposée est adressée, après avoir reçu les traitements locaux, à un centre antirabique, qui apprécie le risque de contamination et décide de la mise en route de la vaccination post-exposition. Les modalités sont différentes selon que l'animal est vivant ou mort : l'animal vivant est récupéré et mis en observation, la tête de l'animal mort est envoyée pour analyse, le tout en service spécialisé.

7. Vaccin préventif

Il existe un vaccin préventif, proposé aux voya­geurs et obligatoire pour les personnes exposées au risque de rage par leur activité professionnelle. Le vaccin est identique au vaccin traitement, mais la dose d'antigène est moins élevée (1,5UI). La vaccination se pratique en deux injections (IM ou SC) à un mois d'intervalle, suivies d'un rappel après un an, puis tous les trois ans.

Cette vaccination ne supprime pas l'obligation d'un traitement à la suite d'une contamination, mais permet de réduire le nombre d'injections à 2 doses, à trois jours d'intervalle en cas d'exposition au virus.

VII. Conclusion

La rage est un grave problème de santé publique dans certaines régions d'Afrique et d'Asie. Faute de traitement, de nombreuses victimes décèdent de cette maladie. Par ailleurs, 40 % des personnes exposées sont des enfants de 5 à 15 ans. La plupart des morsures ne sont pas signalées ou identifiées par les parents ou les agents de santé. Les enfants ne reçoivent pas le traitement assez tôt ou ne le reçoivent que partiellement, et le nombre de jeunes enfants qui contractent et meurent de rage non diagnostiquée est sous-estimé.

La prévention de la rage passe par :

• La lutte contre les réservoirs, c'est-à-dire l'abattage des animaux errants. Il faut éviter de nourrir les chiens on chats sauvages dans les villes et appeler les services spécifiques pour leur abattage.
• La vaccination des animaux domestiques ; si elle n'est pas possible, il ,faut interdire la présence de carnassiers domestiques dans les concessions.
• La surveillance et l'éducation des enfants pour la sup­pression des contacts avec les animaux non connus.
• Posséder un chien est une responsabilité, le pro­priétaire doit faire en sorte qu'il soit vacciné et qu'il demeure dans la concession.

La rage est une maladie fantasmagorique, entourée de superstition et d'excitation collective. L'éducation dans les villages et les quartiers est très importante, il est nécessaire non seulement d'informer du carac­tère gravissime de cette maladie, mais aussi d'expli­quer que ce n'est pas une fatalité, et qu'elle peut être traitée à condition que la prise en charge soit rapide. Soulignons une fois de plus ici l'importance pour la santé de l'éducation et de la formation des respon­sables des centres de soins et des communautés.

 

Développement et Santé, n°194,2009